ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

кафедра нервных болезней и нейрохирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КУРАТОР: Ташкинова Наталья Геннадьевна

Лечебно-профилактического факультета, группа 402

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Лещинская Наталья Леонидовна

ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии.

ОЦЕНКА________

г. Екатеринбург

2012

1. Общие сведения

Отделение: нейрохирургическое №2

Дата начала курации: 31 марта 2012 года

Дата окончания курации: 3 апреля 2012 года

Ф. И. О. больного: Песковой Иван Сергеевич

Год рождения: 17. 01. 1959. (53 года)

Домашний адрес: Свердловская область, п. Красноярка, ул. Садовая – 2.

Образование: среднее. Семейное положение: холост.

Место работы, должность: ООО « Энергоремонт», плотник 4 разряда.

Экспертный анамнез: на больничном листе с 19 марта 2012 года.

Родственники: племянник – Юрий.

2. Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни.

ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ: активные, есть на:

• птоз верхнего века – слева

• головную боль, локализующуюся в лобной области,

• снижение остроты зрения

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Пациент считает себя больным с 18 марта 2012 года. Вечером 18 марта, после работы у больного появилась сильная головная боль, на фоне подъема АД до 220/120 мм. рт. ст.. Больной выпил таблетку «энап 10» , после чего давление снизилось до 180/100 мм. рт. ст.. Утром, 19 марта, на работе больного осмотрел доктор, и больной был госпитализирован в поликлинику №1 г. Серов. С 19 по 21марта, больного беспокоила сильная головная боль, локализованная в лобной области, тошнота, рвота. 21 марта у больного появилось двоение в глазах (диплопия), снижение остроты зрения, ощущения «тумана» в глазах, опущение левого века (птоз). 26 марта больной был госпитализирован в плановом порядке в ГКБ № 40, во 2 нейрохирургическое отделение, с диагнозом аденома гипофиза. В отделении больному были проведены лабораторные исследования – ОАК, ОАМ, МРТ, биохимический анализ крови. На основании проведенных анализов, был поставлен следующий диагноз: апоплексия аденомы гипофиза. Больному назначено оперативное вмешательство.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился больной 17 января 1959 года в п. Красноярка, Свердловской области. Доношенным, здоровым ребенком. По счету был первым ребенком в семье. У больного есть младшая сестра Анна. У отца была ГБ 3 степени, у сестры ГБ 2 степени. Родителей в настоящее время в живых нет. Рос, и развивался пациент в хороших условиях. С 3 лет пошел в детский садик, а с 7-ми лет пошел учиться в школу. В 16 лет больной закончил общеобразовательное учреждение. После школы поступил в ПТУ № 6. Затем 2 года служил в армии, в пограничных войсках. После армии устроился на работу, работал строителем автодороги Екатеринбург – Серов. С 1997 году работает плотником 4 разряда в ООО « Энергоремонт».

Перенесенные заболевания, травмы: в 2007 году больному в ГБУ Свердловском Областном онкологическом диспансере было удалено злокачественное новообразование на правой почке.

Психические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, вензаболевания, СПИД – отрицает.

Семейное положение: в 2008 году развелся с женой, детей нет.

Наследственность: отягощена по сердечно - сосудистым заболеваниям.

Злоупотребление: курил с 10 лет, примерно по 20 сигарет вдень на протяжении 43 лет, по словам больного, бросил курить 19 марта 2012 года. Алкоголем злоупотребляет часто.

Особенности питания: без особенностей.

Аллергологический анамнез: спокойный.

Переливаний крови, кровезаменителей, реакции –отрицает.