3. Соматический статус

1. Общее состояние: средней тяжести.

2. Положение больного в момент осмотра: активное.

3. Телосложение: нормостеник.

Вес 75 кг, рост 1,65 м, температура тела 36,7⁰ С.

4. Кожные покровы, слизистые оболочки: кожа чистая, сухая, тургор снижен, эластичность нормальная. Высыпаний, пигментаций, подкожных образований не. Имеется послеоперационный рубец по белой линии живота, длинной 5 см, шириной 0,7 см. Не спаянный с подлежащими тканями, безболезнен.

5. Лимфатические узлы: не пальпируются.

6. Костно - мышечная система: деформаций не выявлено.

7. Органы дыхания: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не выявлено. ЧД 16/мин.

8. Сердечно - сосудистая система: ритм синусовый, правильный. Акцент второго тона не выслушивается. Тоны сердца приглушенны, ритмичные; сердечных шумов нет. ЧСС 75 уд./ мин.

На правой руке: АД 150 и 110 мм. рт. ст. Пульс 70 уд./мин.

На левой руке: АД 150 и 110 мм. рт. ст. Пульс 70 уд./мин.

Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий: без особенностей.

9. Органы пищеварения:

Аппетит нормальный.

Язык розового цвета, влажный, нормального размера, имеется налет белесоватого цвета. Следов прикуса нет.

Живот правильной формы, симметричный, средних размеров. Напряжение брюшной стенки достаточное, участков активной и пассивной резистентности нет. При пальпации живот безболезненный, мягкий, зон гиперестезии нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика удовлетворительная.

Гепато - лиенальная система: границы соответствуют нормам.

Печень не выступает из под края реберной дуги, границы соответствуют нормам.

10. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный.

11. Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется.

ИМТ: 27

12. Описание локальных поражений: не выявленно.

4. Неврологический статус Общемозговые и менингеальные симптомы

1.СОЗНАНИЕ: ясное.

Психомоторное возбуждение: нет.

Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени: сохранены

Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту: сохранена.

Критика к своему состоянию: сохранена.

2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: есть, локализуется на лобную область, периодическая.

Головокружение несистемное: есть, чувство неустойчивости при ходьбе

Тошнота, рвота: нет.

3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет.

С. Кернига – отрицательный.

С. Брудзинского (верхний, средний и нижние) – отрицательный.

Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези - отрицательный

Фотофобия, фонофобия - отсутствует.

Гиперестезия кожных покровов и слизистых - нет.

Черепные нервы

І пара (n. olfactorius): обоняние не нарушено.

ІІ пара (n. opticus).Острота зрения: амблиопия (снижение остроты зрения, особенно со стороны поражения, т.е. левого глаза).

Поля зрения – битемпоральная гемианопсия.

Есть ощущение тумана в глазах, темных пятен перед глазами со стороны левого глаза.

Зрительные галлюцинации: нет.

Цветоощущение: нормальное.

III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI(n. abducens).

Произвольные движения глаз – слева отсутствует (офтальмопарез).

Страбизм (косоглазие): нет.

Диплопия нет.

Парез взора: со стороны поражения (слева).

Зрачки OS >OD не деформированы.

Фотореакциипрямая, содружественная: отсутствует слева.

Птоз левого века.

Экзо-, энофтальм - отсутствует.

V(n. trigeminus). Патология: нет.

Курковые зоны — нет.

Точки выхода т.Валле 1, 2, 3 ветвей безболезненные при пальпации. Чувствительность на лице сохранена.

Вкус на передних 2/3 языка сохранен.

Сила, тонус, трофика жевательных мышц – снижена слева.

Движения нижней челюсти не ограничены.

Корнеальный, коньюнктивальный рефлексы – сохранены.

Мандибулярный рефлекс – не изменен.

VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, пареза мимических мышц нет

Нарушение вкуса на передних 2/3 языка, лакримация, гиперакузия отсутствуют.

VIII(n.vestibulocohlearis).Слух сохранен.

Звон, шум в ухе отсутствует.

Вестибулярный синдром– отсутствует.

Нистагм отсутствует

IX(n.glossopharingeus), X(n. vagus). Глотание – сохранено.

Фонация – сохранена.

Артикуляция – сохранена.

Подвижность мягкого неба сохранена.

Язычок по средней линии.

Небный и глоточный рефлексы – сохранен.

Бульбарный, псевдобульбарный синдром отсутствуют.

Нарушение вкуса на задней 1/3 языка отсутствует. Сухость во рту нет.

XI(n. accessorius). Сила, тонус и трофика трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы не изменена.

Повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику объем движений, сила в норме.

XII(n. hypoglossus). Язык по средней линии.

Гипотрофия, атрофия языка нет. Фибрилляции на языке нет.

Расстройство артикуляции (дизартрия, анартрия) отсутствует.