4.11. Принципы лечения рака прямой кишки
Они зависят от ответа на следующие вопросы: 1) возможно ли сохранить анальный сфинктер? 2) есть ли вовлечение лимфатических узлов и насколько глубоко прорастает опухоль? 3) для опухолей прямой кишки сохранение анального сфинктера, чаще всего, возможно благодаря низкому колоректальному анастомозу.
При низких локализациях, близко расположенных к сфинктерам, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является единственным возможным решением, кроме случаев опухолей небольшого размера. Напротив, при поражении среднеампулярного отдела прямой кишки возможно максимальное сохранение сфинктерной функции, благодаря колоанальным анастомозам и удалению окружающей клетчатки (рис. 55, 56, 57).
Рис. 55. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (нижнеампулярный отдел, анальный канал).
В.Д. Федоров, 1987г.
Рис. 56. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки (среднеампулярный отдел).
В.Д. Федоров, 1987г.
Рис. 57. Операция типа Гартмана (среднеампулярный отдел).
В.Д. Федоров, 1987г.
Местно распространенные опухоли, расположенные в средней и нижней части прямой кишки, должны подвергаться предоперационной радиотерапии (40-50 Гр), что приводит к снижению числа местных рецидивов.
Особым случаем являются низко расположенные опухоли маленького размера, не распространяющиеся вглубь, без вовлечения лимфоузлов (здесь видно значение выполнения эндоректального УЗИ). В этом случае возможно осуществить местное консервативное лечение. Это может быть трансанальная резекция либо контактная радиотерапия.
При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты как отечественные (КЦ-28, АКА-2, АСК), так и зарубежные (EEA), но возможно и формирование ручного низкорасположенного колоректального анастомоза с применением определенной методики. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.
При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области.
В ведущих онкологических клиниках после соответствующих научных исследований изменились подходы к выполнению сфинктеросохраняющих операций (рис. 58). Изменения направлены в сторону расширения показаний и допустимости проведения дистальной линии резекции ниже видимого края опухоли на расстоянии 2 см. При этом обязательным условием должно быть наличие высокой дифференцировки опухоли и состояния опухолевого процесса не выше T2N0-T3N0. Такой подход к хирургическому лечению позволил выполнять сфинктеросохраняющие операции половине оперируемых на прямой кишке нуждающихся больных без ухудшения отдаленных результатов.
Рис. 58. Передняя резекция прямой кишки (верхнеампулярный отдел).
В.Д. Федоров, 1987г.
Применение современных методов предоперационного облучения с использованием комбинации терморадиотерапии и модифицирующей химиотерапии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки создает иногда возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции – брюшноанальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (рис. 59).
Рис. 59. Формирование гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.
При местно распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, матку, простату, семенные пузырьки, при отсутствии отдаленного метастазирования и возможности технического исполнения производят эвисцерацию таза с удалением пораженного опухолью органокомплекса и лимфатических коллекторов. Отведение кишечного содержимого и мочи возможно как путем наложения наружных свищей, так и формированием внутрибрюшных резервуаров из тонкой и толстой кишки с разными способами их опорожнения (рис. 60-63).
Рис. 60. Двухпетлевой толстокишечный резервуар.
М.В. Стирнс, 1983г.
Рис. 61. Толстокишечные резервуары.
М.В. Стирнс, 1983г.
Рис. 62. Интерсфинктерная резекция прямой кишки при низком ректальном раке.
В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
Рис.
63.
Пластическое восстановление мочевого
пузыря, неоректума и неосфинктера после
эвисцерации малого таза.
В.И.Чиссов,
М.И.Давыдов, 2008г.
