4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.

Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет 85%.

В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, даже у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.

Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемокульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноскопия в США стоит 1300 $, сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульттеста всего лишь 15 $.

Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульттест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульттест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аденомы – в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульттеста может быть снижена на 30%. С 1977 года гемоккульттест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки.

4.5. Клиническая картина

По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.

Рак толстой кишки. Очень долгое время асимптоматичен, может проявляться в виде недавно появившихся абдоминальных болей, которые сочетаются с:

1) возникновением проблем с транзитом кишечного содержимого либо изменением характера ранее существовавших проблем;

2) железодефицитной анемией;

3) меленой и кишечными кровотечениями;

4) нарушением общего состояния;

5) обнаружением опухоли в брюшной полости либо метастазов в печень;

6) осложнениями течения заболевания (кишечная непроходимость либо перфорация).

Большое количество различных клинических симптомов свидетельствует об отсутствии анатомо-клинического параллелизма. Для колоректального рака в начале заболевания характерен длительный скрытый период и неспецифичность первых проявлений. Клинико-анатомические проявления возникают при развившихся опухолях с признаками осложнения течения опухолевого процесса. Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна следующая триада симптомов:

1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше);

2) слабость, анемия, похудание;

3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Характерен так называемый токсико-анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.

Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:

1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных);

2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование);

3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

Рак прямой кишки. Характерными симптомами являются:

1) ректоррагии ассоциированные и не ассоциированные с ректальным синдромом (императивные и частые позывы на дефекацию с неэффективным опорожнением прямой кишки, выделением слизи с примесью крови без кала);

2) недавно появившиеся запоры либо диарея;

3) реже анемия, кишечная непроходимость либо метастазы.

Диагноз может быть легко поставлен по простому пальцевому исследованию, если опухоль расположена в нижней либо средней части прямой кишки.

Клиническая симптоматика, как правило, яркая. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.

1. Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75-90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.

2. Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.

3. Тенезмы – частые ложные позывы на низ, до 15-20 раз в сутки. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией. Больные с этими симптомами часто попадают в инфекционную больницу.

4. Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных стадиях – вне связи с ней, постоянно.

5. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.