25 Мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность рез

кого понижения артериального давления). При неврастении ре

комендуется назначать транквилизаторы – тазепам, седуксен (си

базон) до 20–25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто

матики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин ут

ром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний реко

мендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази

дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери

дола по 2–3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку

капель 2–3 раза в день).

При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назна

чать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а за

тем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками. При невротической депрессии показаны антидепрессанты со

стимулирующим действием, при тревоге – малые дозы нейролеп

тиков, предпочтительно в каплях.

Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клини

ческой формы невроза. При истерическом неврозе для снятия

моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится

несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе на

вязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутоген

ной тренировки; при невротической депрессии следует проводить

психотерапевтические беседы для выявления психотравмирую

щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является

создание у больного новой жизненной установки и отношения к

травмирующей ситуации.

Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и

семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

61

Нейрофизиологические исследование

Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись би

отоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы

метаболизма. Эти биотоки очень слабые – порядка 10–15 микро

вольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилите

ли. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилепти

ческих психозов: выявляются острые волны, пики, комплексы

пик – волна и другие проявления судорожной активности. По

добная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых

никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их

возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наобо

рот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судо

рожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиля

ция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1–2 мин) способствует ее

выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в кро

ви. Прием противосудорожных средств и некоторых психотроп

ных препаратов подавляет судорожную активность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диа

гностики органических поражений головного мозга. При психи

ческих расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются уме

ренные диффузные изменения биоэлектрической активности

мозга. Иногда же они наиболее выражены в височнотеменных,

лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным изменение

ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельтаволн), но,

для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная реги

страция. При других психических расстройствах какихлибо спе

цифических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ) – регистрация особенностей крово

снабжения мозга путем измерения колебаний электрического со

противления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом.

РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга.

При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в

норме становятся сглаженными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) – исследование мозга с помощью

ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется

для обследования, когда возникают подозрения, что психическое

расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге,

например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга

смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного ат

рофического очага смещение происходит в больную сторону.

Нейрорентгенологическое обследование

Краниография – рентгенограмма костей черепа – позволяет по

косвенным признакам судить об органическом поражении мозга.

Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки из

быточного обызвествления встречаются после перенесенных че

репномозговых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) – рентгенограмма мозга, прово

димая после выпускания части спинномозговой жидкости и введе

ния вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желу

дочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом уда

ется выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые

опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной

томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем

введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных

веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить по

ражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга

(опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на

данную процедуру.

Компьютерная томография головы – автоматизированное по

слойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анали

зом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного

изображения на специальном экране. Является ценным методом

для выявления локализации очагов поражения в головном мозге.

Этим методом диагностируются мозговые опухоли, атрофические

процессы, кисты, абсцессы и т.д.

Позитронно%эмиссионная томография основывается на разли

чиях распределения радиоизотопов, которыми «метятся» вводи

мые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по кото

рым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге,

нейрорецепторах, кровоснабжении и т.д. Полученные данные

синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспек

тивных диагностических методов, возможности которого еще

полностью не раскрыты.

Фармакологические методы обследования

Лекарственные средства могут использоваться не только для

лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их

введения и оценки реакции на них.

Барбамил%кофеиновое растормаживание раньше широко при

менялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их

накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных

переживаний, которые больной не раскрывал.

Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаще 4–6 мл) 5% раствора

барбамила и 1–2 мл 10% раствора кофеина (впрочем, барбамил

без кофеина действовал так же). На несколько минут возникают

эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями.

Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои пере живания эта способность может сохраниться. После того, как

барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот

препарат следует использовать только по строгим показаниям.

Седуксеновый тест – внутривенное введение 20–40 мг седуксе

на (диазепам, реланиум) в виде 0,5% раствора – служит для выбо

ра эффективной терапии при депрессии. Если после вливания де

прессивные переживания на время исчезают, то показаны проти

вотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин),

если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диа

гноза эндогенных и реактивных депрессий. В норме прием декса

метазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола

(или его метаболита – 11оксикетостероида). При эндогенной ме

ланхолической депрессии подавление экскреции кортизола над

почечниками под действием дексаметазона не происходит или

оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях

результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.

Терапия ex juvantibus – «лечение на пробу», когда эффект от

примененного лекарства подтверждает диагноз.

Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение ан

тидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то

время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким дейст

вием не отличаются.

62.

Транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаиваю), атарактики, лекарственные препараты из группы психотропных средств, обладающие успокаивающим действием. Уменьшают эмоциональную напряженность, раздражительность, тревогу, снижают тонус скелетной мускулатуры, влияют на ряд функций вегетативной нервной системы, усиливают действие некоторых снотворных средств. В отличие от нейролептических средств (так называемых больших Т.), не вызывают заторможенности, чрезмерной сонливости, неврологических расстройств. В механизме действия Т. играет роль уменьшение возбудимости лимбической системы, таламуса и гипоталамуса. Большие дозы Т. вызывают угнетение ретикулярной формации. Побочные явления при применении Т. незначительны (мышечная слабость). Т. не обладают антипсихотическим действием, в связи с чем в психиатрии их применяют преимущественно при лечении неврозов, психопатий и др. так называемых пограничных (между нормой и патологией) состояний. Т. применяются при лечении нервных заболеваний с повышением мышечного тонуса и некоторых внутренних болезней.

По химическому строению Т. принадлежат к различным классам соединений. Наиболее широко применяются производные бензодиазенина — хлордиазепоксид (либриум, элениум), диазепам (седуксен), оксазепам (тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм); из производных др. химических соединений — мепробамат, триоксазин. Обнаруживаемая во многих странах тенденция населения к чрезмерному потреблению Т. выдвигает проблему мер ограничения и усиления врачебного контроля для предупреждения возможности "психологической зависимости" от препаратов.

63. и 64 и 52

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка

кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить

из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично

стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее

целостном понимании больного врачу помогут знания по психи

атрии, в особенности пограничной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее

число психически больных в первую очередь обращаются не к

психиатрам, а к представителям другой медицинской специально

сти, причем часто проходит весьма значительный период времени,

прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами,

страдающими неврозами и психопатиями – «малыми» формами

психических отклонений, которыми и занимается «малая», или

пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр

О.В.Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно

сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по

может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя

то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо

крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может

выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и

жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в

учебнике будет написано подробно) – болезнь, невольно вызван

ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач

не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото

рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни

когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить

за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать

и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил

деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач

должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни,

какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти

ной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси

хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле

ния еще не очень выражены, не слишком заметны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого

профиля, особенно если начальная психопатология внешне на

поминает какоето соматическое заболевание. Более того, иногда

и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или

иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности,

разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной

твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какойто безобразя

щий его физический недостаток, и категорически требует соот

ветствующего специального или хирургического лечения), исте

рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и

т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии,

протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть

в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной)

психиатрической помощи: купировать состояние острого психо

моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой),

сделать все необходимое при возникновении эпилептического

статуса, при попытках к самоубийству и т.д.

Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите

лей какойто другой медицинской специальности, должны уметь

подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического,

офтальмологического или любого другого), которое может быть

необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар

ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес

кого обследования, которому должен подвергнуться каждый

вновь поступающий психически больной; делать это необходимо

и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные

психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну

тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику,

возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение,

попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной

психической патологии, существуют и психосоматические расст

ройства – соматические заболевания, обусловленные воздействи

ем психотравмирующих факторов.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и

соматических заболеваний несомненно будут способствовать не

только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват

ного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что

бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью

шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при

носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже

лых психических расстройств.

65.

Антидепрессанты (греч. anti — против, лат. depressio — прижимать, угнетать) — медикаменты, выравнивающие сниженное настроение, способствующие появлению эмоционального подъема.

Широкая и все более увеличивающаяся в последние годы распространенность депрессивных расстройств привела к резкому учащению лечения А. Наиболее частыми ошибками при этом являются: 1) недоучет особенностей действия конкретных А.: назначение стимулирующих А. при тревожных состояниях и седирующих — при заторможенности; 2) неадекватное отношение к суточным ритмам, в связи с чем стимулирующие А. назначаются на ночь, а седирующие по утрам; 3) назначение А. в слишком малых дозах, приводящее к хронифицированию депрессии; 4) преждевременное прекращение лечения (одновременно с исчезновением депрессивной симптоматики), тогда как с целью предотвращения рецидива необходимо продолжать лечение еще в течение месяца и лишь затем постепенно снижать дозировки в течение 2—3 недель; 5) при передозировке седирующих А. или при их длительном применении они могут вызвать тяжелые побочные явления и осложнения, переводят депрессию в маниакальную фазу, индуцируют делириозное состояние и т. п., 6) недоучет противопоказаний к лечению А.: глаукома, острые заболевания печени, почек и кроветворных органов, выраженные нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки, острые отравления алкоголем, снотворными или наркотиками, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, первые три месяца беременности; 7) другие.

