26.1. Клинические проявления
Для маниакальнодепрессивного психоза характерно чередо
вание аффективных психотических приступов или фаз и светлых
промежутков, отсутствие изменений личности после многократ
ных приступов болезни.
Для оценки психотических приступов обычно пользуются
термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени
психопатологическое состояние. После минования фазы полно
стью восстанавливается психическое здоровье. Продолжитель
ность фаз различна – от нескольких дней до нескольких лет.
Средняя продолжительность – 3–6 мес.
Для маниакальнодепрессивного психоза характерна сезон
ность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фа
зы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной.
Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у
других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.
Психические нарушения при маниакальнодепрессивном
психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, измене
ний в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и
депрессивных состояниях эти нарушения носят противополож
ный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний
характерны вегетативные и соматические расстройства, свиде
тельствующие о «симпатикотонической направленности» веге
тативной нервной системы
79.
Классификация шизофрении
I Непрерывнотекущая шизофрения
Грубопрогредиентная (злокачественная)
Параноидная
Кататоническая
Гебефреническая
Простая
Среднепрогредиентная параноидная
Малопрогредиентная (вялотекущая)
Неврозоподобная
Психопатоподобная
Простая
II Рекуррентная (периодическая)
III Приступообразнопрогредиентная (шубообразная)
IV Особые формы шизофрении
Паранойяльная
Фебрильная
80.
Преморбидные типы личности
Преморбидный тип личности подразумевает ее основные чер
ты, тип характера до того, как возникло психическое расстройст
во. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного,
так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка пре
морбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психи
ческих расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и
выбора методов психотерапии и реабилитации.
Одной из наиболее известных и разработанных систематик
типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, являет
ся классификация «акцентуированных личностей» немецкого пси
хиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации
характера, т.е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследст
вие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении
определенного рода психогенных воздействий при хорошей и да
же повышенной устойчивости к другим. Акцентуированные лич
ности (в отличие от психопатий, расстройств личности) – это
крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отне
сти более половины популяции.
Описаны следующие основные типы акцентуированных лич
ностей и акцентуаций характера (по К.Леонгарду и А.Е.Личко).
Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отличаются
почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным
тонусом, активностью, брызжущей энергией. Короткие вспышки
раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окру134 Часть II. Общая психопатология
жающих, подавление их бурной деятельности, желания во все
вмешиваться. Больные стремятся к самостоятельности и незави
симости, но тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем.
Они находчивы, умеют ловчить и изворачиваться, но плохо пере
носят жесткую дисциплину и регламентированный режим; нераз
борчивы в выборе знакомств. Увлекаясь новым, они часто не до
водят начатого до конца. Склонны к переоценке своих способно
стей и возможностей, чрезмерно оптимистичны в отношении бу
дущего, но плохо справляются с работой, требующей усидчивос
ти и аккуратности.
Циклоидный, или аффективнолабильный, тип. Для этого типа
личности характерна смена периодов подъема, когда больные ве
дут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во
время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, паде
ние работоспособности, они становятся малообщительными и
бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти пе
риоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами
могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли
тельность периодов – от нескольких дней до нескольких месяцев.
Эмоциональнолабильный (эмотивный, аффективноэкзальти
рованный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности яв
ляются крайняя изменчивость настроения, перепады которого
происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зави
сят самочувствие, работоспособность, общительность и отноше
ние ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склон
ны к невротическим реакциям. Они искренне привязаны к тем,
от кого видят заботу и внимание. Отмечается большая потреб
ность в эмоциональных контактах, сопереживании.
Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами
людей с этим типом личности являются большая впечатлитель
ность и чувство собственной неполноценности. Среди посторон
них и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Об
щительны с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувст
во долга, ответственности. В себе видят множество недостатков и
стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут рас
крыться их действительные способности, а именно в той области,
где они слабы, например робость и застенчивость стараются пре
одолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего
сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление
на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное от
ношение к себе окружающих.
Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом лич
ности сочетают в себе нерешительность, склонность к рассужда
тельству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущееГлава 12. Нарушения личности 135
свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защит
ной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Они питаются
мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка, от наме
ченного плана, то ничего плохого не случится. Другой защитной
реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нереши
тельность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже при
нято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой
нагрузкой для них является ответственность, особенно когда от
вечать надо не только за себя, но и за других.
Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности изве
стен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей
с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей
для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкну
тость сочетается с внешней сдержанностью и даже холодностью.
Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться
на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживает
ся также недостаток интуиции – неумение понять чужие пережи
вания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах
других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отно
шение к себе. Они живут обычно внутренним миром, который за
полнен увлечениями и фантазиями. Увлечения (хобби) отличаются
необычностью, силой и постоянством. Больные фантазируют про
себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также
независимостью и склонностью к нонконформизму.
Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим
типом личности обычно отличаются склонностью к коротким пе
риодам злобнотоскливого настроения с накипающим раздраже
нием и поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти
периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аф
фекты не только сильны, но и продолжительны, и больные во
время них способны доходить до безудержной ярости. Очень
сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность
к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а ино
гда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отноше
нии к окружающим проявляется властность. Все поведение – от
моторики и эмоциональности до мышления и личностных цен
ностей – отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью,
инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение
правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливо
стью, расчетливостью и злопамятностью.
Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица
с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной
жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фан
тазирование, склонность к рисовке и позерству, наиграннопре136 Часть II. Общая психопатология
увеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация собы
тий. С этим же связаны претензия на исключительное положение
среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отно
шении своего будущего. Хорошие актерские способности позво
ляют вживаться в придуманную роль и вводить в заблуждение до
верчивых людей. Нередко приписываемая истероидам внушае
мость весьма избирательна – распространяется лишь на то, что
способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними.
Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разоча
ровались» в прежних.
Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна по
стоянная гедонистическая установка – непрерывная повышенная
тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они
стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязаннос
тей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных це
лей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают.
Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают –
ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются – сексуаль
ная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольст
вия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие раз
влечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают
их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять
спиртными напитками и другими дурманящими веществами. От
трудностей, неприятностей и испытаний стараются убежать.
Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей сре
ды». Их жизненное правило думать, поступать, жить, «как все»,
т.е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказыва
ются продуктом своей микросреды. В хорошем окружении это не
плохие люди и работники, в неблагоприятной среде они могут
легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность
во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обус
ловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной
среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, пред
почтением всегда идти привычным путем, действовать по затвер
женным трафаретам. Другой чертой является поразительная не
критичность: как истина воспринимается все то, что поступает по
привычным каналам информации. Больные теряют душевное
равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются
привычного общества.
Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть про
межуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных
лет, иногда с детства (например, смешанный истероэпилептоид
ный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вслед
ствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваютГлава 12. Нарушения личности 137
ся черты другого типа (например, воспитание в условиях жесто
ких взаимоотношений в окружении способствует напластованию
некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).
81.
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой
психических расстройств: пониженным настроением, замедлени
ем мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.
Психические нарушения. Пониженное настроение, подавлен
ность, тоска являются наиболее характерными признаками де
прессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бы
вает различной – от легких степеней подавленности и безрадост
ности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отча
янием. Мучительными бывают переживания «предсердечной то
ски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца,
иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще бо
лее мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тя
жесть которых несравнимо мучительнее физической боли.
Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют на
рушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца,
сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у жен
щин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое
заболевание – функциональное нарушение сердечнососудистой
системы и т.д. В легких случаях эмоциональные нарушения прояв
ляются в подавленном настроении, которое сопровождается
склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, пло
хим самочувствием, психической и физической утомляемостью.
В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски,
несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не мо
гут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявле
ния аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв
тоски» – raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном
взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением
нанести себе повреждения, суицидальными попытками.
Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания
в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытыва
ют тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние
несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру
«тоска как бы отпускает».
Внешний вид больных соответствует их аффективным пере
живаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали,
при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мига
ние редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует углова
тую складку – складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу
от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву
омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается
сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной го
ловой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов вы
ражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой за
держкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие
мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и
желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память
на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена.
Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непре
одолимым, поэтому они считают себя «идиотами», «тупицами». В
таком состоянии больные не верят, что подобное состояние мо
жет пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприят
ном исходе: «Те состояния были легче». Прошлое, настоящее и
будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и
преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.
Выраженность двигательной заторможенности различна – от
легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто за
медленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно
двигаться, трудно говорить.
