Инфекционно – токсический шок

Критерии диагностики и классификация сепсиса

Клинические критерии
Синдром системной воспалительной ре – акции (ССВР=SIRS)	Гипертермия (>38°C) или гипотермия (<36°С) Тахипноэ (>20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.) Тахикардия (>90 в 1 мин) Лейкоцитоз (>12 000), или лейкопения (<4000), или палочкоядерный сдвиг более 10%
Сепсис	ССВР на инфекцию
Тяжелый сепсис	Сепсис в сочетании с полиорганной дисфункцией, гипоперфузией и гипотензией
Септический шок	Сепсис с гипотензией (несмотря на коррекцию гиповолемии), требующей применения катехоламинов

Цели терапии:

1. Адекватная антимикробная терапия, с учетом предполагаемого первичного очага инфекции.

2. Гемодинамическая поддержка (вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром “капиллярной протечки” приводят к экстравазации не только жидкости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки).

3. Респираторная поддержка

4. Нутритивная поддержка

5. Иммунозаместительная терапия

6. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений

7. Профилактика стресс-язв и возникновение желудочно-кишечных кровотечений

1. Антимикробная терапия: Нозокомиальная пневмония, возникшая вне отделения интенсивной терапии и реанимации. Средства 1-го ряда ц/с III поколения – цефотаксим 6,0 –8,0 г/сут (2,0 3 р/сут, 2,0 4 р/сут), при нарушении функции почек – цефтриаксон 4,0 г/сут (2,0 2 р/сут); При непереносимости бетта-лактамных антибиотиков левофлоксацин 1,0 г/сут (500 мг 2 р/сут)

резервные средства: ц/с IV поколения – цефепим 4,0г/сут (2,0 2 р/сут)

2. Гемодинамическая поддержка.

А. Инфузия кристаллоидов в 2-4 раза больше, чем коллоидов. NB: инфузия кристаллоидов сопряжена с высоким риском отека тканей, чем коллоидов. Необходимо стремится к следующим показателям в первые 6 часов от момента развития ИТШ: центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст., АД среднее более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%

Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах в условиях повышенной проницаемости сосудов.

Раствор	Объем распределения (%)
	внутрисосудистое пространство	внесосудистое пространство
кристаллоиды	15–20	80–85
коллоиды	60–70	30–40

В. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необходимо немедленное применение адренергических средств (допамин, норадреналин). Допамин со скоростью 10 мкг/кг/мин в/в ( в основе β-адренергический эффект - артериальная вазоконстрикция). При необходимости улучшения кровотока в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле (Н: ОПН), допамин со скоростью 5 мкг/кг/мин стимулируются дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

С. Кортикостероиды: введение в режиме «малых доз» гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в/в способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности.

3. Респираторная поддержка. При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%).

При прогрессировании дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.

Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.

4. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений

• дротрекогин альфа (активированный протеин С, зигрис): 24 мкг/кг/ч в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25).

• профилактика тромбоза глубоких вен – применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл 1 раз в сутки п/к)

5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”. (комбинация IgM с IgG (пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3–5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд.

6.Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н2-гистоминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы: квамател 20 мг 2 раза в сутки в/в

7. Нутритивная поддержка: использование стандартных полимерных смесей высокой питательной плотности. Средний суточный объем готовой смеси – 500–1000 мл (1 мл = 1 ккал. ( смесь «Нутрикомп»). Энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.