7. Еталони інтерпретації результатів лабораторних досліджень

1. лейкоцитурія

2. протеїнурія

3. глюкозурія

4. гематурія

5. еритроцитурія, циліндрурія

6. гіпостенурія

7. гіперстенурія, глюкозурія

8. лейкоцитурія, гематурія, бактеріурія

9. нормальний аналіз крові

10. постгеморагічна анемія легкого ступеня

11. постгеморагічна анемія середнього ступеня

12. постгеморагічна анемія важкого ступеня

13. еозинофілія, характерна для алергізації організму

14. підвищення ШОЕ, анемія, характерно для пухлинного процесу

15. помірно виражені запальні зміни

16. різко виражені запальні зміни

17. коагулограма характерна для цирозу печінки

18. передозування непрямих антикоагулянтів

19. постгеморагічна коагулопатія

20. гемодилюція

21. еритроцитоз

22. ДВЗ-синдром

23. передозування гепарину

24. гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну

25. гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну

26. гіпопротеїнемія

27. ниркова недостатність

28. цитолітичний синдром

29. гіперамілаземія

30. гіперглікемія

31. гіпохлоргідрія

8. Еталони відповідей вирішення ситуаціних задач з діагностування невідкладних станів та надання екстреної медичної допомоги

Варіант 1

Задача №1.

Чоловік Н., 27 років, доставлений в торакальне відділення швидкою допомогою. З анамнезу – 4 години тому виник гострий біль в грудній клітці зліва, після чого почала наростати задишка. Об’єктивно: ціаноз обличчя, частота дихання – 30 за 1 хв., розширення міжреберних проміжків зліва, при аускультації легень – дихання зліва відсутнє, перкуторно – коробковий звук зліва. Тони серця чисті, ритмічні, АТ 100/60, пульс 110 за 1 хв.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Спонтанний пневмоторакс зліва.

2. Рентгенографія грудної клітки, негайна пункція лівої плевральної порожнини з наступним проведенням торакоскопії та дренуванням плевральної порожнини.

Задача №2.

Чоловік 40 років, доставлений в клініку швидкою допомогою після дорожньо–транспортної пригоди зі скаргами на виражену задишку, біль в правій половині грудної клітки та грудини, кашель з виділенням яскравої пінистої крові. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, ціаноз обличчя, виражена медіастінальна та підшкірна емфізема грудної стінки, шиї та обличчя. пульс – ритмічний, 110 за 1 хв., АТ 90/60 мм.рт.ст. При аускультації легень – справа дихання різко ослаблене на всьому протязі, перкуторно притуплення, зліва – задовільне.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив правого головного бронху.

2. Оглядова рентгенографія ОГК та фібробронхоскопія. При розриві до 30% окружності бронху можливе проведення консервативної терапії, якщо більше  торакотомія із зашиванням дефекту бронху, дренування середостіння і плевральної порожнини.

Задача №3.

Хворий в побутових умовах отримав травму голови, втрачав на короткий час (10 хв.) свідомість, спостерігалась не однократна блювота, скаржиться на головний біль, загальну слабкість, нудоту.

Об'єктивно: забійна рана в лобній ділянці, горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях очних яблук в сторони.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав легку черепно-мозкову травму – струс головного мозку, забійну рану лобної ділянки.

2. Потерпілого необхідно госпіталізувати в стаціонар, провести первинну хірургічну обробку рани, краніографію в двох проекціях. Призначити консервативне лікування: знеболюючі (анальгетики), десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастін), заспокійливі середники (персен, новопассіт), ноотропи (аміналон, пірацетам), судинні середники (ціннарізін, кавінтон). Стаціонарне лікування становить 5-7 днів.

Задача №4.

Ввечері хворий був побитий, спостерігалась короткочасна непритомність, самостійно прийшов додому, скаржився на головний біль, прийняв знеболюючу таблетку, ліг спати. Вранці не прокинувся, родичі розбудити не змогти, викликали швидку допомогу. Хворий поступив в клініку в непритомному стані, мимовільні рухи в правих кінцівках відсутні, анізокорія, ліва зіниця розширена. Артеріальний тиск 160/95 мм.рт.ст., пульс 52 удари за хвилину.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав тяжку черепно-мозкову травму: забій головного мозку з стисненням гострою внутрішньочерепною гематомою.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційне відділення, проведення краніографії, ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування - протинабрякова , гемостатична терапія, проведення невідкладного оперативного втручання – трепанації черепа, видалення гематоми.

Задача №5.

У хворого 27 років при піднятті важкого предмету раптово виник різкий головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. При огляді – свідомість порушена по типу сопору, на уколи реагує захисними рухами правих кінцівок, зліва активні рухи в кінцівках обмежені, виражені ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого моє місце спонтанний субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми судин головного мозку.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційне відділення, проведення кровозупинної, протинабрякової, судиннорозширюючої терапії (профілактика спазму мозкових судин), тотальної ангіографії судин головного мозку. У випадку діагностики аневризми проводять відкрите (кістково-пластична трепанація черепа) або ендоваскулярне (балон-катетеризація) виключення аневризми з кровообігу.

Задача №6.

Хворий в побутових умовах отримав колоту рану лівого передпліччя. Звернувся в приймальний покій лікарні. Скарги на відчуття затерпання 4 і 5 пальців китиці. При огляді хірургом виявлена колота рана на долонній поверхні в нижній третині передпліччя. Рухи в пальцях китиці збережені, але має місце анестезія 4-5 пальців та ділянки гіпотенора.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце колота рана передпліччя з повним травматичним пошкодженням ліктьового нерва.

2. Потребує госпіталізації, первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання ліктьового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

В побутових умовах хворий отримав рубану рану м'яких тканин правої гомілки. Швидкою допомогою доставлений в приймальне відділення лікарні. При огляді виявлено рану по зовнішній поверхні верхньої третини правої гомілки. Розгинальні рухи в гомілково-ступневому суглобі, «висяча стопа», анестезія на тильній поверхні стопи.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце рубана рана м'яких тканин верхньої третини правої гомілки з травматичним пошкодженням малогомілкового нерва.

2. Хворий потребує госпіталізації, первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання малогомілкового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №8.

Хворий 30 років доставлений в приймальне відділення у тяжкому стані. Зі слів родичів хворіє лівобічним хронічним отитом. При огляді: свідомість порушена по типу сопору, анізокорія, ліва зіниця більша за праву, рухи в правих кінцівках обмежені (геміпарез), температура тіла 37,2°, слабо позитивні менінгеальні симптоми. При ЕхоЕГ зміщення серединного М-еха зліва направо на 8 мм. ШОЕ – 28 мм/год, лейкоцити – 9,2.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце абсцес лівої півкулі головного мозку.