Больные в депрессивном состоянии не строят планов на буду
щее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только
одно желание – умереть. Стремление к самоубийству постоянно
наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это
мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодичес
ки, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные пере
живания более выражены. У части больных в состоянии депрес
сии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с
обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоя
нии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действия
ми. Суицидальные попытки могут носить импульсивный харак
тер в момент взрыва тоски и более целенаправленный – с подго
товкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обыч
но приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые му
чения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить
«расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей,
престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выра
жаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрес
сивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообви
нения, основой для которых являются малозначащие поступки,
ошибки, значение которых переоценивается и они воспринима
ются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в
убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и
т.д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ни
чтожные люди, что происходящее с ними – это наказание за под
лости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на по
стели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.
При более легких депрессивных состояниях наблюдаются на
вязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и ре
же – навязчивые контрастные влечения.
В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются
на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки»,
как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страда
ют. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к
ним не испытывает. Это состояние больными оценивается как бо
лее тяжелое: «Депрессия – это тяжело, но это человеческое чувст
во, а бесчувствие ужасно». Состояние получило название «болез
ненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa) и
обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных
больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую
деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят,
что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше,
он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспри
нимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окру
жающее похоже на декорации.
При соматопсихической деперсонализации больные недоста
точно четко воспринимают свое тело: «Я как бы растворяюсь в
окружающем, не чувствую своих границ». У больных утрачивает
ся ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают
удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют,
что спали ночью, хотя на самом деле спали.
Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения
обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела
вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повы
шение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппети
та, больные жалуются на ощущение распирания в области желуд
ка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение мас
сы тела –до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онко
логическом заболевании у больного и приводит к многочислен
ным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто
исчезают месячные.
Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобла
дания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выде
ляют тревожноажитированную депрессию, при которой наряду с
тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее кли
ническую картину (эти больные особенно опасны в плане совер
шения суицидальных попыток), и ипохондрическую депрессию, при
которой большое место в клинической картине занимают различ
ные ипохондрические расстройства и вегетативные, ларвирован
ные, маскированные депрессии. Маскированная депрессия – депрессия с преобладанием раз
личных двигательных, чувствительных и вегетативных расст
ройств по типу депрессивных эквивалентов.
Наиболее часто маскированные депрессии проявляются сома
тическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли
в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишеч
ника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий.
Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных
постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным
исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания
интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к
вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный
характер соматических жалоб: весной или осенью больной много
кратно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают,
но в следующем сезоне могут возникнуть снова.
Аффективные расстройства выявляются только при специаль
ных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом
обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомляемость,
ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ран
ние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения
с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами час
то не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассмат
риваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезон
ность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние
пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение тру
доспособности более характерны для маскированной депрессии.
Больные, страдающие маскированной депрессией, представля
ют опасность изза возможности формирования у них наркомании,
так как на разных этапах болезни изза жалоб на боли им неизбежно
назначают болеутоляющие в том числе наркотические препараты.
На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребле
ние алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с ис
чезновением приступа, а затем происходит формирование алко
голизма по своим законам.
82.
Эти психозы возникают не как прямое следствие хроническо
го отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксика
ции вследствие поражения внутренних органов и нарушений ме
таболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психоза
ми заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще
всего развиваются на III стадии, но встречаются и на II стадии.
алкогольный делирий
алкогольный слуховой галлюциноз
алкогольная паранойя, бред ревности
алкогольный параноид, бред преследования
алкогольные энцеалопатические психозы
83
.
Синонимы: прогрессивный паралич помешанных; болезнь
Бейля; прогрессирующая паралитическая деменция (Бейарже);
общий прогрессивный паралич.
Психическое заболевание, характеризующееся нарастанием
разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на
основе первичного поражения самого вещества головного мозга,
хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения
(сосуды и оболочки).
Как самостоятельное заболевание прогрессивный паралич
впервые был описан французским психиатром А.Бейлем в 1822 г. В
дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическая при
рода болезни (Ковалевский П.И., Фурнье Ж.Л. и др.), но оконча
тельно это стало известно только после исследований японского
ученого Ногучи, обнаружившего в мозге больных прогрессивным
параличом бледную спирохету и сообщившего об этом в 1913 г.
