2.1. Эпидемиология

Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи. В мире максимальный уровень заболеваемости раком гортани среди мужчин зарегистрирован в Бразилии (Сан-Паулу) – 17,8 на 100000 населения (для сравнения в России – 7,8), а у женщин в США (Коннектикут) среди чернокожего населения – 2,7 (в России – 0,3). Минимальные показатели заболеваемости раком гортани у мужчин и женщин регистрируются в Японии (Мияги) – соответственно 2,2 и 0,2.

В 2004 году в России было вновь выявлено 6827 больных со злокачественными новообразованиями гортани, что составляет 1,5% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В общей сложности в конце 2004 года под наблюдением находилось 40078 больных раком гортани, что соответствует показателю распространенности 27,9 на 100000 населения. Из них 54% находится под диспансерным наблюдением 5 и более лет. Среди впервые установленных случаев заболевания раком гортани 95% больных составляют мужчины, возраст 55% из которых превышает 60 лет. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%. Мужчины (9,8 на 100000) заболевают раком гортани в 20 раз чаще, чем женщины (0,5 на 100000 населения).

Доля пациентов с 1-й и 2-й стадией опухолевого процесса составляет 33,7%, а с 3-й стадией – 48,4%. У 16,0% больных при первичной диагностике выявлены отдаленные метастазы. Средний российский показатель одногодичной летальности при раке гортани составляет 32,1%.

В 2004 году в среднем по России только 5,2% больных раком гортани выявлены активно. Так, в Республике Чувашия этот показатель составил 27,3%, Курской области – 17,8%, Омской области – 16,4%, Ростовской области –14,6%, Тверской области – 14,5%. При этом 30 регионов имеют нулевые показатели активного выявления.

По величине прироста рак гортани занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа и пищевод.

Среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости раком гортани за последние двадцать лет вырос на 16,3%, а в общей структуре смертности мужского населения России рак гортани составляет 4,1%.

2.2. Этиология и патогенез

Доказана причинная связь между курением, алкоголем и развитием рака гортани. Существует гипотеза, согласно которой алкоголь является активатором канцерогенного действия табачного дыма на слизистую верхних дыхательных путей. Хотя этанол не является канцерогеном как таковым, он играет роль промотора канцерогенеза. Подобный эффект можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран.

Профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 92,3% больных раком гортани относятся к представителям, так называемых рабочих специальностей и только в 2,4% случаях это работники административно-хозяйственного аппарата, лиц голосо-речевых профессий (1,3%), медицинских работников (1%).

Роль экзогенных факторов в этиологии рака гортани. В России в 1999 году опубликован «Перечень веществ, продуктов, производственных, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» В перечне выделены 2 группы веществ и производственных процессов: 1-я группа – с доказанной для человека канцерогенностью, 2-я – с вероятной канцерогенностью. К опасным веществам в нем отнесены соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными на них углеводородами, углепластиков.

В перечне опасных работ – работы, связанные с получением и применением соединений никеля, мышьяка, хрома, разведка, добыча и переработка радиоактивных руд, асбеста и асбестсодержащих материалов, асфальтирование.

Факторы и группы риска возникновения рака гортани.

1) мужчины

2) возраст старше 60 лет,

3)лица с определенными поведенческими привычками (длительность и интенсивность курения, регулярное употребление алкоголя),

4) место проживания в антропогенном загрязненном регионе,

5) бытовые вредности,

6) профессиональные вредности, контакт с канцерогенами.

7)хронические воспалительные заболевания (вторичные факторы риска) относятся к группе облигатного предрака. Слизистая оболочка, постоянно пребывающая в воспаленном состоянии, является хорошей почвой для инфицирования вирусами, с дальнейшей интеграцией вирусного генетического материала в геном клетки-хозяина с последующей малигнизацией эпителия и, как, следствие, началом развития злокачественного процесса.

Вирус папилломы человека. Все типы вируса папилломы человека (HPV) условно подразделяются по степени онкогенного риска: высокоонкогенные  16, 18, 45, 56 умеренноонкогенные  31, 35, 51, 52; низкоонкогенные  6, 11, 42, 43, 44

Высоко онкогенные типы вируса ассоциированы с развитием у человека рака кожи, области головы и шеи, шейки матки. Опухоли шейки матки  единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала HPV составляет не менее 90%. Процент выявления HPV среди здоровых лиц составляет от 0 до 60%, среди которых 19%  носители HPV 6 и 11, 9%  HPV 16 и 18.

Так, по данным японских ученых, эпителий ротовой полости 3-х и 5-ти летних здоровых детей, проживающих в Японии, в 45% и 50% случаев соответственно, инфицирован HPV, из которых 29,7% являются носителями HPV 1, а 16,2%  HPV 2, 16, 75.

Частота встречаемости HPV при папилломатозе в Российской популяции распределена следующим образом: в 50% случаев  HPV 6, в 23%  HPV 11, в единичных случаях (3 и 4,6% соответственно)  HPV 16 и микст-инфекция из HPV 6/11, 16/18. Примерно с одинаковой частотой (13-15%) определяются микст-инфекция из HPV 6/11, 31 и микст-инфекция из низко-, высоко- и умеренноонкогенных типов (6/11, 16/18 и 31).

Следует отметить, что HPV 6 и 11 обнаруживаются одинаково часто как у лиц, инфицированных в детском возрасте, так и у больных, обратившихся за ЛОР-помощью в зрелом возрасте.

Глубина поражения слизистой оболочки дыхательных путей у больных папилломатозом такова, что изолированное поражение гортани регистрируется от 3,33 до 60,7% случаев. В 12-15,4% наблюдается сочетание процесса в гортани и трахее. Изолированное поражение трахеи встречается крайне редко – лишь в 0,4% случаев. Диссеминация процесса на гортань, трахеобронхеальное дерево и легкие отмечена в 1,2-4,4% случаев, что является фатальным для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Помимо локализации на течение папилломатоза влияет и тип вируса, который вызвал данное заболевание.

Спонтанная трансформация папиллом в дифференцированную карциному гортани (42,9%) и легких (51,14%) описывается у 82,8-100% больных, в папилломах которых были выявлены комбинации вирусов папилломы 6/11, 11+16 и 6/11+16/18+31/33 типов.

Часто (65%) у данного контингента обнаруживают коинфекцию другими вирусами (гепатита, Эпштейна-Барр). Однако, большинство ученых склонны считать, что вероятность трансформации папилломы гортани в карциному повышена у лиц, являющихся носителями вирусов высокого онкогенного риска, даже без присутствия сопутствующих кофакторов, в отличие от лиц, инфицированных низкоонкогенными типами.

В настоящее время, изучена частота ассоциации хронических заболеваний и рака верхних дыхательных путей с онкогенными вирусами папилломы человека.

Нормальные эпителиальные клетки гортани инфицированы только папилломавирусами 6-го и 11-го типов, в отличие от опухолевых клеток, спектр инфицированности которых пополнен вирусами папилломы 16-го, 18-го и 33-го типов, обладающих высоки онкогенным потенциалом.

Данные о наличии генетической информации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках рака гортани, являются серьезным аргументом в пользу участия этого вируса в этиологии и патогенезе предрака и рака гортани.