2. Потребує госпіталізації в спеціалізований нейрохірургічний стаціонар, проведення комп'ютерної томографії головного мозку та термінової операції – видалення абсцесу (пункцій ним методом або тотально з капсулою).

Задача №9.

Хвора, 60 років, жінка підвищеного відживлення, хворіє на жовчнокам’яну хворобу, хронічний калькульозний холецистит, цукровий діабет типу 2, кардіосклероз, СН-III. Приступи жовчної кольки спостерігаються 3-4 рази в рік. Тиждень назад в почався черговий приступ жовчної кольки, який супроводжувався пожовтінням шкіри, склер і слизових. Жовтушність з’явилася на наступний день від початку приступу. На момент шпиталізації загальний білірубін 88,7 ммкмоль/л, прямий 46,2 ммкмоль/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Обтураційна жовтяниця, спричинена холедохолітіазом.

2. Ультразвукове дослідження панкреатогепатобіліарної зони, консультація ендокринолога, кардіолога, інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики, сечогінні, кровоспинні. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з видаленням конкрементів за допомогою кошика Дорміа, через 2-3 доби після контрольного ультразвукового дослідження – лапароскопічна холецистектомія. Якщо конкременти з холедоха видалити не вдалося – лапаротомія, холецистектомія, холедохотомія, видалення конкрементів, зовнішнє дренування.

Задача №10.

У хворого 56 років почав з’являтися біль в правій литці після ходьби до 50 метрів, нога почала мерзнути навіть влітку. При огляді права стопа і нижня третина гомілки блідіші, ніж зліва і холодніші на дотик. Пульс на правій нижній кінцівці визначається тільки на стегновій артерії. Над нею вислуховується систолічний шум. Загальний стан хворого задовільний.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Облітеруючий атеросклероз судин правої нижньої кінцівки III ст.

2. Ультразвукове дослідження судин правої нижньої кінцівки, гемодинамічні, судиннопоширювальні, спазмолітики, дезагреганти. Планова операція – правобічне обхідне аортостегнове шунтування.

Задача №11.

Хворий 44 років поступив в стаціонар з масивною блювотою свіжою кров’ю. Відмічає загальну слабкість, головокружіння. З анамнезу відомо, що він багато років зловживав алкоголем. При обстеженні встановлено, що селезінка велика й щільна, печінка не пальпується.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з варикозно поширених вен стравоходу.

2. Езофагогастроскопія, введення зонда Блекмора, інфузійна терапія, кровоспинні середники. Консервативна терапія спрямована на попередження рецидиву кровотечі і зниження тиску в системі ворітної вени зниження – кровозамінники і еритроцитарна маса в співвідношенні 3:1, Н2-блокатори, кровоспинні препарати, гепатопротектори.

Задача №12.

У хворого з чітко обмеженим апендикулярним інфільтратом, температурою тіла 36,7С, з’явився біль внизу живота. Температура набула гектичного характеру. При огляді: язик вологий, пульс 92 удари за хвилину, живіт м’який, неболючий, за виключенням правої здухвинної ділянки, де визначається різка болючість, м’яко-еластичний інфільтрат, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При пальцевому ректальному дослідженні нависання передньої стінки прямої кишки не виявлено.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Абсцедування апендикулярного інфільтрату.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу і ділянки інфільтрату, інфузійна терапія, антибіотики, передопераційна підготовка. Операція – лапаротомія, дренування абсцесу. При можливості – апендектомія.

Задача №13.

Хворий, 59 років, поступив у відділення з скаргами на біль в лівій нижній кінцівці, який з’явився 12 годин тому і поступово наростав. Відмітив, що кінцівка стала затерпати, з’явилася слабкість в м’язах і порушення рухів в суглобах. При огляді: шкіра на лівій нижній кінцівці дещо холодніша і блідіша, ніж на правій, особливо в ділянці гомілки і стопи. Тактильна і больова чутливість на лівій нижній кінцівці збережена, але знижена. Пульсація визначається тільки на стегновій артерії. Активні рухи в суглобах лівої нижньої кінцівки збережені, однак обмежені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий тромбоз стегнової артерії.

2. Дуплексне ультразвукове дослідження судин лівої нижньої кінцівки з метою топічної діагностики тромбозу. При потребі – контрастна артеріографія. Довенно – гемодинамічні, тромболітики, дезагреганти, антикоагулянти, спазмолітики, судиннопоширювальні. Операція – тромбектомія катетером Фогарті.

Задача №14.

Хвора Н. 54 р., доставлена каретою швидкої допомоги з місця автомобільної аварії. Хвора повідомила, що 30-40 хв тому її збив автомобіль.Пацієнтка скаржиться на наростаючий біль в лівому стегні, значний набряк лівого стегна, болючість в цьому місці. Набряк різко зріс за останні 20 хв.Загальний стан хворої середньої тяжкості. Виражена блідість, тахікардія, АКТ – 90/60 мм рт ст. Аналізи: гемоглобін 90 г/л, ер.- 2,5x10¹²/л, лейк.- 12x10⁹/л. Загальний аналіз сечі та біохімічні аналізи без особливостей.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний розрив стегнової артерії. Гематома лівого стегна.

2. Невідкладна госпіталізація в стаціонар. Оперативне лікування: пластика стегнової артерії та видалення гематоми.

Задача №15.

Хворий М. 21 р., звернувся в приймальний покій самостійно в супроводі батьків зі скаргами на кровотечу з лівого стегна.

З анамнезу відомо, що пацієнт близько 6-ти років вживає наркотичні середники. 3 роки вводить наркотики ін’єкційно в підшкірні вени та стегнову вену на лівій нижній кінцівці.Об’єктивно: ліва нижня кінцівка різко бліда на вигляд з синюшним відтінком. На дотик температура значно знижена. У верхній третині лівого стегна визначається округлої форми чіткий утвір 5,0 х 6,0 см, що пульсує. У його верхній частині знаходяться гнійні післяін’єкційні рани та свіжі післяін’єкційні проколи з ознаками запалення, а також із підсихаючою кров’ю.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматична (післяін’єкційна) аневризма лівої стегнової артерії.

2. Оперативне лікування: резекція аневризми, пластика стегнової артерії.

Задача №16.