Во время лечения А. нельзя прибегать к алкоголю (взаимное потенцирование действия) и водить автомашину (ослабление концентрации внимания). К числу побочных явлений, возникающих при лечении А., относятся сухость во рту, нарушения сна, сонливость днем, тахикардия, понижение или подъем артериального давления, кожная сыпь, атаксия (нарушение координации движений), головные боли, тошнота.

66.

Психические болезни (синоним душевные болезни) — разнообразные расстройства психической деятельности и изменения личности, обусловленные патологией головного мозга и нередко приводящие к социально-профессиональной дезадаптации больных.

Психические болезни достаточно распространены среди населения и этим определяется их важная социальная значимость. Так, число больных с выраженными психическими расстройствами (психозами) составляет 2—5% от всего населения, а вместе с пограничными состояниями — 10—15%.

Классификации П. б. эклектичны; они строятся на основе ряда предпосылок, например этиологического, возрастного факторов, особенностей клинической картины Формирование классификаций П. б. происходило постепенно; в различных странах они имеют свои особенности. ВОЗ ведет работу по созданию единой международной классификации психических болезней; к настоящему времени создан девятый вариант классификации.

Национальные и международные классификации независимо от принципов их построения включают несколько сходных групп П. б.; среди них основными являются эндогенные и экзогенные П. б. Выделяют также эндогенно-органические (эндоформные) заболевания и психогении. К эндогенным П. б. относят шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др., в развитии которых важное значение отводится наследственному фактору, выявляемому с помощью ряда исследований (например, генеалогических, популяционных). Эндогенно-органические заболевания с неустановленной этиологией (старческое слабоумие, Альцгеймера болезнь, Пика болезнь, эпилепсия) характеризуются атрофическими и (или) системно-атрофическими процессами в головном мозге.

большую группу составляют экзогенные психические расстройства, возникающие в связи с воздействием факторов окружающей среды. Механизм развития этих заболеваний полностью не установлен. К ним относят инфекционные психозы (см. Симптоматические психозы) и интоксикационные психозы (см. Отравления), психозы, обусловленные органическим поражением головного мозга и др. Психогении включают психические расстройства. объединенные общим этиологическим фактором — психической травмой. Их клинические проявления различны; они характеризуются психотическими, невротическими соматовегетативными расстройствами. К психогениям относят также патологическое развитие личности.

В развитии П. б. имеют значение как эндогенные, так и экзогенные (средовые) факторы. Среди первых наиболее тщательно изучена роль наследственного фактора, который может быть основным (например, при некоторых видах олигофрении) или предрасполагающим. Генеалогическим методом и исследованием конкордантности П. б. на однояйцовых и разнояйцовых близнецах определены показатели риска развития П. б. среди различных членов семьи, имеющих наследственную отягощенность. Так, исследование близнецов, страдающих шизофренией, показало значительное превышение степени конкордантности по шизофрении монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Эти результаты косвенно подтвердили значимость генетических факторов в этиологии шизофрении. Взаимодействие генетических и средовых факторов при П. б. изучают с помощью биохимических исследований. Получены данные об изменении различных обменных процессов в головном мозге больных, страдающих П. б. Так, выявлены нарушения метаболизма катехоламинов, функции трансмиттеров, накопление психотомиметических веществ. Однако ни одна из концепций о биологической природе психических расстройств не получила всеобщего признания.

В механизмах возникновения экзогенных психических расстройств также отсутствует ясность. Известно, что этиологический фактор, без которого данная патология не возникла бы, не у всех больных вызывает психическое расстройство. Так, алкогольные психозы отмечаются лишь у 7—10% больных, страдающих хроническим алкоголизмом. При экзогенных психических расстройствах также можно предположить определенную предрасположенность головного мозга (генетически обусловленную или развившуюся в онтогенезе). Большие успехи достигнуты в изучении этиологии олигофрений; выявлены различные формы этого заболевания, связанные с хромосомными аберрациями, врожденными нарушениями обмена веществ (белкового, жирового, углеводного), алкогольной эмбриопатией, влиянием инфекций при беременности, родовыми травмами и т.д.

