
- •Предисловие
- •Редакционная коллегия
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2. Факторы риска
- •Генетические особенности хозяина (человека) - полиморфизм генов
- •Пищевые мутагены
- •Рак желудка
- •Пищевые антиоксиданты
- •Репарация днк
- •Мутагены, связанные с факторами воспаления
- •Острый и хронический гастрит
- •Пролиферация эпителия
- •Митотические ошибки
- •Мутации
- •1.3. Патоморфологическая характеристика рака желудка
- •Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Карцинома Неизмененная слизистая оболочка h.Pylori Погрешности питания
- •1.4. Понятие о раннем раке желудка
- •1.5. Распространение рака желудка
- •1.6. Диагностика опухолей желудка
- •1.7. Инструментальные методы исследования
- •Рак желудка, верхняя треть
- •Рак желудка, средняя треть
- •Рак желудка, нижняя треть
- •Рак тела желудка, вид «песочных» часов
- •Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод
- •1.8. Клинические формы рака желудка
- •1.9. Классификация рака желудка по tnm
- •Только для распространенных форм рака желудка
- •1.10. Принципы лечения рака желудка
- •Показания: 1) экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющаяся на розетку кардии
- •1.11. Показания к лечению
- •Во всех случаях:
- •1.12. Отдаленные результаты лечения рака желудка
- •1.13. Контрольные вопросы
- •1.14. Тестовые задания
- •1.15. Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология
- •2.2. Факторы риска
- •Аорта Воротная вена Верхняя брыжеечная вена Головка поджелудочной железы Тело поджелудочной железы Хвост поджелудочной железы
- •2.4. Клиническая картина
- •2.5. Диагностика опухолей поджелудочной железы
- •2.5.1. Неинвазивные диагностические методы
- •2.5.2. Инвазивные диагностические методы
- •2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного
- •2.7. Дифференциальная диагностика
- •2.8. Классификация рака поджелудочной железы по tnm
- •Стадии рака поджелудочной железы на основании tnm
- •2.9. Прогностические факторы
- •2.10. Принципы лечения рака поджелудочной железы
- •2.10.1. Радикальная хирургия
- •2.10.2. Паллиативная хирургия
- •2.10.3. Особенности хирургического лечения
- •2.10.4. Химиотерапия, лучевое лечение
- •2.10.5. Нехирургическое паллиативное лечение
- •2.11. Показания к лечению
- •2.12. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы
- •2.13. Контрольные вопросы
- •2.14. Тестовые задания
- •2.15. Рекомендуемая литература
- •3.1. Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени
- •3.3. Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)
- •3.3.1. Гемангиома
- •3.3.2. Гепатоцеллюлярная аденома
- •3.3.3. Фокальная узловая гиперплазия
- •3.4. Первичный рак печени
- •3.4.1. Эпидемиология
- •3.4.2. Факторы риска
- •3.4.3. Патологическая анатомия
- •3.4.5. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по tnm (гепато - и холангиоцелюлярный рак)
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Распространение опухоли через висцеральную брюшину
- •Печеночно-двенадцатиперстная связка
- •Желудок
- •3.5. Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени
- •3.6. Клиническая картина первичного рака печени
- •3.7. Диагностика первичного рака печени
- •3.8. Инструментальные методы исследования
- •3.9. Методы оценки функционального состояния печени
- •3.10. Развитие и прогноз рака печени
- •3.11. Лечение рака печени
- •3.12. Выживаемость при раке печени
- •Профилактика:
- •Во всех случаях:
- •3.13. Другие первичные раки печени (редкие формы)
- •3.13.1. Дифференциальная диагностика
- •3.13.2. Клиническая картина
- •3.14. Метастатическое опухолевое поражение печени
- •3.15. Контрольные вопросы
- •3.16. Тестовые задания
- •3.17. Рекомендуемая литература
- •4.1. Эпидемиология
- •4.2. Определение термина «колоректальный рак»
- •Восходящая ободочная кишка Слепая кишка Аппендикс Ампула прямой кишки Прямая кишка Анус Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка
- •Частота возникновения рака в зависимости от отдела толстой кишки
- •4.3. Факторы риска возникновения колоректального рака
- •4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака
- •4.5. Клиническая картина
- •4.6. Классификации колоректального рака
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для толстой и прямой кишки в зависимости от tnm
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для рака анального канала в зависимости от tnm
- •4.7. Диагностика колоректального рака
- •Глубина инвазии опухоли u t1
- •Глубина инвазии опухоли u t2 и u t4
- •4.8. Дифференциальный диагноз
- •4.9. Рост и метастазирование
- •4.10. Принципы лечения колоректального рака
- •4.11. Принципы лечения рака прямой кишки
- •4.12. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки
- •4.13. Лучевая терапия
- •4.14. Химиотерапия
- •4.15. Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
- •4.16. Наблюдение после лечения
- •4.17. Контрольные вопросы
- •Пальцевое исследование и эндоУзи
- •Во всех случаях:
- •Амбулаторное наблюдение:
- •4.18. Тестовые задания
- •4.19. Рекомендуемая литература
- •Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
Глубина инвазии опухоли u t1
Глубина инвазии опухоли u t2 и u t4
В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
Рис. 49. Колоноскопическая картина доброкачественной аденомы толстой кишки при различной глубине инвазии опухоли.
