Глава 1 . Общая характеристика фобий.

1.1. Классификация и отличительные черты.

Фобия – это психическое расстройство, при котором человек непроизвольно испытывает болезненный страх, вынуждающий его избегать относительно безопасных ситуации или объектов.

Фобии – это различные по своему содержанию страха, к которым у больных сохраняется критическое отношение. Всегда сопровождается аффектом тревоги и вегетативными нарушениями (бледность лица, потливость, тахикардия).

Содержанием фобии может стать любое явление повседневной жизни, в связи с чем количество их исчисляется сотнями, недаром их называют «садом греческих корней» (их названия обычно греческого происхождения).

Фобия – это иррациональный страх, который может проявляться в виде боязни специфических одушевленных или неодушевленных объектов, например боязнь змей (офидиофобия), страх перед определенной группой или классом людей (ксенофобия – боязнь чужаков; андрофобия – боязнь мужчин); страх надвигающихся или предвосхищаемых событии (астрофобия – боязнь молнии, боязнь школы или экзаменов) или страх, в сущности, всего представимого.

В силу сложных причин человека, страдающего фобией, и соответствующей фобической ситуации, как правило, возникает состояние паники. В дальнейшем, предвидя повторное попадание в подобную ситуацию, он автоматически начинает ощущать страх и избегать её, чтобы спастись от паники. Приступы страха бывают, сопряжены с такими психическими явлениями, как дезориентация, чувство нереальности и искаженное восприятие своего внутреннего состояния и внешнего окружения. Возможны физические отношения типа головокружения или потери равновесия, сердцебиения, расстройства зрения, слуха, глотания, дыхания. Иногда наблюдаются и другие симптомы: тошнота, боли в животе, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, мышечное напряжение, дрожь или онемение.

Функционально страх служит предупреждению субъекта о предстоящей опасности, позволяет сосредоточить внимание на ее источнике, побуждает искать пути ее избегания. В случае, когда страх достигает силы аффекта (панический страх, ужас), он способен навязать стереотипы поведения (бегство, оцепенение, защитная агрессия). В социальном развитии человека страх выступает как одно из средств воспитания: например, сформированный страх осуждения используется как фактор регуляции поведения.

Объективная оценка любого страха является спорной в отношении того, до какой степени и при каких обстоятельствах объект или событие, вызывающие опасения, представляют реальную опасность. Существует два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, которые дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха.

Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своём страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах.

Вторая характеристика, которая дифференцирует фобию от реалистичного страха, касается модуса проявления тревоги. Фобия обычно сопровождается столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишенным возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом. Нет полного согласия относительно дифференциальной диагностики между фобическим страхом и генерализованной тревожностью; по всей вероятности, это зависит от конкретности объекта или события, вызывающего опасения.

Для оценки патологических страхов используют параметры адекватности (обоснованности) интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха. Под обоснованностью понимают понимают соответствие выраженности страха степени реальной опасности, исходящей из ситуации или от окружающих людей. Так навязчивый страх умереть от падения кирпича на голову можно считать малообоснованными по сравнению со страхом умереть от иной травмы. Интенсивность и контролируемость определяются на основании дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного страхом, и способности преодолевать его. Длительность характеризуется продолжительностью по времени. Если страх становится навязчивым, т.е. переживается пациентом часто, плохо контролируется и существенно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия. Выделяют две разновидности фобических расстройств – социальные и специфические. Социальные фобии – страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. Это расстройство обычно начинается в подростковом возрасте; его начало может предшествовать психотравмирующая ситуация. Больные боятся и избегают ситуации, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других (публичное выступление, посещение общественного туалета, присутствие на вечеринке и т.п.).

Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. В выраженных случаях страх достигает уровня панических приступов, которые могут приводить к социальной изоляции и профессиональному краху. При использовании в качестве средства для «снятия стресса» спиртных напитков может развиться алкогольная зависимость.

Специфическая (изолированная) фобия – она представляет собой страх, связанный со строго определённой ситуацией (нахождение на высоте во время грозы , в темноте, полет на самолёте, вид крови, лечение у стоматолога, страх подвергнуться определенному заболеванию, насилию и т.п. ). Эти фобии встречаются чаще социальных и, по разным данным наблюдаются примерно у 5-12 % населения. Специфические фобии обычно начинаются в детстве и при отсутствии лечения могут сохраняться десятилетиями. Больные обычно осознают преувеличенность своих опасении, но разубеждение не снимает страха. Социальная адаптация зависит от содержания фобий и от возможности избегать ситуаций и объектов, вызывающих их возникновение.

