Клиника миопии
При миопии, когда она осевая или рефракционная, параллельные лучи, которые идут из бесконечности, собираются перед сетчаткой. Дальнейшая точка (Рr) ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом.
Миопия, как и Hm. также делится на 3 степени: слабый - до 3,0 Д; средний - до 6,0 Д; высокий - больше 6,0Д. Самая высокая степень миопии, описанная в литературе - 43,0 Д.
Клиника миопии.
Острота зрения у всех миопов всегда ниже нормы (без коррекции), так как параллельные лучи света собираются перед сетчаткой, а на сетчатке образуются круги светорассеяния. Для уменьшения этих кругов миоп прижмуривается, от чего и происходит название миопии (щурюсь), чтобы уменьшить световой поток, а значит и круги светорассеяния. Чем выше степень миопии, тем больше круги светорассеивания. Но строгой зависимости между степенью миопии и остротой зрения не существует.
Для исправления остроты зрения необходимы корригирующие стекла concav (-). Для того, чтобы видеть четко миопы приближают предметы к самому глазу (напр., при М в 10,0 Д Рр=10 см), что ведет к чрезмерной конвергенции - переутомлению внутренних прямых мышц и появлению т.н. мышечной астенопии, которая проявляется неприятными ощущениями в участке глаз, лба, головных болях. Явления эти проходят, если закрыть один глаз (глаза не конвергируют). Вследствие усталости внутренних прямых мышц возможно развитие и расходящегося косоглазия.
Врожденная миопия. Встречается редко. Как правило, она проявляется после рождения. При рождении ребенка глаза бывают малых размеров, т.е., Hm, с ростом ребенка появляются Е и М.
Завершается рост глаза около 12 лет, когда заканчивается формирование т.н. первичной рефракции глаза, тогда же формируется первичная или стационарная миопия, которая является биологическим вариантом и зависит от несоответствия силы преломления оптической системы и длины оси глаза (она обычно бывает слабой степени). На формирование рефракции имеют большое влияние условия внешней среды. При неблагоприятных условиях внешней среды, ослаблении организма и других причинах наступает патологическое удлинение переднезадней оси глаза, или всех размеров глаза и тогда развивается вторичная миопия, которая склонна к прогрессированию и представляет собой не биологический вариант, а заболевание.
При этой прогрессирующей, или злокачественной, миопии удлинение обычно идет за счет растяжения заднего отрезка глаза и потому на глазном дне появляется ряд характерных изменений.
Уже при малых степенях миопии возле диска зрительного нерва можно выявить с височной стороны светлый (белый или желтоватый) серп, т.н. миопический конус. Наличие конуса иногда бывает вследствие структурного строения в сосочковом участке зрительного нерва и тогда он наблюдается и при Нм и Ем, но цвет его в таких случаях ясно белый и представляет собой часть обнаженной склеры. При миопии развитие конуса бывает обусловлено растяжением и постепенным развитием атрофии пласта пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки. Благодаря растяжению склеры, пигментный эпителий, как менее податливый, не доходит к самому краю соска и заканчивается несколько раньше, оголяя лежащую под ним хориоидею. Потом атрофируется хориоидея и оголяется склера. Конус - это серп, а когда он окружает диск соска зрительного нерва со всех сторон, то его принято называть задней стафиломой. Это название не совсем верное, так как настоящего выпячивания оболочек при этом никогда не бывает. Но при очень высоких степенях миопии растяжение заднего отрезка глаза достигает таких больших размеров, что он выпячивается - образуется уже настоящая задняя стафилома.
При офтальмоскопии выпяченная часть отделяется от невыпяченной резкой дугообразной линией, которая идет конкретно к диску. На месте этой дуги сосуды делают резкий перегиб. По четкости краев конуса стафиломы, в какой-то мере, можно судить о прогрессировании.
К более серьезным изменениям на глазном дне при М относятся изменения в участке желтого пятна - центральные хориоретиниты, или макулиты, которые ведут к снижению центрального зрения. Это не совсем верное название, так как идет речь не о воспалительных изменениях, а о дегенеративных (атрофических), которые обязаны своим происхождением растяжению заднего отрезка глаза.
Развитие миопического хориоретинита начинается обычно с усиления пигментации в участке желтого пятна в виде мелкоточечной крапчатости, потом появляются бледноватый и желтоватый очаги в виде черточек, расположенных радиально по отношению к центральной ямке.
Патологоанатомичски они представляют собой трещины малоэластичной пограничной пластинки сосудистой оболочки, которая труднее всего поддается растяжению. Иногда эти трещинки расширяются, сливаются между собой и образуют бледновато-желтоватые зигзагообразные причудливой формы очаги. Эти очаги потом замещаются соединительной тканью, так что дефектов в этих участках не бывает. Все изменения при миопии трактуют как хориоретинальные.
Растяжение заднего отдела глаза отображается на сосудах, что приводит к появлению кровоизлияний разной величины, которые организуются, рассасываются и оставляют после себя т.н. очаги Фукса.