Рис. 50. Колоноскопия с увеличением, лимфома и лимфосаркома.
В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
В ФРГ существует "Циркуляр №13 объединенных больничных касс" (1976), который рекомендует проводить фиброколоноскопию только после ректоскопии и ирригоскопии. То есть, даже в такой экономически развитой стране, как ФРГ, невозможно по финансовым соображениям произвести фиброколоноскопию всем больным при подозрении на рак толстой кишки.
Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидное исследование, лапароскопия, определение РЭА и других маркеров – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализированных учреждениях для уточнения степени распространенности опухолевого процесса, а именно:
1. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
2. КТ, МРТ, УЗИ и сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. Современные спиральные компьютерные томографы позволяют выполнить так называемую виртуальную колоноскопию – отобразить с помощью компьютерных технологий трехмерное изображение толстой кишки пациента на экране монитора с большими разрешающими возможностями поиска патологического очага (рис. 51, 52, 53).
3. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
4. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
5. Определение опухолевых маркеров: Т2 – пируваткиназа применяется для проведения скрининговых исследований, РЭА для комплексной диагностики и динамического мониторинга.
Рис. 51. Компьютерная томография брюшной полости. Стрелка – метастаз рака прямой кишки в печень.
В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, 2007г.
Рис. 52. Виртуальная компьютерная реконструкция эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки.
В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, 2007г.
Рис. 53. Виртуальная компьютерная реконструкция формы толстой кишки при рентгенологическом исследовании (картина, имитирующая рентгенологическое исследование). В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
4.8. Дифференциальный диагноз
Наиболее серьезная ошибка в диагностике колоректального рака, приводящая к потерям шансов для результативного лечения, – это поспешно приписывать имеющиеся клинические проявления к другой патологии и не выполнять колоноскопию.
Например, приписывать ректоррагии геморрою, не принимать во внимание ранние изменения в транзите кишечного содержимого. Зачастую трудно провести четкий дифференциальный диагноз между раком сигмовидной кишки, осложнившимся инфицированием и дивертикулярным сигмоидитом, особенно при невозможности выполнить колоноскопию.
Даже на уровне прямой кишки некоторые воспалительные опухоли либо доброкачественные опухоли (единичные язвы прямой кишки, медикаментозные язвы) могут иметь одинаковый с раком макроскопический вид. Биопсия позволяет уточнить диагноз.
Для выбора лечебной тактики требуются и другие исследования.
При раке толстой кишки. Необходимо искать синхронные поражения прямой и толстой кишки с помощью колоноскопии. Искать висцеральные метастазы с помощью рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ печени. КТ органов брюшной полости не выполняется систематически на этой стадии.
При раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет уточнить место расположения опухоли по отношению к анальному каналу и инфильтрацию стенки по смещаемости опухоли. Эндоректальное УЗИ позволяет лучше уточнить распространенность в глубину стенки и оценить вовлечение лимфоузлов. КТ или МРТ органов малого таза может быть полезным.
Как при раке толстой кишки поиск отдаленных метастазов, выполняемый с помощью УЗИ и рентгенографии органов грудной клетки, так же тотальная колоноскопия должна быть выполнена для поиска синхронных опухолей.