Уникальную группу составляют так называемые контрастные навязчивости, сочетающие эмоциональные переживания и нарушения мотивации. При контрастных навязчивостях страх возникает по поводу возможных действии пациента, которые он может, но не желает совершить. Например, неожиданно возникшая навязчивая идея и страх молодого человека столкнуть собственную мать под колёса проезжающего поезда, не смотря на то, что он ее обожает. Или пароксизмально возникший страх водителя врезаться на полном ходу в толпу, ожидающих автобуса при явном осознании пагубности подобного действия и нежелании его совершать.

В ряду фобий в подростковом возрасте особое значение имеет симптом дисморфофобии – т.е. навязчивое убеждение в нарушении пропорциональности сложения, в наличии какого-либо другого дефекта собственного тела либо в нарушении обыденных отправлении организма. Подросток мучительно переживает мнимую «уродливость» своего лица: его удручает форма своего носа, чрезмерное увеличение надбровных дуг, нарушение «асимметрии» лица, кажущаяся асимметрия щелей, «выпячивание» глаз и прочее. Он постоянно рассматривает себя в зеркале, находит в нем подтверждение «обоснованности» неотступных страхов («симптом зеркала»).

(Мамонтова С. «Страх. Практика преодоления»).

Несмотря на негативную сторону фобии, у нее существуют и положительные. Например, в условиях дикой природы, страх играл роль «палочки выручалочки», в этой эволюционной программе выживания, Коннон описал в своей работе «Борьба или бегство». Именно от чувства в критических ситуациях мобилизирующего силы живого существа, во многом зависело его спасение, поскольку активность организма повышается за счет выброса в кровь адреналина, который в свою очередь улучшает снабжение мышц кислородом и питательными веществами.

Кроме того, испуг и страх помогают лучше запоминать все неприятные составляющие событии. Ученые давно установили, что в такие моменты резко обостряется память и восстанавливаются забытые картины из прошлого. А значит, вы в следующий раз постараетесь избежать потенциально опасной ситуации. И наконец, страх несет информационную нагрузку.

Согласно теории, выдвинутой Павлом Семеновичем, страх крайне необходим для защиты от биологических и социальных «опасностей». Даже тогда, когда разумных основании для принятия решения не достаточно, страх диктует стратегию поведения, посылая мозгу предупредительные сигналы (механизм этот, впрочем, пока не изучен). И основанная на таких сигналах реакция только на первый взгляд кажется избыточной и неэкономной.

Несмотря на приведенные доводы в пользу страха, он, скорее, является обременительным. На фоне постоянного напряжения, пышным цветом расцветает неуверенность в себе, причем в отдельных случаях она буквально парализует способность логически мыслить и анализировать происходящее. А отсюда уде хроническая тревога и разнообразные психосоматические болезни.

Кардиофобия, т.е. навязчивая болезнь, которая иногда усугубляется и боязнь умереть, могут послужить характерным примером. И знает человек, что по объективным медицинским показателям у него нет серьезных поводов для беспокойства, а всё же прислушивается мнительно к своим ощущениям, фиксирует малейший дискомфорт в левой части груди, а воображение усиливает этот дискомфорт до такой степени, что действительно появляются фантомные признаки ишемической болезни. Отличить психогенные боли от тех, что связанны с истинным недугом, позволяют специальные тесты.

При классической стенокардии, состояние больного ухудшается в результате физической нагрузки, а улучшение наступает через 2-3 минуты после приёма нитроглицерина. А в случае невроза, умеренная физическая активность не провоцирует приступ, а реакция на нитроглицерин или явно замедленная, или, наоборот, наступает мгновенно.

1. 2. Истоки фобий. Этиология.

Причины возникновения фобии сложны и не до конца понятны, но эти расстройства, вероятно, развиваются у людей с богатым воображением и повышенной эмоциональностью в своём семейном или социальном окружении не научившихся различать страх, вызванный воображаемой угрозой, и страх, связанный с угрозой реальной.