В амбулаторію звернувся хворий М. із скаргами на наявність рани на правій нижній кінцівці площею близько 2-х долонь, виражений пекучий біль, порушення ходьби. З анамнезу відомо, що рана є наслідком опіку кип’ятком, одержаного випадково в побуті 10 хв тому. Ніяких заходів щодо полегшення свого стану хворий не здійснював. При огляді місця захворювання виявлено: на фоні гіперемії та набряку по латеральній поверхні стопи контуруються декілька міхурів заповнених світло-жовтим ексудатом, окремі з них пошкоджені з наявністю яскраво червоної вологої поверхні. Будь-які маніпуляції викликають біль у пацієнта.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік кип’ятком правої гомілки ІІ ступеня (15%).

2. Місцеве охолодження протічною водою, знеболювання з наступним проведенням ранньої первинної хірургічної обробки рани.

Задача №17.

У приймальний покій доставлений хворий П., 42 років, через 30 хв після ДТП із скаргами на задуху, біль у правій половині грудної клітки.

Об’єктивно: у 5-ому міжребір’ї по l.axillaris media dextra рана округлої форми до 4 см у діаметрі із якої виступає відломок ребра і виділяється кров. Перкуторно – у нижніх відділах правої половини грудної клітки визначається тупість, вище – тимпаніт, аускультативно – відсутність дихальних шумів. Міжреберні проміжки не змінені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Правобічний гемопневмоторакс.

2. Рентгенографія грудної клітки у 2-х проекціях і пункція плевральної порожнини.

Задача №18.

Каретою швидкої допомоги в приймальний покій ОКЛ доставлено хворого Т., 43 р., який скаржиться на гострий постійний біль і припухлість в правій підколінній ділянці. З анамнезу відомо, що біль виник 2 дні тому після травматичного забою вказаної ділянки.

Об’єктивно: АТ-130/80 мм рт ст, пульс 75 /хв., в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні, чисті, живіт при пальпації неболючий. При огляді правої нижньої кінцівки стопа і гомілка блідого забарвлення, зниженої температури. В підколінній ділянці спостерігається припухлість з чіткими межами. При пальпації в правій підколінній ділянці визначається пульсуючий напружений утвір. Пульсація на стегновій артерії правої нижньої кінцівки збережена, на артеріях стопи відсутня. При аускультації вислуховується систолічний шум над патологічним утвором.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Несправжня аневризма правої підколінної артерії.

2.Провести резекцію аневризми з пластикою підколінної артерії аутовеною.

Задача №19.

Хвора С., 56 років, поступила із скаргами на різкий біль, відчуття заніміння і похолодання в лівій ступні та гомілці. Впродовж 9 років страждає комбінованою вадою серця. Захворіла раптово, за 3 години до поступлення у стаціонар, коли прокинулася від болю у лівій нижній кінцівці, що супроводжувався занімінням та похолоданням.

Об’єктивно: ліва гомілка до верхньої третини мармурово-ціанотичного відтінку. Шкіра на дотик холодна. Активні рухи в пальцях ступні, гомілково-ступневому суглобі відсутні. Шкірна анестезія до середньої третини гомілки. Пульс визначається тільки на лівій стегновій артерії, нижче – відсутній.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1.Тромбоемболія лівої підколінної артерії.

2. Операція тромбемболектомія із лівої підколінної артерії.

Задача №20.

Хворий Т., 55 років, поступив у відділення судинної хірургії ОКЛ зі скаргами на появу болючого ущільнення по ходу варикозно розширених підшкірних вен на правому стегні.

Об”єктивно: по ходу великої підшкірної вени правої нижньої кінцівки у середній і верхній третині стегна шкіра гіперемована, набрякла. По ходу великої підшкірної вени промацується щільний тяж, на гомілці виражений варикоз. Пульсація на артеріях правої стопи задовільна. Проведене дуплексне сканування показало наявність флотуючого тромбу у загальній стегновій вені справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий висхідний тромбофлебіт великої підшкірної вени правої нижньої кінцівки. Флотуючий тромб стегнової вени.

2. Невідкладне оперативне втручання: тромбектомія зі стегнової вени, видалення тромбованих підшкірних вен.

Задача №21.

Хвора С., 78 років, самостійно звернулась у травмпункт зі скаргами на біль в ділянці правого променево-зап’ясткового суглобу. Зі слів травму отримала при падінні на витягнуту руку дві години тому на вулиці. При огляді права рука зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба. Ії хвора підтримує здоровою рукою. В ділянці правого променево-зап’ясткового суглобу багнетоподібна деформація. Чутливість пальців травмованої руки збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий розгинальний перелом правої променевої кістки в «типовому» місці зі зміщенням.

2. Рентгенографія правого променево-зап’ясткового суглобу у двох проекціях. Місцеве знеболення 1-2% розчином новокаїну місця перелому. Ручна одномоментна репозиція з гіпсовою іммобілізацією. Контрольна рентгенографія.

Задача №22.

Хворий 0., 65 років, на ожеледі впав на спину. Самостійно дістався додому. Скаржиться на сильний біль в поперековому відділі хребта. Об'єктивно: шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 62 уд/хв., АТ 120/85 мм рт ст. Знаходиться у вимушеному положенні лежачи, контури поперекового відділу хребта звичайні, але рухи різко обмежені, болючі. При пальпації відмічає посилення болю при натискуванні на остистий паросток II поперекового хребця. Навантаження по осі хребта також болюче. Ознаки пошкодження спинного мозку відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Компресійний перелом тіла II поперекового хребця.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками, транспортування на ношах на животі.

Задача №23.

Хворий Б., 47 років впав з дерева. Знаходиться на місці пригоди. Скаржиться на сильний біль в лівій гомілці. При огляді шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 64 уд/хв. АТ 120/80 мм рт ст. Дихання не порушене, органи черевної порожнини без особливостей. У верхній третині гомілки по передній поверхні наявна рана розмірами 8х5 см з якої виступає кістковий уламок. Помірна кровотеча з рани цівкою темної крові.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом кісток лівої гомілки.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними анальгетиками. Тиснуча асептична пов’язка на рану. Іммобілізація лівої нижньої кінцівки шиною Крамера від верхньої третини стегна по задній поверхні з вигином на стопу.

Задача №24.

Хвора Т. 48 років, знаходиться у заводському цеху. Права рука попала в обертальний механізм електростанка. Свідомість не затьмарена. Скаржиться на сильний біль в лівій руці. Об'єктивно: шкіра помірно бліда. Пульс 68 уд/хв. АТ 120/80 мм рт ст. В середній третині лівого передпліччя рана 6х7 см з якої виступають кісткові уламки. Значна кровотеча з рани пульсуючою цівкою.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом кісток лівого передпліччя в середній третині. Артеріальна кровотеча

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними анальгетиками. Накладання джгута на верхню третину плеча. Асептична пов'язка на рану без спроби репозиції.