Заболевают прогрессивным параличом преимущественно в
возрасте 35–50 лет, причем чаще мужчины, чем женщины. Одна
ко за последнее время разница в частоте заболеваемости полов
значительно сократилась: если прежде на каждых 7–8 мужчин
приходилась одна женщина, то в настоящее время эти отношения
составляют 2–4:1. Прежде очень частое заболевание (20–25% об
щего числа стационированных больных) прогрессивный паралич
в настоящее время встречается весьма редко.
Классическая картина прогрессивного паралича включает в
себя три стадии: 1) начальную, 2) расцвета болезни и 3) заключи
тельную (стадия маразма). Для каждой из этих стадий характерны
определенные психические, неврологические и соматические на
рушения, становящиеся все более выраженными и тяжелыми.
В настоящее время прогрессивный паралич не только стал
встречаться редко, но изменил и свою клиническую картину. Сей
час практически почти не встречаются больные в состоянии пара
литического маразма (в III стадии). Заметно изменилась клиника
прогрессивного паралича за счет резкого превалирования над
всеми другими дементной формы. В связи с активным лечением
прогрессивный паралич уже не считается, как раньше, заболева
нием с обязательным исходом в тяжелое слабоумие.
84
Невроз навязчивых состояний – общее название неврозов,
проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, вос
поминаниями, сомнениями и т.д.
Болезнь обычно начинается с навязчивого страха – фобии.
П.Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в самостоятельное
заболевание под названием «психастения». В настоящее время
этот термин используется для обозначения конституциональных
психопатий. В нашей стране используется термин немецких авто
ров «невроз навязчивости». При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсес
сивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлени
ями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При
длительном наблюдении за больными с этими расстройствами про
слеживается определенная последовательность появления симпто
мов невроза. На первых этапах возникают фобии, затем навязчивые
компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и по
зднее – другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.
При формировании фобий наблюдается характерная для всех
неврозов последовательность в возникновении расстройств. На
фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных
расстройств появляется навязчивая мысль, т.е. включается идеа
торный компонент и этим завершается формирование фобии.
В начале болезни фобии возникают по механизму условного
рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения
страха расширяются. Эта особенность дала основание Н.М.Асати
ани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа не
вроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно воз
никновение страха при непосредственном столкновении с трав
мирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник
страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании
встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в
метро. И для третьей стадии характерно возникновение страха
при одном только представлении о возможности этой ситуации.
Типичным для развития фобических расстройств является
расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной ис
пытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и т.д.
Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего
бывают следующие мысли: «водитель не успеет открыть автома
тически закрывающиеся двери», «большое расстояние между
станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается
плохо». Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще кар
диофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути име
ются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить
себя на случай плохого состояния.
При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны.
Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения –
агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др., наряду с этим
бывает страх неспособности выполнения привычных функций,
обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожида
ния). Невроз ожидания может распространяться как на физиоло
гические функции, так и на профессиональные действия. Возмож
ны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в
обществе и этим обратить на себя внимание. При этом у больных
появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчи
вым страхам обычно присоединяются различные защитные дей
ствия – ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят ха
рактер прямой защиты (по Асатиани Н.М.), которая выражается в
избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением
защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязне
ния, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка
только в сопровождении человека, который сможет оказать по
мощь, и т.д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят
символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.
Обычно больные сохраняют критическое отношение к навяз
чивым страхам, и это является отличительной особенностью на
вязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может
утрачиваться критическое отношение.
Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, по
думал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо.
Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в обла
сти сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается.
Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посинев
шими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в
страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только
вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отно
шение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: «Думал, что ин
фаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».
Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных
действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто
больные сами создают себе систему защитных мероприятий и ус
пешно справляются со страхами.
Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и поте
рять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при
усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контра
стных влечений (желание сделать недозволенное, противореча
щее установкам личности).
85
86.
87.
Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание,
возникающее на основе наследственного предрасположения, ко
торое имеет непрерывное или приступообразное течение и при
водит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтегра
ции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения
активности.
Шизофрения занимает особое место среди всех форм психи
ческой патологии, в связи с достаточно высокой распространен
ностью, во многих случаях неблагоприятной динамикой, возник
новением у части больных глубокого психического дефекта и не
гативными социальными последствиями для личности, вплоть до
утраты трудоспособности.
История учения о шизофрении восходит ко второй половине