- •I. Введение.
- •II. Цель занятия
- •III. Задачи занятия
- •Основные учебные вопросы
- •V. Вспомогательные материалы по теме
- •Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка
- •Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка
- •Подпеченочный острый аппендицит
- •Острый аппендицит с медиальным расположением червеобразного отростка
- •Острый аппендицит с левосторонней локализацией червеобразного отростка
- •Особенности клиники острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте
- •Острый аппендицит у детей
- •Острый аппендицит у беременных
- •Эмпиема червеобразного отростка
- •Дифференциальный диагноз острого аппендицита
- •План диагностической программы при подозрении на острый аппендицит
- •Хирургическая тактика
- •Осложнения острого аппендицита
- •Осложнения послеоперационного периода.
- •VI. Материалы для контроля за усвоением темы
- •VII. Задания для самоподготовки и уирс.
Острый аппендицит у беременных
Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппендицит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода у 4-6% больных. При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на вторую ее половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные отличия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев с-м Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвердят диагноз острого аппендицита. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на острый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.
Эмпиема червеобразного отростка
Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкратная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39° С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность. У худощавых людей удается прощупать резко утолщенный
болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов впервые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что подтверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.