Задача №25.

У хворого П., 43 років, на роботі в заводському цеху права кисть попала під прес. Поступив в травматологічне відділення ЦМЛ. Об'єктивно: шкіра та видимі слизові бліді вкриті краплинами поту. Пульс 100 уд/хв. АТ 110/80 мм рт ст. На правому плечі є джгут. Після зняття асептичної пов'язки визначається, що права кисть висить на клапті шкіри, судини, які кровопостачають кисть розчавлені. Рентгенологічно – множинні переломи кісток правого зап’ястка і п’ястка.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив правої кисті. Травматичний шок 1 ступеня.

2. Хворого направити в операційну для виведення з травматичного шоку та ПХО. Одночасно з протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0) після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани, сформувати куксу. Введення протиправцевої сироватки - З000 ОД, протоправцевого анатоксину -1мл.

Задача №26.

Потерпілий О., 35 років робітник транспортного цеху заводу. При поганому освітленні спіткнувся і доторкнувся до оголеного дроту високої напруги. Працівники цеху відключили напругу з допомогою рубильника на електрощиті. Об'єктивно: потерпілий знаходиться без свідомості, виражена блідість шкіри і видимих слизових, дихання і пульс відсутні. На кисті лівої руки і правої п'ятки жовто-бурі плями опіку шкіри з вдавленням кратероподібного характеру в центрі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термінальний стан. Електротравма, електроопік (мітки проходження струму) лівої кисті і правої п'ятки.

2. Невідкладна медична допомога на місці події. Після виведення з термінального стану транспортування в реанімаційне відділення. Проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця до відновлення адекватного самостійного дихання і кровообігу.

Задача №27.

Хворий 27 років скаржиться на біль, почервоніння і припух­лість верхньої повіки лівого ока.

Гострота зору правого ока = 1,0

Гострота зору лівого ока = 1,0

Очна щілина лівого ока помірно звужена. Верхня повіка при­пухла, шкіра її червона переважно в зовнішній половині. В зов­нішній третині повіки біля кореня вії обмежений вузлик гіперемії і припухлості, який дуже болючий при доторкуванні до нього. Кон'юнктива повіки гіперемійована, шороховата і набрякла.

Оптичні середовища очей прозорі. Очне дно незмінене.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Зовнішній ячмінь верхньої повіки лівого ока.

2.Закапування в кон'юнктивальний мішок ан­тибактеріальних крапель 3—4 рази на день. На ділянку запалення сухе тепло, УВЧ і змазувати 3-4 рази на день 70% спиртом до появи гнійного фокуса. При вираженому запальному процесі рекомендуються анти­біотики або сульфаніламіди всередину або в ін'єкціях. Видавлювання ячменю категорично протипоказане.

Задача №28.

Хвора 38 років скаржиться на біль, світлобоязнь, сльозотечу і зниження зору в правому оці. Тиждень назад перенесла про­студне захворювання з високою температурою, після якого захворіло око.

Гострота зору правого ока = 0,3 з корекцією не покращується.

Гострота зору лівого ока = 1,0

При огляді - в правому оці очна щілина звужена, вираже­на світлобоязнь і сльозотеча. На очному яблуці змішана ін'єкція. В центрі рогівки в поверхневих шарах інфільтрати сірого кольору, які мають вигляд гілки. Чутливість рогової оболонки зни­жена. Глибокі середовища і очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Деревовидний герпетичний кератит правого ока.

2.Місцево в кон’юнктивальний мішок рекомен­дується застосування противірусних лікарських засобів. В крап­лях в кон'юнктивальний мішок закапують розчин Офтан-ІДУ 3-4 рази на день. Краще поєднувати його закапування з 0,1% розчином дезоксирибонуклеази або інтерферону, які розчиняються перед використанням.

На ніч рекомендується закладання за повіки однієї із таких мазей: 0,25—0,5% теброфену, 0,25—0,5% флореналевої, 0,25% оксолінової, 0,05% бонафтонової, 3% зовіракс (вірулекс). З метою профілактики приєднання вторинної бактеріальної флори рекомендується закапування в кон’юнктивальний мішок антибактеріальних крапель — 0,25% розчин левоміцетину три рази на день та інших.

Задача №29.

Чоловік 53 років скаржиться на періодичний біль за грудиною, печію, особливо в горизонтальному положенні тіла, при нахилах тулуба. Часом пекучий біль за грудиною виникає при вживання гарячої або гострої страви. Два тижні тому було блювання кров’ю, знепритомнів. За допомогою звернувся після повторної шлункової кровотечі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, кардіальна виразка шлунку, ускладнена кровотечею.

2. Лапаротомія, крурорафія, пластика за Ніссеном.

Задача №30.

Хвора 50 років поступила в клініку з явищами гострого холецисто-панкреатиту, гострої механічної жовтяниці. Хворіє на жовчнокам’яну хворобу протягом багатьох років, неодноразово лікувалась стаціонарно та амбулаторно, раніше жовтяниць не було.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Холедохолітіаз, механічна жовтяниця.

2. Ретроградна холангіографія, папілотомія, літоекстракція. Холецистектомія.

Задача №31.

Вагітна Н. (вагітність 22 тижні), 26 років, доставлено до лікарні ургентно зі скаргами на біль в животі, підвищення температури тіла до 37,6*, нудоту. Захворіла добу тому гостро. Біль спочатку виник в епігастральній ділянці, потім в правій половині живота. Було одноразове блювання. Живіт відповідає терміну вагітності, болючий вище правої здухвинної ділянки, напружений, симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Дизуричних явищ немає. Л/ц – 21*10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий апендицит у вагітної.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування – апендектомія.

Задача №32.

До хірургічного відділення госпіталізовано хвору з діагнозом гострого холециститу. Після госпіталізації у неї з’явились озноб, гектичні підйоми температури тіла, профузне потовиділення, жовтяниця.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гнійний холангіт.

2. Холецистектомія, зовнішнє дренування холедоха.

Задача №33.

Чоловік 82 років поступає в приймальний покій із масивною блювотою кров’ю. Пульс – 120 уд./хв., АТ – 90/40 мм.рт.ст. При огляді виявлено розтягнення черевної стінки, тупість у животі, що зміщується. На руках і обличчі телеангіектазії. Результати фіброезофагогастродуоденоскопії: швидке накопичення крові у дистальному відділі стравоходу.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Цироз печінки, портальна гіпертензія. Розрив варикозних вен стравоходу.