В фобической ситуации, страх неконтролируемо растет и усиливается по мере того, как в воображении разрастается опасность. Человек всё более сосредотачивается на дискомфорте, вызванном фобической реакции, и всё менее ориентируется на то, что может его успокоить. Возникает убежденность в том, что сейчас произойдет что-то ужасное – смерть, сердечный приступ, сумасшествие. Это и есть паническое состояние. Оно настолько мучительно, что человек пытается избегать любых ситуации - стимулов, в том числе слов, образов и воспоминании, которые могут инициировать фобическую реакцию. Обычно больной обнаруживает , что та реакция ослабевает или исчезает в присутствии вызывающего доверия близкого человека.

Ученные считают, что истоки фобии – в далеком детстве. Маленький ребёнок (до двух лет) развивается таким образом, что не может еще отделять причины от следствия, а также источник страха – от сопутствующих ощущению угрозы вещей или явлений. Образуется связь, соединяющая пережитый испуг с безобидным предметом, случайно подвернувшимся тогда, когда ребёнок испугался, и сохраняется долгие годы. Впоследствии, взрослый человек никак не может взять в толк, почему какой-то совсем не страшный предмет проводит его в состояние панического ужаса.

Однако ученые расходятся в суждении о том, каким образом человек приобретает фобии. Некоторые рассматривают фобии как условные эмоциональные реакции. Другие считают, что в основе этих эмоциональных реакции лежит биологическая предрасположенность (или готовность) индивида реагировать страхом на определенные стимулы.

Джейкобс и Нэйдел выделяют два условия, создающие почву для формирования страха, который позже может перерасти в фобию. Оба условия – незрелость нервной системы и тяжелый стресс – могут серьёзно нарушить процесс научения. По мнению авторов, научение в период младенчества осуществляется в основном за счет возможностей таксонной системы. Такой способ научения развивает реакцию страха, однако не позволяет усваивать информацию контекстуального характера.

Впервые два года жизни человека гиппокамп – структура, опосредующая процесс контекстуального научения, - еще недостаточно развит, чтобы функционировать в полную силу. Если в этом возрасте ребёнок будет напуган некими естественными сигналами опасности (такими, как высота, одиночество, необычность объекта), то не исключена вероятность ассоциирования страха с теми или иными случайными объектами, сопутствовавшими ситуации испуга, в результате чего эти случайные объекты могу стать условными стимулами страха. Младенец еще не способен к контекстуальному научению, его память не сохраняет информацию контекстуальному или пространственного характера, он не в состоянии зафиксировать, когда, где и при каких обстоятельствах обретена им условная реакция страха. Став взрослым, он не в состоянии будет понять, откуда произошли его неуместные и неадекватные реакции на внешне безобидный объект. Такого рода неконтекстуальные младенческие страхи заявляют о себе, как правило, в периоды тяжелого стресса, когда гиппокамп отказывается исполнять функцию контроля над поведением, отдавая ее на откуп таксонной системе. В этом состоянии, человек вспоминает (или заново приобретает ) инфантильные страхи, он актуализирует младенческие условные связи и переживания, забытые ввиду отсутствия контекстуальной информации о них.

Таким образом, стресс повышает вероятность манифестации инфантильного страха и создает почву для развития фобии.

Эмпирические предпосылки, от которых отталкивались Джейкобс и Нэйдел, рассуждая о природе фобии, были опровергнуты Макнолли. Он утверждал, что не все пациенты, страдающие фобиями не способны вспомнить, при каких обстоятельствах у них возник страх; как правило, это характерно только для пациентов, страдающих боязнью животных, да и то, вероятно потому, что корни фобии уходят в раннее детство.

Макнолли так же утверждал, что приступы агорафобии (боязни открытых пространств), напортив, в обязательном порядке привязаны к контексту ситуации. По его мнению, ситуации, вызывающие агорафобии, всегда имеют общие черты – они воспринимаются человеком как ловушка и вызывают у него чувство беспомощности.

Таким образом, поездка в лифте, деловое собрание, прогулка по улице или посещение театра – ситуации, которые не имеют ничего общего между собой для здорового человека, - для пациента, страдающего агорафобией, психологически равнозначны. И, наконец, Макнолли отмечает, что люди , страдающие фобиями научаются избегать любых столкновении с пугающим объектом, в результате чего, объект сохраняет свою пугающую силу. Таким образом, длительное существование фобии может быть объяснено скорее нехваткой опыта реальных столкновении с пугающим объектом, нежели неспособностью справиться со страхом.