Динамика П. б. имеет ряд общих черт. В некоторых случаях в течении болезни можно выделить состояние предболезни, когда отдельные симптомы слабо выражены, а их сочетание не представляет какого-либо определенного симптомокомплекса (синдрома). При длительном течении болезни можно выделить отдельные стадии (периоды) — начальную, манифестную, стадию стабилизации заболевания, отдаленную (исходную). П. б. могут протекать непрерывно или приступообразно. При непрерывном развитии психопатологические расстройства усиливаются, нарастают соответствующие изменения личности; лишь периодами может наблюдаться некоторое ослабление болезненного процесса или редукция психопатологических проявлений под влиянием терапии. При приступообразном течении отдельные приступы заболевания сменяются светлыми промежутками (интермиссиями и ремиссиями). В процессе развития приступы могут быть относительно однотипными по своей психопатологической структуре или усложняться. Межприступные состояния по своим проявлениям различны; возможно полное восстановление психического здоровья. Ремиссии по психопатологическому. проявлению зависят от стадии болезни и структуры приступа, после которых они наступают. Качество ремиссий (степень изменения личности, остаточная симптоматика) отражает степень прогредиентности болезненного процесса. К особенностям проявления П. б. следует отнести патоморфоз — стойкое изменение клинической картины П. б. под влиянием различных воздействий по сравнению с их классическими проявлениями. В последние годы реже наблюдаются выраженные формы психических расстройств — кататонические парафренные синдромы при шизофрении, классические проявления истерии; преобладают стертые формы — астенические, аффективные, сенестопатические и ипохондрические. Патоморфоз П. б. обусловлен как социальными изменениями в жизни общества, так и влиянием психотропной терапии.

Лечение П. б. проводится в психиатрических больницах и во внебольничных психиатрических учреждениях (психоневрологических диспансерах, психиатрических кабинетах). Для лечения выраженных психических расстройств (например, психозов) применяют нейролептики, антидепрессанты, инсулиношоковую и электросудорожную терапию. При пограничных психических расстройствах показаны главным образом транквилизаторы и психотерапия.

Прогноз П. б. зависит от формы заболевания, темпа и особенностей развития болезненного процесса. Психические расстройства, обусловленные экзогенными вредностями, включая и психогенные, имеют, как правило, регредиентное течение, т. е. после прекращения воздействия экзогенных вредностей (при отсутствии тяжелых остаточных поражений ц.н.с.) наступает полное выздоровление или выздоровление с незначительными изменениями личности. Благоприятный прогноз при П. б. может быть обеспечен систематическим печением в сочетании с социально-реабилитационными мероприятиями.

Профилактика П. б. подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения П. б. (например, лечение инфекционных болезней, интоксикаций, особенно хронического алкоголизма, черепно-мозговых травм). Меры по первичной профилактике эндогенных П. б. ограничиваются медико-генетическими консультациями (см. Медико-генетическое консультирование).

Вторичная профилактика состоит в раннем выявлении болезни и проведении необходимой терапии, которая позволяет предупредить дальнейшее развитие болезни или наступление ее рецидива. Такая терапия может проводиться как в стационаре, так и во внебольничных условиях.

Третичная профилактика включает комплекс мероприятий (педагогических, социально-психологических, профессиональных и др.). направленных на развитие компенсаторных механизмов, стимуляцию здоровых сторон психики больного, позволяющих ему реадаптироваться в жизни, восстановить социальные связи, профессиональные знания и навыки (см. Реабилитация психически больных).

67.

В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансе

ры, работающие по территориальному принципу. Внебольнич

ная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется

помощь больным в психоневрологическом диспансере; развива

ется новый вид консультативной психиатрической помощи в

этом учреждении без постановки больного на учет; совершенст

вуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе об

щемедицинской помощи – в психотерапевтических кабинетах

поликлиник и медикосанитарных частей промышленных пред

приятий – для оказания ее больным с пограничными расстрой

ствами и раннего выявления больных с другими психическими

заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического

диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда боль

ные приходят утром, получают соответствующее лечение, уча

ствуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвра

щаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся по

сле работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечеб

ные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, игло

рефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвра

щаются на работу. Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых

ослабленные дети с различными невротическими состояниями

получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для

восстановления психического здоровья большое значение имеют

создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на све

жем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети

находятся в течение одной четверти.

В системе социального обеспечения находятся психоневроло

гические интернаты, где получают лечение больные, страдающие

хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомога

тельных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или

жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется по

стоянное специальное наблюдение и систематическое лечение.

Дети дошкольного возраста с органическими поражениями

центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в

специализированных ясляхсадах, где наряду с воспитателями ра

ботают врачипсихиатры, психологи и логопеды.

В обязанности психоневрологического диспансера входи лече

ние больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебнотрудовые мастерские, в ко

торых работают инвалиды по психическому заболеванию; пребы

вание в лечебнотрудовых мастерских дает возможность прово

дить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зараба

тывать больным небольшое количество денег.