2. Ввести зонд Блекмора, консервативна гемостатична терапія.

Задача №34.

Хвора 19 років доставлена в приймальний покій лікарні в тяжкому стані зі скаргами на затруднене ковтання, сильний біль за грудиною та епігастральній ділянці, спрагу, слинотечу, нудоту. З анамнезу відомо, що вона 4 год. тому випила 30 мл. оцтової есенції. При огляді: слизова рота гіперемована з ділянками білуватих плям, шкірні покриви бліді, хвора загальмована. АТ 100/65 мм.рт.ст., пульс 110 уд. за 1 хв., дихання поверхневе, часте, везикулярне. Живіт м’який, дещо болючий в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хімічний опік слизової порожнини рота, глотки, стравоходу і шлунка оцтовою кислотою. Екзотоксичний шок.

2. Госпіталізувати в хірургічне відділення. Ввести 1 мл. 2% розчину промедолу, 2 мл. 2% розчину папаверину та промити шлунок розчином паленої магнезії за допомогою шлункового зонда. Призначити обліпихову олію, новокаїн, гормональні середники – перорально. Інфузійна терапія.

Задача №35.

Хворий 25 років був побитий незнайомими. Поступив зі скаргами на інтенсивний біль у животі з іррадіацією у ліву ключицю та ліву лопатку, відчуття розпирання та тяжкості у лівому підребер’ї. Лежить на лівому боці з підібганими до живота ногами. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Була короткочасна втрата свідомості. Пульс 120 за 1 хвилину. АТ 90/60 мм рт.ст.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Одномоментний розрив селезінки, гемоперитонеум.

2. Лапаротомія. Спленектомія.

Задача №36.

Хворий П. впав з велосипеда. При госпіталізації виявлено перелом 6-7 ребер зліва. Шкіра і слизові бліді, покриті холодним потом. Пульс 120 уд. за 1 хв., ТА 60/40 мм.рт.ст. Позитивний френікус-симптом зліва. Локально в лівому підребер’ї визначаються позитивні симптоми подразення очеревини, симптом Куленкампфа. В крові рівень гемоглобіну 60 г/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Одномоментний розрив селезінки. Геморагічний шок ІІІ ст.

2. Госпіталізація і хірургічне відділення. Лапаротомія, спленектомія.

Задача №37.

У хворої 72 років на фоні вираженої кахексії, наростання дисфагії з’явилося блювання неперетравленими харчовими масами. При контрастній рентгенографії стравоходу останній різко розширений, у середній третині контур нерівний, зазубрений дефект наповнення. Виявлено пакети збільшених лімфатичних вузлів середостіння. Гемоглобін в крові – 62 г/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Рак середньої третини стравоходу.

2. Лапаротомія, гастростомія.

Задача №38.

Хворий 26 років, поступи на 4–й день захворювання. Зібраний анамнез і клінічна картина на час огляду хворого не викликають сумніви, що у хворого гострий апендицит. Але у хворого в правій клубовій ділянці визначається щільне, нерухоме утворення розміром 1012 см, яке болюче при пальпації. Загальний стан хворого задовільний, перитонеальні симптоми не виражені

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Апендикулярний інфільтрат

2. УЗД органів черевної порожнини. Консервативне лікування: строгий ліжковий режим, паранефральна новокаїнова блокада, антибіотики, холод на живіт, харчування напіврідкою висококалорійною їжею. Після того, як запальні явища стихнуть слід назначити розсмоктуючи терапію. Після розсмоктування інфільтрату через 1,5–3 місяців в плановому порядку провести апендектомію з приводу хронічного апендициту.

Задача №39.

Хворий 32 р. поступив в хірургічне відділення зі скаргами на різкий біль в правій клубовій ділянці, що супроводжується нудотою, блюванням, випорожненнями рідким калом із домішкою крові. При огляді хворого живіт здутий, відзначається напруження м’язів і позитивні симптоми подразнення очеревини, t  тіла до 38С. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз із зсувом вліво. При лапароскопії виявили різко гіперемований сегмент клубової кишки, збільшені брижові лімфатичні вузли, наявність фібрину на стінці кишки, припаяний сальник.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хвороба Крона.

2. Поряд з дезінтоксикаційною і антибіотико терапією назначають препарати похідні саліцилової кислоти, глюкокортикоїди або цитостатики (6–меркаптопурин, азатіоприн).

Задача №40.

В хірургічне відділення ОКЛ поступив хворий 54 р. зі скаргами на біль в епігастрії, правому підребір’ї, які інколи мають оперізуючий характер, посилюються після прийому їжі. Турбують хворого нудота, частіше зранку, поганий апетит, похудіння. Такі симптоми хворого турбують останні 5 років. Не обстежувався. При об’єктивному обстеженні виявлено щільну консистенцію тіла підшлункової залози.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хронічний панкреатит.

2. Хворому слід провести наступні обстеження:

• вивчення екзокринної функції підшлункової залози;

• УЗД гепато-біліарної зони і підшлункової залоза;

• ФГДС;

• КТ підшлункової залози, ретроградну вірсунгографію.

Вибір лікувальної тактики буде визначено після аналізу результатів обстеження.

Варіант 2

Задача №1.

У чоловіка 56 років на 5–й тиждень після перенесеного інфаркту міокарду виник гострий біль в ділянці серця, виражена задишка. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, виражений ціаноз обличчя, набухання і пульсація шийних вен, пульс на периферичних артеріях не визначається, на сонній артерії – ритмічний, 130 за 1 хв., АТ 60/20 мм.рт.ст. При аускультації серця – тони різко ослаблені, при перкусії – розширення меж серця в обидві сторони. В легенях дихання везикулярне, вислуховується задовільно на всьому протязі обох легень.

Питання :

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив аневризми серця з тампонадою.

2. Провести рентгенографію грудної клітки, ЕКГ. Негайна пункція перікарду з метою декомпресії та наступне оперативне втручання  зашивання розриву аневризми.

Задача №2.

Чоловік 55 років, звернувся зі скаргами на виражену задишку, біль в правій половині грудної клітки, кашель з виділенням невеликої кількості гнійного харкотиння, підвищення температури тіла до 39,4. З анамнезу – захворів 2 тижні тому, коли виник кашель, підвищення температури до 38,5, задишка. Хворий за медичною допомогою не звертався. З часом скарги наростали, стан погіршився. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, ціаноз обличчя, частота дихання до 26 за 1 хв. пульс – ритмічний, 120 за 1 хв., АТ 100/60 мм.рт.ст. При аускультації легень – справа дихання різко ослаблене в нижніх відділах, зліва – задовільне, перкуторно в нижніх відділах справа – притуплення перкуторного звуку.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гостра неспецифічна емпієма плеври справа.

