2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ часто является первым из назначаемых видов исследования, однако это малоинформативный метод для диагностики опухолей поджелудочной железы. Бесспорно, компьютерная томография является лучшим из исследований для диагностики рака поджелудочной железы. Однако при этом можно не распознать опухоли размером менее 2 см. Компьютерная томография также позволяет обнаружить, кроме опухоли, расширение Вирсунгова канала, перипанкреатической аденопатии, что может свидетельствовать о метастатическом поражении, и обнаружить возможные метастазы в печень. Однако канцероматоз брюшины на ранних стадиях неразличим.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Направлена на поиск метастазов в легкие или плевру. Компьютерная томография органов грудной клетки является более информативным методом для обнаружения легочных метастазов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот вид исследования более долгий, дорогостоящий и не имеет особых достоинств по сравнению с компьютерной томографией, если не брать во внимание аппараты последнего поколения, которые позволяют выполнить исследование типа «все в одном». В ходе исследования одновременно визуализируются поджелудочная железа, Вирсунгов проток, желчевыводящие пути, перипанкреатические сосуды с оценкой наличия опухолевой инвазии в верхнюю брыжеечную и воротную вену.

Эндоскопическое УЗИ. Все более часто применяемый метод для оценки желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. Эта методика, как и УЗИ, во многом зависит от опыта исследователя и степени разрешения используемого оборудования. С ее помощью можно обнаружить опухоли небольших размеров и выполнить диагностическую пункцию. Это самый чувствительный метод для обнаружения опухолей поджелудочной железы размером менее 2 см. Также с его помощью можно оценить наличие подозрительных аденопатий и инвазию рака в сосуды.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это более инвазивный метод исследования, который сложно выполним, может повлечь за собой ошибки и осложнения. Так, риск невозможности катетеризации БДС, ввиду наличия опухоли, располагающейся на этом уровне, оценивается в 10%. У опытного персонала достаточно редко, но все же встречаются септические осложнения. Этот метод исследования позволяет выявить стеноз Вирсунгова протока либо в виде резкого прекращения заполнения контрастом, либо в виде постепенного сужения в проксимальном направлении. Как особый вариант необходимо рассматривать кистообразное расширение Вирсунгова протока, картина которого полностью соответствует интраканаликулярному раку поджелудочной железы. Данные, получаемые при ретроградной панкреатографии, совершенно неспецифичны. Например, обструктивная форма хронического панкреатита может симулировать рак. Не нужно забывать, что хронический панкреатит может сочетаться, примерно в 5% случаев, с маленьким раком поджелудочной железы.

В настоящее время для диагностических целей применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако эндоскопические исследования остаются актуальными в лечебном плане, в частности выполнение папиллосфинктеротомии либо эндоскопическая установка стента в желчный проток.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Используется реже, например в случае механической желтухи с расширением желчных путей, и позволяет установить разгрузочный дренаж.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Этот метод исследования имеет достаточно узкие показания и применяется только перед хирургическим вмешательством для определения инвазии опухоли в сосуды либо топографии этой инвазии. Еще он позволяет выявить артериальные аномалии печени и оценить состояние системы кровоснабжения перед выполнением ПДР.

Лапароскопия. Имеет ограниченную диагностическую ценность для выявления рака поджелудочной железы, однако позволяет оценить степень его распространенности. В частности позволяет выявить канцероматоз брюшины либо мелкие субкапсулярные метастазы в печень, не видимые при других методах исследования.

На практике выполнение предоперационной лапароскопии представляет практический интерес только в 15% случаев. Иногда позволяет избежать бесполезной лапаротомии. В клинике даже при наличии нерезектабельной опухоли эндоскопическое наложение двух обходных анастомозов (билиодигестивного и гастроэнтероанастомозов) позволяет получить хороший паллиативный результат.

Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% – высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность – 90%). Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочных артерий или артерий двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен. Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

Онкомаркеры. На сегодняшний день ни один из известных онкомаркеров не позволяет проводить раннюю диагностику рака поджелудочной железы, однако некоторые из них используют для контроля состояния пациентов после лечения. Для этих целей обычно используют: РЭА, СА 19-9, гораздо реже АФП. Онкофетальный панкреатический антиген малоприменим в клинике. Его специфичность и чувствительность низка и не позволяет проводить раннюю диагностику рака. Однако увеличение его количества коррелирует с объемом опухоли и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Определение уровня онкомаркеров применяется для контроля лечения пациентов с раком поджелудочной железы. В настоящее время среди различных предложенных маркеров наиболее применим СА 19-9.