Микоплазменные пневмонии

По последним данным, благодаря современной диагностике этиологическая роль микоплазм при ОРИ выявлена в 21% случаев среди детей 5—14 лет, 16% — среди молодых людей 15—24 лет и 20% — у людей 25—60 лет.

Этиология. Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes семейства Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из числа патогенных для человека микоплазм наиболее часто встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus и др.

Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и бактериями, разнообразные по морфологии (шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные, нитевидные) и варьирующие в размерах от 125 до 250 мкм. Они не имеют ригидной клеточной стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, что и обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость. Хотя по размеру микоплазмы близки к вирусам, они содержат обе нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают собственными системами репликации ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы окрашиваются по методу Романовского—Гимзы, они грамотрицательны, устойчивы к низким температурам, погибают через 10 минут при 60°С в щелочной среде, через 15 минут — при УФО, через 5 минут — при действии 1%-ного раствора хлорамина или 1%-ного лизола; чувствительны к тетрациклинам, макролидам, линкозаминам, частично к хлорамфениколу, олеандомицину, гентамицину.

Микоплазмы — мембранные паразиты, способные к переживанию во внутриклеточныхинвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью возбудителя, а способствует переходу острой формы инфекции в латентную с последующей хронизацией.

Существует генетическое детерминирование чувствительности организма человека к микоплазмам. Человеческая популяция неоднородна по этому признаку. Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы.

Наиболее часто болеют дети 3—14 лет. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контакте (например, в семье или закрытом детском коллективе).

Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение заболевания легкое, реже среднетяжелое.

Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—11 дней, после которого следует короткий продромальный период продолжительностью до 1 суток и появляются основные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в горле, сухой кашель, умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно: гиперемия и увеличение фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная температура, редко доходящая до 38°. Кашель, появляющийся в первые дни заболевания, нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция локализуется только в верхних дыхательных путях, она может самопроизвольно закончиться. В других случаях она может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений. Клинически это проявляется ухудшением состояния, повышением температуры с ознобом и признаками интоксикации: ломотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных жалуется на разлитую боль в животе, носовые кровотечения, полиморфную сыпь и т.д. При обследовании детей выявляются альбуминурия, микрогематурия, дистрофические изменения миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выраженные воспалительные изменения.

Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой, продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она носит более вялотекущий характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.

Ведущим симптомом болезни при всех ее клинических вариантах остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.

Особенность микоплазменной пневмонии — несоответствие физикальных изменений рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллина или цефалоспоринов.

При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо выражены, но рентгенологически пневмония диагностируется легко. Причем микоплазменную этиологию позволяет заподозрить наличие тени инфильтрации, которая на всех этапах развития заболевания слабо- или среднеинтенсивная, неоднородная; видна на фоне резко измененного тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлевидных элементов.

При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно быстро регрессирует клинически, но рентгенологически сохраняется в течение 4—6 недель. Из осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить возникновение полиморфной эритемы.

Для диагностики микоплазменных инфекций используются следующие методы:

1. Микробиологический. Проводится посев смывов из носоглотки, мокроты на специальные питательные среды.

2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция связывания комплемента (РСК).

3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека:

3.1. Радиоиммунный анализ — один из самых чувствительных методов иммунологической диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом материале даже в небольшом количестве.

3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюоресценции используется для быстрого обнаружения антигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учитываются по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч c момента забора материала.

3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появилось новое направление — метод ДНК- и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять микоплазмы даже в тех случаях, когда другими методами возбудитель не обнаруживается.

Лечение микоплазменных инфекций.В связи с отсутствием клеточной стенки у микоплазм препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда неэффективны. Для лечения микоплазмоза необходимо использовать макролиды: эритромицин (и его синтетический аналог эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов. Препарат назначается 4 раза в сутки в следующих дозах: детям до 3 мес — 20—40 мг/кг; от 4 мес до 15 лет (весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг; взрослым — 2—4 г. Азитромицин (сумамед) назначается один раз в сутки: в первый день — 10 мг/кг, в последующие дни — 5 мг/кг, курс лечения такой же. В настоящее время используются новые антибиотики этого ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.

Кроме того, можно применять линкозамины, наиболее распространенным из которых является клиндамицин (далацин Ц). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания при микоплазменной пневмонии. Назначается в суточных дозировках 8—25 мг/кг в 3—4 приема, в случае острой необходимости при тяжелом течении — до 40 мг/кг в сутки. У детей старше 8 лет и взрослых применяют доксициклин. Длительность курса лечения та же. Доксициклин используется в суточных дозах: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема. Для детей с массой более 50 кг и взрослых: в первый день — 0,4 г, во второй — 0,3 г и еще в течение 6 дней — по 0,2 г.

Лечение пневмонии предусматривает проведение поддерживающей терапии, соблюдение постельного режима, прием жаропонижающих средств, поддержание водно-электролитного баланса и другую симптоматическую терапию. При развитии бронхообструктивного синдрома возникает необходимость применять бронхолитики. При выраженных аутоиммунных нарушениях, особенно при развитии бронхиолита, показаны глюкокортикостероиды.