2. Рентгенографія органів грудної клітки та пункція плевральної порожнини з наступним загальним та цитологічним аналізом вмісту плевральної порожнини.

Задача №3.

Хворого доставлено машиною «швидкої допомоги» з місця автокатастрофи. Стан хворого середньої важкості, в свідомість порушена по типу приглушення, дезорієнтований.

Об'єктивно: садно в лобній ділянці, зіниці однакового розміру, рухи та м’язова сила обмежені в лівих кінцівках, ригідність м'язів потилиці на 3 поперечних пальця, позитивний симптом Керніга.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав тяжку черепно-мозкову травму, забій головного мозку, травматичний субарахноїдальний крововилив, забій м'яких тканин голови.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційний відділ, проведення краніографії, комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування: кровозупинні (діцінон), проти набрякові (лаз ікс, манітол, гліцерин), ноотропи (пірацетам, церебролізін).

Задача №4.

Хворий знаходиться на лікуванні в клініці з приводу закритої черепно-мозкової травми, забою головного мозку, перелому скроневої кістки зліва. Через 6 год. після отримання травми стан хворого раптово погіршився, хворий знепритомнів, порушилось дихання, періодичні тонічні судоми, зіниці широкі, реакція на світло в'яла, анізокорія, ліва зіниця ширша за праву, брадикардія. Чим може бути обумовлена зміна клінічної картини?

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Погіршення стану хворого зумовлене розвитком гострої внутрішньочерепної гематоми.

2. Хворий потребує термінового проведення ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування – невідкладна трепанація черепа, видалення гематоми, після чого гемостатична (діцінон), протинабрякова терапія (манітол, лазікс).

Задача №5.

Хворий впав з четвертого поверху, доставлений в приймальне відділення. При огляді відсутні рухи та чутливість в нижніх кінцівках, затримка сечі, локальний біль в ділянці 10-11 хребців грудного відділу хребта.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце хребетно-спинномозкова травма в ділянці грудного відділу хребта.

2. Потребує проведення катетеризації сечового міхура, рентгенографії та комп'ютерної томографії хребта (з рівня 9 грудного до 5 поперекового хребця). Хірургічне втручання проводять на рівні травми хребта – ламінектомія, звільнення спинного мозку від стиснення уламками, спонділодез.

Задача №6.

Хворий в автокатастрофі отримав травму правого плеча, доставлений в приймальне відділення. При огляді відмічається набряк м'яких тканин правого плеча, болючість при рухах та пальпації, наявна патологічна рухливість плеча. Порушені розгинальні рухи в правому променево-зап'ястному суглобі та пальцях китиці, анестезія на тильній поверхні 1-2 пальців китиці.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце закритий перелом плечової кістки, травматичне пошкодження правого променевого нерва в ділянці перелому кістки.

2. Потрібна госпіталізація хворого, рентгенографія правого плеча, остеосинтез плечової кістки з ревізією та зшиванням (при анатомічному перериві) променевого нерва, в подальшому відновна терапія (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

Хворий доставлений в приймальне відділення з вогнепальним пораненням правого стегна. При огляді виявлено вхідний отвір від вогнепального кульового поранення задньої поверхні середньої третини правого стегна. Рухи в колінному суглобі збережені., в гомілково-ступневому відсутні. Анестезія на гомілці та стопі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце вогнепальне (кульове) поранення в серединній третині правого стегна.

2. Потребує проведення рентгенографії стегна, первинної хірургічної обробки рани з ревізією і зшиванням сідничного нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №8.

Хворий 48 років доставлений в приймальне відділення після судомного приступу з втратою свідомості. З анамнезу відомо, що такі приступи періодично повторюються на протязі двох років. При огляді в сопорі, рухи в лівих кінцівках обмежені (лівобічний геміпарез), ), температура тіла 36,8°, менінгеальні симптоми відсутні, артеріальний тиск 135/95 мм.рт.мт. При ЕхоЕГ – зміщення серединного М-еха справа наліво на 6 мм.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого найбільш ймовірно має місце пухлина правої півкулі головного мозку, симптоматична епілепсія.

2. Потребує протинабрякової (лазікс, манітол), гормональної терапії (дексазон), проведення комп'ютерної томографії головного мозку, операції в плановому порядку.

Задача №9.

Хворий, 42 років звернувся до хірурга на п’ятий день захворювання з приводу болю в правій половині живота. Лікувався самостійно вдома, без покращення. При огляді – стан тяжкий, хворий блідий, живіт відстає в акті дихання. Температура тіла 37,9С, пульс 90 уд. за хвилину. Живіт напружений, більше справа, пальпація різко болюча, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий апендицит.

2. Шпиталізація в хірургічне відділення, інфузійна терапія, антибіотики. Ургентна операція – апендектомія, дренування черевної порожнини. В післяопераційному періоді – інфузійна терапія, антибіотики, знеболювальні.

Задача №10.

Хвора 65 років, в якої впродовж кількох років відмічаються приступи печінкової кольки, після останнього приступу впродовж місяця відмічає тупий, ниючий, постійний біль в ділянці печінки. При пальпації в правому підребер’ї визначається значних розмінів щільноеластичний малоболючий утвір з гладкою поверхнею. Симптоми подразнення очеревини не визначаються. Температура тіла 36,7С. Кількість лейкоцитів в загальному аналізі крові 5,6х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хронічний калькульозний холецистит. Водянка жовчного міхура.

2. Ультразвукове дослідження панкреатогепатобіліарної зони, інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики. Лапароскопічна холецистектомія. В післяопераційному періоді – інфузійна терапія, антибіотики, знеболювальні, профілактика венозних тромботичних ускладнень.

Задача №11.

Хворий 42 років раптово відчув гострий переймоподібний біль в животі, до якого приєдналося часте блювання. Стільця не було, гази не відходять. При огляді загальний стан хворого середньої тяжкості, температура тіла 36,8С, пульс 112 ударів за хвилину. Живіт піддутий, більше в верхній половині, при пальпації м’який, помірно болючий, симптоми подразнення очеревини не визначаються. Вище і ліворуч від пупка пальпується округлий, щільноеластичний утвір. При ректальному обстеженні – позитивний симптом лікарів Обухівської лікарні. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини визначаються чаші Клойбера, тонка кишка пневматизована.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Обтураційна кишкова непрохідність.

