V. Топический диагноз поражения нервной системы, неврологические симптомы и синдромы

Основываясь на данные проведенного осмотра и на клинические проявления: птоз верхнего века слева, офтальмоневрологические симптомы, а также на головную боль, локализующуюся в лобной области, тошнота, рвота можно сделать вывод о том, что у больного объемное образование (опухоль) в области гипофиза, которое имеет супра-, и параселлярный рост, вследствие чего происходит сдавление или атрофия внутреннего отдела хиазмы и глазодвигательного нерва, а также опухоль давит на диафрагму турецкого седла, возникает головная боль, локализующаяся в лобной области.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: птоз верхнего века слева, головную боль, локализующуюся в лобной области, снижение остроты зрения, можно поставить следующий диагноз: макроаденома гипофиза с супра-, и параселлярный ростом.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимия крови

4. Тромбоцитарный гемостаз

5. Коагулограмма

6. Серологические реакции анти – HCV, HBsAg, антитела к ВИЧ 1,2.

• Инструментальные исследования:

1. МРТ

2. ЭКГ

3. Рентгенография органов грудной клетки

VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим стационара.

2. № лечебного стола по Певзнеру №10

3. Медикаментозная терапия

• Гипотензивная терапия: энап 10 ½ таблетки 1 раз в день.

• Препараты уменьшающие (останавливающие) рост опухоли: парлодел (бромокриптин), достинекс.

4. Немедикаментозная терапия

• контроль АД

• нейрохирургическое вмешательство (микрохирургический транссфеноидальный подход).

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ОАК от 27.03.2012

Лейкоциты 9, 5*10⁹/л (повышение свидетельствует о повышении)

Эритроциты 4,6*10¹²/л

Hb 136 г/л

Тромбоциты 235*10⁹/л

• Биохимический анализ крови от 27. 03. 2012

Общий белок 59 г/л (при понижении возможно, заболевание почек или онкология)

АЛТ 37, 2 г/л

АСТ 35 г/л

Глюкоза 3, 73ммоль/л

Холестерин 3, 62 ммоль/л

Мочевина 8, 7 ммоль/л ( повышение уровня мочевины свидетельствует о плохой работе почек, сердечной недостаточности, опухоль)

Креатинин крови 133 мкмоль/л( увеличение уровня, говорит о почечной недостаточности)

• Тромбоцитарный гемостаз от 27. 03. 2012

количество тромбоцитов 235 *10⁹/л

агрегация тромбоцитов с АДФ 16 сек.

агрегация тромбоцитов с УИА 17 сек.

• Коагулограмма от 27. 03. 2012

Время свертывания крови Ат – III 60%

АПТВ 43 сек.

ПТИ 93%

МНО 1,09

Фибриноген А 4,5

Эталоновый тест отр.

Ортофенонтролиновый тест 5,0

Тромбиновое время 20 сек.

• МРТ головного мозга от 22. 03. 2012

макроаденома гипофиза с супра-, инфра-, экстра-, параселлярным с обеих сторон ростом. Очаговая лейкоэнцефалопатия, вероятно, сосудистого генеза. Исход лакунарного инсульта в бассейне ВСА слева.

X. Клинический диагноз

Основываясь на данные жалоб (птоз верхнего века слева, головную боль, локализующуюся в лобной области, снижение остроты зрения) и данных дополнительного обследования - МРТ головного мозга с заключением: макроаденома гипофиза с супра-, инфра-, экстра-, параселлярным с обеих сторон ростом. Очаговая лейкоэнцефалопатия, вероятно, сосудистого генеза. Исход лакунарного инсульта в бассейне ВСА слева. Клинический диагноз: апоплексия аденомы гипофиза.