Последние годы получила развитие специальная служба по

борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон дове

рия», по которому в любое время суток может позвонить каждый

человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обус

ловленном жизненными неудачами. Психотерапевтическую по

мощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошед

шие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помо

щи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в об

щесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются

специальные, так называемые кризисные отделения, работа в ко

торых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабине

тов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиат

рические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен

наркологический диспансер, являющийся основой наркологиче

ской службы.

68

Классификация психической патологии травматического генеза

I. Непсихотические психические нарушения, возникающие вследствие черепно-мозговой травмы:

1. Постконтузионный синдром (шифр 310.2):

а) астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноабулический синдромы;

б) травматическая церебрастения;

в) травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями (синдром аффективной неустойчивости, психопатоподобный синдром);

г) органический психосиндром без психотических нарушений.

II. Психотические психические нарушения, развивающиеся вследствие травмы:

1. Острое преходящее психотическое состояние (293.04) -делириозный синдром, сумеречное состояние сознания.

2. Подострое преходящее психотическое состояние (293.14)-галлюцинаторное, параноидное и др.

3. Другое (более 6 мес) преходящее психотическое состояние (293.84) - галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-параноидный синдромы.

4. Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние (293.94).

5. Хронические психотические состояния (294.83) - галлюцинаторно-параноидное и др.

III. Дефектно-органические состояния:

1. Синдром лобной доли (310.01).

2. Корсаковский синдром (294.02).

3. Слабоумие вследствие травмы головного мозга (294.13).

4. Эпилептиформный (судорожный) синдром.

69.

Психофармакотерапия

Психофармакотерапия - с давних пор применялись разные лекарства, влияющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, женьшень) и минеральными веществами (соли брома).

Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала пятидесятых годов, когда был открыт аминазин. Началась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна за другой открывались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски новых, более эффективных препаратов с минимальными побочными действиями и осложнениями.

Выделяют несколько групп психотропных препаратов:

Нейролептики (галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин и др.) - устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность. Это основное средство при лечении психозов. Применяют как внутрь, так и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препараты пролонгированного (длительного) действия. Например, модитен-депо вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь 1-2 раза в неделю. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возникать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, судорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной мускулатуры, мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство "беспокойства" в ногах с потребностью постоянно двигаться, "не находит себе места").

Даже легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных корректоров (циклодол, паркопан), дозы которых подбираются индивидуально. Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают вышеописанных побочных действий и нет необходимости назначать корректоры. Нейролептики очень широко используются в психиатрии: для лечения любых психотических состояний, в том числе шизофрении, инволюционных, алкогольных, реактивных психозов.

Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназепам, тазепам и т.п.) - обладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность, тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, способствуют засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частности, снижению артериального давления, уменьшению сердцебиения, снятию различных "спазмов" и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр действия.

У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих - снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения. Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ночного сна.

В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект без мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, доклада), применяются так называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стратиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирующим действием.

В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих соматических болезнях.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудиомил, пиразидол и др.) - повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности. Выделяют две группы антидепрессантов - со стимулирующим и седативным (успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал) назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге, беспокойстве.

При лечении антидепрессантами могут отмечаться побочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение пульса, снижение артериального давления. Однако эти побочные эффекты не опасны для жизни и устраняются с помощью врача. Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротической депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях.

Антидепрессанты, как и другие псйхотропные средства, назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) - повышают психическую (мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможенность, вялость. Применение их ограничено определенным кругом расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назначаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.

Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноотропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень щирок. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых травмах и т.д.

Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста, повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

Стабилизаторы настроения (соли лития) - устраняют болезненные колебания настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у больных маниакально-депрессивным психозом (циклотимией), периодической шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь на анализ. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни почек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена).

Наиболее часто встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки препарата.

Шоковые методы лечения

Инсулино-шоковая терапия - в основе этого метода лежит неспецифическое стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием.

Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем - коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком.

Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некоторых форм шизофрении.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это метод заключается в искусственном вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени недостаточно выяснен.

Эффект этого метода связывают с воздействием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной нервной системе. ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10 шоков.

За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лечения. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в случаях резистентных к психотропным средствам депрессий. Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не дает отчета своим действиям.

70.