2. Встановлення назогастрального зонда, сифонна клізма, інфузійна терапія, спазмолітики. Після розрішення явищ кишкової непрохідності – іригографія з метою встановлення локалізації і причини кишкової непрохідності. При потребі – фіброколоноскопія. Після дообстеження – лапаротомія, усунення причини непрохідності.

Задача №12.

Хвора 36 років поступила в хірургічне відділення з скаргами на біль в надчеревній ділянці, який посилюється після вживання їжі, часте блювання з’їденою напередодні їжею. Неодноразово лікувалася в гастроентеролога з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. При огляді – хвора худа, риси обличчя загострені, тургор шкіри знижений. Рентгенологічно: шлунок збільшений, нижня його межа проектується на 2 см нижче пупка, залишки контрасту в шлунку зберігаються на рентгенограмі проведеній через 24 години.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований стеноз виходу з шлунку.

2. Інфузійна терапія гемодинамічними, сольовими, білковими та вуглеводневими кровозамінниками. Об’єм інфузійної терапії щодоби розраховувати за формулою Рандала. Операція – лапаротомія, резекція шлунку.

Задача №13.

Хворий 56 років поступив в хірургічне відділення з скаргами на нестерпний свербіж шкіри, ниючий біль в правому підчерев’ї, загальну слабкість, відсутність апетиту, жовтушність шкіри і склер, яка з’явилася 1,5 місяця тому. Приступів печінкової кольки в анамнезі не відмічено. При огляді: шкіра оливкового кольору, тургор шкіри знижений, наявні розчухи. Живіт при пальпації м’який. Печінка дещо збільшена. В правому підребер’ї пальпується неболючий округлий утвір тугоеластичної консистенції. Стілець ахолічний. На контрастній рентгенографії шлунка і дванадцятипалої кишки відмічено, що підкова дванадцятипалої кишки дещо розвернута.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Обтураційна жовтяниця, спричинена раком головки підшлункової залози.

2. Ультразвукове дослідження панкреатогепатобіліарної зони, інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики, сечогінні, кровоспинні. Операція: лапаротомія, накладання холецистоентероанастомозу.

Задача №14.

Хвора М. 65 р., самостійно звернулася в приймальний покій зі скаргами на сильну кровотечу з подряпини правої гомілки.

З анамнезу відомо, що близько 15-20 років хворіє з приводу варикозного розширення вен обох нижніх кінцівок. Від запропонованих хірургами операцій з приводу варикозного розширення вен утримувалась. Об’єктивно: на обох нижніх кінцівках значно розширені підшкірні вени в гомілкових та стегнових сегментах. На гомілці візуалізується великих розмірів варикозні вузли з різко витонченою шкірою над ними. В нижній третині правої гомілки невеликих розмірів подряпина з залишками свіжої та підсихаючої крові. Аналізи крові без патологічних змін.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з варикозно розширених вузлів правої гомілки.

2. Туге еластичне бинтування правої гомілки в ділянці кровотечі. Припідняте положення правої ноги. В разі відсутності ефекту компресійного бинтування прошивання кровоточивої вени.

Задача №15.

Хворого М., 52 р., доставлено каретою швидкої допомоги в приймальне відділення лікарні зі скаргами на біль в дистальних відділах нижніх кінцівок, втрату чутливості в пальцях та стопах, зміну кольору шкіри та набряк обох стоп, різке обмеження функції обох нижніх кінцівок. З анамнезу відомо, що 2 дні тому він здійснив тривалий перехід заболоченою місцевістю, протягом якого не знімав взуття. Температура повітря була від +1⁰С до -5⁰С. Об’єктивно: пальці і стопи обох нижніх кінцівок різко набряклі, межа набряку перевершує по площі ділянку трофічних змін шкіри, остання багрово-синюшнього кольору, наявні міхурі з геморагічним вмістом; дно пошкоджених міхурів синьо-багрового кольору, нечутливе до подразнюючих впливів. Пальпаторно обидві стопи і пальці холодні на дотик, всі види чутливості втрачені, рухомість в суглобах різко знижена. Пульсація артерій на обидвох стопах відсутня, ослаблена, на обидвох підколінних і стегнових артеріях – доброго наповнення.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відмороження стоп і пальців обох нижніх кінцівок ІІІ-IV ст., реактивний період.

2. Первинна хірургічна обробка трофічних змін тканин кінцівок, протишокова, детоксикаційна, антибактеріальна, протизапальна та загальноукріплююча терапія.

Задача №16.

Оператор станції швидкої допомоги зафіксував виклик до хворого Л., 45 р., з опіком кип’ятком, що стався 6 год тому.

По приїзді на виклик лікар костатував обширні опікові поверхні обидвох ніг, наявність раневих поверхонь та міхурів з жовтим та червонуватим ексудатом, будь-яка маніпуляція на кінцівках викликала сильну больову реакцію. Окрім того, турбує озноб, блювота. Свідомість збережена, хворий загальмований, зовнішні покриви бліді, пульс 120 /хв, АТ 80/40 мм рт ст, частота дихання 25 /хв.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік обох нижніх кінцівок кип’ятком ІІ-ІІІ ступенів (36%). Ускладнення: Опікова хвороба. Опіковий шок середньої тяжкості.

2. Перша допомога: знеболювання, накладання стерильної сухої пов’язки, тепле пиття, введення протишокових кровозамінників, транспортування в найближчий медичний заклад.

Задача №17.

При падінні із висоти хворий Ц., 40 років, отримав травму грудної клітки 1 год тому. Доставлений в приймальний покій ОКЛ.

Скаржиться на наростаючу задуху, біль у правій половині грудної клітки.

При огляді: стан хворого тяжкий, обличчя одутловате, ціаноз шкірних покривів, виражена підшкірна емфізема грудної клітки. Аускультативно: відсутність дихання над правою половиною грудної клітки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Правобічний клапанний (напружений) пневмоторакс.

2. Перевести клапанний пневмоторакс у відкритий шляхом пункції і госпіталізувати у відділення торакальної хірургії.

Задача №18.

В приймальне відділення ЦРЛ доставлено хворого Л., 29 р., із раною, яка виникла годину тому, після падіння скла на праве передпліччя. Хворий скаржиться на біль в місці поранення, затерпання і похолодання правої китиці.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, АТ-100/50 мм рт ст, пульс 95 /хв, прискорене дихання, тони серця ритмічні, ослаблені, живіт при пальпації неболючий.