Больные жалуются на снижение зрения и явления метаморфопсии, когда все предметы начинают искривляться вследствие неравномерного положения колбочек в участке желтого пятна, есть также фотопсии - мушки, но они подвижные при поворотах глазного яблока, это связано с изменениями в стекловидном теле. Со временем резко снижается острота зрения, иногда центральное зрение исчезает совсем. Атрофические изменения при высокой миопии бывают также и по периферии. Возле зубчатой линии часто появляются кистообразные дегенерации в виде бледноватых, округлой или овальной формы очагов.
Тяжелым осложнением течения прогрессирующей миопии является отслойка сетчатки, которая часто приводит к слепоте. При миопии выше 10,0 Д наблюдается у 5% близоруких, но иногда она встречается и при более низких степенях миопии.
Патогенетическим моментом в образовании отслоения сетчатки является дегенерация сетчатки вследствие растяжения, резкого истончения ее, образование кист сетчатки, и самое главное разрежения стекловидного тела, вследствие чего надрываются его фибриллы, образуются пустоты, что содействует отслоению ее при незначительных сотрясениях глаза и тела.
Причины возникновения миопии.
Еще Кеплер обратил внимание на факт усиления рефракции во время занятий над книжкой.
На количество миопов в классах имели прямое влияние условия освещения рабочего места, характер шрифтов в книгах и т.д. Все это создавало основание для создания т.н. "рабочей теории развития миопии". Работа на близком расстоянии оказывает воздействие на возникновение миопии не только у детей. Исследование рабочих текстильной промышленности показали, что по мере увеличения стажа работы количество миопов значительно возрастает - развивается профессиональная миопия. Среди рабочих со стажем работы до 4- х лет миопия была выявлена в 17% случаев, до 10 лет - 37,6%, больше 10 лет - 68,1%. Все эти материалы подтверждают правильность рабочей теории, хотя и не дают объяснения, почему же не у всех людей, которые находятся в одинаковых условиях, развивается миопия, а только у некоторых из них.
В противоположность "рабочей теории" Штейгером была выдвинутая теория, согласно которой все виды рефракции, в том числе и М - являются наследственными.
Как известно, наличие той или иной рефракции бывает обусловлено разными соотношениями между силой преломления оптической системы и длиной оси.
На это обстоятельство впервые обратил внимание Штейгер (1913г.). Эти факторы как биологические признаки, передаются по наследственности. Значит согласно этой теории характер будущей рефракции определяется уже при рождении, а потому профилактика прогрессирования процесса считается невозможной.
На западе эта теория приобрела довольно большое количество приверженцев и привела к пессимистическому выводу о невозможности борьбы с прогрессированием миопии многих окулистов.
Теория Штейгера не признает влияние внешних условий на формирование рефракции и суживает вопрос возникновения рефракции к наследственной передаче врожденных особенностей оптических элементов глаза, исключая возможность профилактики и лечения миопии и ее осложнений. Неправы и сторонники "рабочей теории" происхождения миопии, которые игнорировали значение биологических особенностей организма, приобретенных в период онтогенеза. Но с точки зрения "рабочей теории" возможна профилактика миопии.
Профилактикой миопии нужно заниматься с самого раннего возраста и на протяжении всей жизни. Условия для обучения и работы должны быть созданы как в семье, так и в школе, и на работе. Это касается освещения, продолжительности времени обучения, а на некоторых производствах и работы. К таким условиям относится:
1) построение просторных, светлых школьных помещений, где соотношение площади окон к площади пола должна быть как 1:2;
2) правильная форма школьных парт, которые должны соответствовать возрасту школьников. Должны иметь правильный наклон верхней доски и нависание ее над сидением не менее чем на 9-10см (т.е., должно иметь место т.н. отрицательное расстояние). Столы с горизонтальным наклоном для школьников не пригодны потому, что у них слабые шейные мышцы по сравнению с тяжестью головы и потому они плохо поддерживают голову над тетрадью или книжкой и голова в конце концов чрезмерно наклоняется , что приближает глаза близко к предмету, книжке.
3) Важную роль играет правильное и достаточное освещение (наименьшая сила 150-300 люкс на рабочем месте) - 8 ламп по 300В в классе. Лампы надо закрывать полупрозрачными плафонами. Свет должен быть равномерным, падать с левой стороны;
4) Правильное издание учебников - строка должна быть не длинной (до 12 см), размеры букв - большие. Чем меньший ребенок, тем больший шрифт;
5) расписание должно быть таким, чтобы более трудные уроки чередовались с более легкими;
6) обязательная ежедневная утренняя зарядка;
7) При чтении через каждый час, а миопам - через 45 мин работы необходимы перерывы на 10-15мин;
8) профилактика детских инфекционных заболеваний.
При прогрессировании миопии необходимо немедленно приступить к лечению:
1) тканевая терапия; 2) осмотерапия; 3) гемостатики и рассасывающие препараты и т.п.
Астигматизм .
Разная преломляющая способность глаза в двух главных меридианах.
Бывает:
1. регулярный и иррегулярный
2. прямой, обратной
3. простой, сложный, смешанный.
Лекцію підготувала
Асистент курсу офтальмології А.М.Николюк