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной, т. н. дефицитарной симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма, десоциализации и др.). Тем не менее, в некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности этих средств влиять на дефицитарную симптоматику изолированно от продуктивной[4][5]: исследований по эффективности атипичных антипсихотиков действовать на преобладающую негативную симптоматику выполнено не было[4]. Предполагается, что они устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику, благодаря редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных, редукции лекарственного паркинсонизма при переводе с типичного нейролептика на атипичный[6][5] или редукции депрессивной симптоматики[5].

Распространено применение атипичных антипсихотиков и при биполярной депрессии. Частая практика назначения малых доз «больших» антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин, флупентиксол и т. п.) или «мягких», «малых» антипсихотиков (тиоридазин, алимемазин и т. п.) при невротических и тревожных расстройствах, паническом расстройстве, фобиях является необоснованной, поскольку специфическое противотревожное, антипаническое и антифобическое действие этих препаратов не подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями

В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения, однако у больных с синдромом Туретта они описываются относительно редко. Острая дистония, обычно развивающаяся в течение 24—72 ч после первого приема препарата или резкого увеличения его дозы, наблюдается не более чем у 5% больных, чаще при приеме галоперидола, значительно реже — при лечении пимозидом, сульпиридом или тиапридом. Она может проявиться окулогирным кризом, тризмом, опистотонусом и обычно легко корригируется холинолитиками (тригексифенидил, бипериден), назначаемыми, в зависимости, от тяжести состояния, внутрь или парентерально. Паркинсонизм наблюдается нечасто, как правило, при применении высоких доз нейролептиков и требует снижения дозы и (или) назначение холинолитика на несколько недель.

71.

Одной из актуальных проблем современной психиатрии явля

ются состояния, требующие неотложной медицинской помощи.

Они характеризуются особенностями психического и соматичес

кого здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных изза отсутствия критического отно

шения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и

часто беспомощности состояния требуется неотложная медицин

ская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически

больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обуслов

лены двумя тенденциями: значительным увеличением числа вы

являемых психически больных при диспансеризации и патомор

фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и

соматических расстройств. Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, пере

носа центра тяжести оказания неотложной помощи психически

больным во вне больничные условия и с другой – более диффе

ренцированного подхода в условиях стационара.

Врачпсихиатр при первом осмотре больного, помимо уста

новления диагноза и оценки тяжести психопатологической симп

томатики, должен определить степень его социальной опасности,

т.е. выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес

сивных действий.

При отнесении выявленных психопатологических симпто

мов к требующим неотложных мероприятий возникают опре

деленные трудности. Некоторые психиатры считают, что все

психические нарушения требуют неотложных мероприятий, но

чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при ко

торых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность

летального исхода.

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, отно

сят суицидальное поведение.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помо

щи, условно делятся на две группы: к первой относятся все психо

тические состояния, которые полностью охватывают личность

больного и определяют его поведение, ко второй – так называе

мые критические состояния.

В зависимости от клиникопсихопатологических проявлений

неотложная помощь психически больным оказывается в амбула

торных и стационарных условиях, а также в учреждениях проме

жуточного типа. Значительно реже неотложные мероприятия

психически больным проводят на дому. Возможность оказания

неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется кли

нической картиной заболевания. При этом решающим фактором

является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсут

ствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и

аутоагрессии) и сохранение установки на лечение.

Состояние больных, которым неотложная помощь оказывает

ся в амбулаторных условиях, характеризуется следующими осо

бенностями: нестойкостью и фрагментарностью психических

расстройств; быстрой редукцией острой психопатологической

симптоматики; позитивной психотерапевтической ролью имею

щихся микросоциальных условий, изъятие из которых может

явиться фактором, ухудшающим течение болезни.

В настоящее время значительный контингент больных, кото

рым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных ус

ловиях, получает ее в отделениях лечебнореабилитационного

типа. К ним относятся дневные стационары и ночные профилак тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров.

В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов

дневной–ночной стационар с этапом круглосуточного пребыва

ния, который существенно расширяет возможности оказания не

отложной помощи во внебольничных условиях. Сохраняя все

преимущества дневного стационара, такие комплексы являются

по существу промежуточной организационной формой между

дневным стационаром и психиатрической больницей. Неотлож

ную помощь в этих отделениях следует оказывать больным со

следующими клиническими особенностями:

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на

относительно ранних этапах заболевания, когда особенности

психопатологической картины и течения болезни позволяют

предполагать быструю редукцию острой симптоматики. Это глав

ным образом аффективные, аффективнобредовые и галлюцина

торнобредовые расстройства;

2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбула

торных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных

или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из

психотравмирующей ситуации. В то же время невыраженность

психотических нарушений делает нецелесообразным помещение

этих больных в психиатрический стационар. Психические расст

ройства указанного контингента больных ограничиваются нару

шениями субпсихотического регистра.

Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустацио

нарах» приводит к сокращению продолжительности лечения,

позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привыч

ной социальной среды и является экономически более выгодным.

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, осо

бое место занимают нарушения поведения, резко контрастирую

щие с предшествующим состоянием больного и привлекающие

внимание окружающих. Для них характерны внезапность и быст

рый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до уча

сткового психиатра.

Этому контингенту больных неотложная помощь оказыва

ется специализированными врачебными бригадами скорой

психиатрической помощи. В части случаев поведенческие нару

шения обусловлены нестойкими психическими расстройствами

(как непсихотического, так и психотического регистра). Они

легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются

психотерапевтическому воздействию. Эти больные не нужда

ются в госпитализации.

При наличии показаний к госпитализации больные направля

ются в психиатрическую больницу. В этом случае на догоспиталь ном уровне при условии, что транспортировка больного не зани

мает много времени, проведение психотропной терапии нежела

тельно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения

побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полно

ценного обследования больного и угрозой развития осложнений

при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в

медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выра

женном психомоторном возбуждении различной структуры. При

таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на дого

спитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе

пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех

видов положительное влияние оказывает также парентеральное

введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих не

отложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в

основу которых положен выбор наиболее эффективного препара

та или комбинации препаратов. При этом следует учитывать веду

щий синдром, его нозологическую принадлежность и особеннос

ти динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть не

прерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие

синдромы: галлюцинаторнобредовой, депрессивнобредовой,

депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое

и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа

больных, требующих неотложных медицинских мероприятий)

вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда

возможности саморегуляции организма оказываются исчерпан

ными, а сохранение жизни без современных реанимационных

мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожа

ющие жизни критические состояния условно подразделяются на

следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными

сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (забо

левания органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой

системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого

психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и ост

рые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, уча

щение эпилептических припадков и эпилептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реак

ции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси хического заболевания; тяжелые нейролептические осложнения,

включая нейролептические энцефалопатии; осложнения, возни

кающие после одномоментной отмены психотропных средств, за

тянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое

место среди критических состояний.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизо

френии и алкоголизме (свыше 90% случаев поступлений больных

в отделения психиатрической реанимации).

Среди состояний, относимых к разряду критических при ши

зофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фебриль

ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопатии.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятий,

в особую группу критических состояний обусловлено тем, что при

них, помимо патологии психической деятельности, выявляются

также и выраженные изменения в одной из систем организма:

сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, выдели

тельной. Таким образом, при критических состояниях у психиче

ски больных можно говорить о полиорганной патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при крити

ческих состояниях, возникающих у психически больных, необхо

дима помощь не только врачапсихиатра, но и других специалис

тов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь

при критических состояниях имеет качественно иной характер.

Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую

помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психи

атрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразде

ления показал, что для обеспечения оптимального лечения

больных необходимо проведение следующих организационных

мероприятий:

– круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача

психиатра, врачомреаниматологом, привлечение к работе кон

сультантов других специальностей – невропатолога, окулиста, те

рапевта, хирурга;

– создание круглосуточной клиникобиохимической экс

пресслаборатории для осуществления комплекса необходимых

исследований – дополнительных тестов диагностики, индивиду

ального прогнозирования тяжести и характера течения критичес

кого состояния, оценки эффективности лечения и определения

показаний для его коррекции.

Результаты динамического клинического наблюдения и пара

клинических исследований этих больных дают основание заклю

чить, что их лечение носит определенный специфический харак тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических

состояний в комплекс современных лечебных мероприятий

включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция,

лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения

при критических состояниях, а также использование современ

ной диагностической аппаратуры существенно изменили пред

ставления об этих состояниях. При этом прослеживается опреде

ленный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп на

растания психопатологических расстройств, относимых к крити

ческому регистру; уменьшилась длительность самого критическо

го этапа заболевания; реже стали возникать прекоматозные и ко

матозные состояния, относимые к терминальному регистру; по

явилась возможность проследить за обратным развитием психоза

в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом;

изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений

болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лече

ния, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазероте

рапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило

удельный вес гипоксического фактора в возникновении критиче

ских состояний, в связи с чем по выходе больных из данных со

стояний стали менее выраженными интеллектуальномнестичес

кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных

мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным

применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяже

лыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце

фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в

свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме

того, применение гипербарической оксигенации значительно

уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома

при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным по

казаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критиче

ских состояний выявились и трудности. При критических состо

яниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивиду

альная реактивность организма по отношению к проводимому

лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости

гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос

пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент

ными клетками. Следствием такого контакта является образова

ние аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою

очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефа лический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение,

что может обнаруживаться в клинических проявлениях критиче

ских состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических бел

ков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли

возможности в разработке новых методов лечения этих состояний

путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Морозов Г.В., Чехо

нин В.П.) все большее внимание уделяют способам высокоселек

тивного, контролируемого извлечения тех или иных биологичес

ких молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания.

Одним из наиболее специфических методов удаления из кровото

ка подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критиче

ских состояниях может быть оказана только в специальных отде

лениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную тера

пию, распространяется в настоящее время на догоспитальный

период. С этой целью создана специализированная выездная

психиатрическая реаниматологическая бригада.

72.

В соответсвии с уголовнопроцессуальным и гражданскоуго

ловнопроцессуальным кодексом РФ судебнопсихиатрическая

экспертиза проводится по постановлению следователя, прокуро

ра и суда. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредствен

но в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о на

личии у лица, совершившего общественно опасное действие,

психического расстройства и вменяемости или невменяемости в

момент совершения опасных действий.

В нашем законодательстве определение невменяемости пост

роено на сочетании двух критериев: медицинского и юридическо

го. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре

менное расстройство психической деятельности; б) хроническую

душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например,

некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и

др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не

вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий,

который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответст

венности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить

ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев

дает право признать лицо, совершившее общественно опасные

действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает

два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действи

ях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной

ответственности лица, которые во время совершения обществен

но опасного действия находились в состоянии невменяемости,

т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную

опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хро

нического психического расстройства, временного расстройства

психической деятельности, слабоумия или иного психического

состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и при

знанному невменяемым по решению суда, назначается принуди

тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической

больнице на общих основаниях, в специализированной психиат

рической больнице и в специализированной больнице с интен

сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж

дения для проведения принудительного лечения решается судом.

Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебнопсихиатрической экспертизы в

гражданском процессе используются понятия правоспособность и

дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответ

ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на

следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина

приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ

ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.

По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у

граждан такое психическое состояние, при котором он понимает

значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить

ся в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди

ческий критерии. Медицинский — это наличие психического

расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи

ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по

нимать значение своих действий или руководить ими. Для при

знания человека недееспособным оба критерия должны иметь

место. Решающее значение придается юридическому критерию,

так как он отражает выраженность психических расстройств, ко

торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст

вий и руководить ими.

73

74.

Психогенные заболевания

1. реактивные психозы

-аективные шоковые реакции (гипокинетические, гиперкинетические)

- собственно реактивные психозы ( реактивная депрессия, реактивный галлюциноз, реактивный параноид, истерический психоз)

- затяжные реактивные психозы

2. неврозы : депрессивный, неврастении, навязчивых состояний, истерический, ипохондрический

75.

Большинство современных исследователей выделяют психо

соматические реакции и психосоматические заболевания. Пер

вые по существу еще не являются точно очерченной патологией и

встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные

реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Приме

ром этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у

студентов перед трудными экзаменами. В то же время при опре

деленных условиях эти единичные психосоматические реакции

могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять «классические психосома

тозы», в клинической картине которых имеется органическое по

ражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая бо

лезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).

Психосоматозы1, являясь по существу психогенными расст

ройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями са мый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно от

носимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к пси

хиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у

врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к

другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов,

покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы,

«выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит

большой моральный ущерб не только отдельным врачам и меди

цинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дис

кредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников

по работе всю медицинскую науку и практику (Тополянский В.Д.,

Струковская М.В.). Именно поэтому врачам общего профиля, те

рапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо

иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или посте

пенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиничес

кая картина заболевания представлена разнообразными сомати

ческими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые

аффективные расстройства. Психические нарушения при психо

соматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реак

циями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания

приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще,

психопатоподобных расстройств.

В последние годы большое внимание уделяется деятельности

пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внима

ние на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочнокишеч

ного тракта. Последний был даже назван «звучащим органом эмо

ций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно,

были связаны с удовольствием от приема пищи.

Распространенным психосоматическим заболеванием желу

дочнокишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболе

вания пептической язвой в настоящее время варьирует от 2,6 до