Нет единого общепринятого объяснения этиологии фобий. Принято, однако, считать, что возникновению некоторых фобий, в отличи от других, предшествуют конкретные события. Эти события называют преципитирующей травмой или преципитирующим событием; они могут рассматриваться или не рассматриваться в качестве непосредственной причины фобии, в зависимости от теоретической ориентации психолога, выносящего своё суждение. Существует основные три модели фобии – психоаналитическая, поведенческая и когнитивная.

• Психоаналитическая модель. З.Фрейд категоризовал фобию, как часть совокупности симптоматических неврозов, названную им истерией страха. В эту же совокупность входит конверсионная истерия. Фобия является выражение вытесненных сексуальных фантазий, обычно Эдиповой природы, в борьбе с защитными механизмами, призванными помочь сдержать эти чувства.

Клинический психоанализ устанавливает факт причинной связи между процессами в сексуальной жизни и состоянием страха. При некоторых условиях (практика прерванного сексуального акта, сексуальное воздержание и др.) сексуальное возбуждение исчезает, а в место него появляется страх в разнообразных формах. Либидо замещается страхом.

Таким образом, психоаналитики говорят, что при невротическом страхе «Я» пациента предпринимает попытку бегства от требований своего сексуального желания, относясь к этому желанию как к опасности. Однако, под влиянием психологических защит (в частности, вытеснения, проекции и смещения) опасность воспринимается не как внутренняя, но как приходящая извне (формируется та или иная фобия).

(Проблемы психоанализа. Фобии. Иван Вард )

Фрейд сравнил фобию с окопом против внешней опасности, которую, на самом деле представляет собой внушающее страх сексуальное желание.

• Поведенческие модель (модели социального научения). Объяснение фобии с точки зрения бихевиоризма или теории социального научения сосредоточены на том, как индивидуум усваивает неадекватную, провоцирующую страх реакцию на первоначально нейтральный или не вызывающие волнения раздражитель.

Используются основные три парадигмы: классическое обусловливания, оперантное обусловливания и моделирование.

Этиология фобии была предметом исследования в одном из основных экспериментов в поведенческой психологии, представляющим собой и спустя десятилетия с момента опубликования результатов важную веху в ее развитии. Д.Б.Уотсон и Розалия Рейнер вызвали фобию у Альберта, ребенка в возраст 11 месяцев, используя модель классического обусловливания, открытую И.П.Павловым в его знаменитых экспериментах с собаками.

Согласно парадигме оперантного обусловливания Б.Ф.Скиннера, фобии развиваются не только в результате случайного или преднамеренного совпадения стимулов, но также и вследствие преднамеренных, произвольных действии в окружающей среде и последствии этих действии (подкреплении).

Парадигма моделирования (научение посредством наблюдения) разработанная в значительной степени Альбертом Бандурой, исходит из того, что фобии – по крайней мере, отчасти – усваиваются при восприятии тревоги или иррациональных страхов, испытываемых другими людьми, в особенности близкими, с которыми имеется эмпатическая связь.

• Когнитивная модель: когнитивно - динамическая концепция фобии разработанная Альбертом Эллисом, дифференцирует и разъясняет мыслительные процессы, участвующие в расстройстве. Эллис утверждает, что ассоциации с мыслью «это хорошо» становятся такими положительными эмоциями человека, как любовь или радость, когда как ассоциации с мыслью «это плохо» становятся отрицательными эмоциями, окрашивающими мучительные, злобные или депрессивные чувства. Фобия представляет собой иррациональную ассоциацию, связывающую «это плохо» или «это хорошо» с вещами, которые в действительности таковыми не являются.

• Представители экзистенционального направления Ролло Мэй и Виктор Франкл рассматривают фобию, как отражение отчуждения, бессилия и бессмысленности современной жизни, отчасти как последствие индустриализации и обезличивания. Франкл предлагает кольцеобразную модель, объясняющую возникновение фобии. Согласно ей, когда человек испытывает неприятное ощущение, вызванные неким симптомом, то он может испугаться, а страх усиливает симптом, это в свою очередь усиливает приступ страха и т.д. – вплоть до развития паники. После этого, страх будет возникать уже при любой угрозе повторения первичной ситуации.

• Представитель Гуманистической психологии Абрахам Маслоу рассматривает фобию, подобно неврозам в целом, как нарушения роста личности, крах возможностей реализации человеческого потенциала.

Некоторые теоретики обращают внимание на физиологические и генетические аспекты. Эдвард О. Уилсон видит в фобии след нашей генетической эволюции, и говорит о том, что на ранних этапах развития человечества они расширяли возможности выживания человека.