При огляді місця ураження виявлено гумовий джгут, накладений на нижній третині правого плеча, і марлеву пов’язку у верхній третині передпліччя, просякнуту кров’ю. Китиця і передпліччя блідого забарвлення з ціанотичним відтінком в ділянці пальців. При знятті пов’язки виявлено різану рану довжиною 5 см з рівними краями, розташовану поперечно осі кінцівки, по передній поверхні верхньої третини правого передпліччя. Зняття джгута привело до появи пульсуючої кровотечі з рани. Пальпаторно: пульсація на променевій артерії відсутня, на ліктьовій – значно ослаблена. Поверхнева і глибока чутливість в ділянці правої китиці значно ослаблені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичне пошкодження правої променевої артерії.

2. Провести первинну хірургічну обробку рани і виконати зашивання або пластику пошкодженої артерії.

Задача №19.

Хворий А., 49 років, переведений із кардіологічного стаціонару через 5 годин від початку захворювання зі скаргами на біль у правій нижній кінцівці, відчуття заніміння та відсутність рухів в гомілково-ступневому суглобі. Впродовж попередніх двох тижнів лікувався з приводу інфаркту міокарда. Об”єктивно: шкірні покриви правої нижньої кінцівки до середньої третини стегна із блідно-ціанотичним відтінком, холодні. Рухи в гомілково-ступневому суглобі та пальцях ступні відсутні. Шкірна чутливість втрачена до колінного суглобу. Пульсація на стегновій артерії не визначається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоемболія правої стегнової артерії.

2. Емболтромбектомія із стегнової артерії.

Задача №20.

Хвора С., 27 років, впала на праву руку зігнуту в ліктьовому суглобі. Знаходиться на вулиці. Скаржиться на різкий біль в правому плечі. При огляді хвора підтримує праву руку, видима деформація, патологічна рухомість, кісткова крепітація в середній третині правого плеча, виражене порушення функції кінцівки. Права рука зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом правої плечової кістки в середній третині.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними середниками, іммобілізація кінцівки шиною Крамера.

Задача №21.

Хворий М., 17 років, пірнув у воду і вдарився головою до дна водойми. Зі сторонньою допомогою забраний з води, викликана карета невідкладної медичної допомоги. При огляді на березі пірнальник знаходиться в горизонтальному положенні. Скаржиться на сильний біль в шиї. При огляді шкіра та видимі слизові бліді. Пульс 68 уд/хв. Контури шиї звичайні. Біль посилюється при пальпації шийного відділу хребта. Зниження сили і об’єму рухів у суглобах верхніх та нижніх кінцівок.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перелом, або вивих у шийному відділі хребта з ушкодженням спинного мозку.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками. Фіксація шийного відділу хребта стандартним комірцем типу "Стифнек", або двома шинами Крамера.

Задача №22.

Хворий Ш., 29 років, випав з балкону другого поверху будівлі на ноги. Знаходиться на вулиці у вимушеному положенні лежачи. Скаржиться на біль в обох п'ятках. Наступати на них не може. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 64 уд/хв., АТ 120/80 мм рт ст. При огляді обох стоп наявний набряк по бокових поверхнях п'яткових кісток та згладження склепінь. Різкий біль при пальпації.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом обох п'яткових кісток.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними анальгетиками, іммобілізація обох нижніх кінцівок шинами Крамера.

Задача №23.

Хворий С., 55 років, при переході колії в нетверезому стані потрапив під колеса поїзда. Доставлений в приймальне відділення ЦРБ. Свідомість затьмарена. Скаржиться на нестачу повітря та страх смерті. Об'єктивно: блідість шкірних покривів та синюшність видимих слизових. Пульс 125 уд/хв. АТ 70/0 мм рт ст. Дихання з частотою 30 дихальних рухів за одну хвилину. Джгути на обох стегнах у верхній третині. Кукси нижньої третини обох стегон забруднені землею. Помірна кровотеча.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив обох нижніх кінцівок на рівні нижньої третини стегон. Індекс Алговера понад 1,5. Травматичний шок ІІІ ст.

2. В приймальному відділенні не знімати джгути, забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи і резусу та на вміст алкоголю. Проведення протишокової терапії одночасно з терміновим транспортуванням в операційну. В приймальному відділенні: повторне знеболення наркотичними анальгетиками. В операційній: інтубація, ШВЛ, катетеризація магістральних судин з інфузійною протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0), переливанням одногрупної еритромаси до стабілізації геодинаміки. Катетеризація сечового міхура. Після виведення з травматичного шоку первинна хірургічна обробка ран, кінцева зупинка кровотечі, навідні шви на кукси, введення протиправцевої сироватки - З000 ОД, протиправцевого анатоксину - 1 мл, антибіотики широкого спектру дії.

Задача №24.

Хворий М., 64 роки, знаходиться на місці шляхово-транспортної пригоди. Скаржиться на сильний біль в правій руці і лівій нозі. Автомобіль в якому їхав потерпілий зіткнувся з зустрічною машиною. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові звичайного кольору. Пульс 68 уд/хв. АТ 120/80 мм рт ст. Деформація, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині правого стегна і лівого передпліччя.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Політравма. Множинні переломи. Закритий перелом правої стегнової кістки і кісток лівого передпліччя в середній третині.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними анальгетиками. Іммобілізація правої нижньої кінцівки шиною Дітерихса, лівої руки - шиною Крамера.

Задача №25.

У хворого Л., 52 років, через праву гомілку переїхало колесо вантажного автомобіля. Доставлений в приймальне відділення ОКЛ. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові дещо бліді. Пульс 72 уд/хв. АТ 120/80 мм рт ст. Середня третина гомілки повністю розчавлена з осадненням шкірних покривів. Активні рухи пальцями стопи та їх чутливість відсутні. Пульс 68 уд/хв В лікарні виконана рентгенографія - визначається багатоуламковий перелом на протязі діафізу обох кісток правої гомілки. Пульсація на артерії тилу стопи відсутня.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий багатоуламковий перелом діафізу обох кісток правої гомілки.

2. Консультація судинного хірурга, сонографія магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками. Протишокова терапія (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0). При повному порушенні кровопостачання ймовірна ампутація гомілки з формуванням кукси.

Задача №26.

Хворому Б. 45 років, під час роботи ліва рука попала в обертальний механізм електростанка. Доставлений каретою невідкладної допомоги в приймальне відділення ЦРБ. Об'єктивно: кінцівка на рівні нижньої третини лівого плеча висить на шкірно-м'язовому клапті. Кровотеча з рани на якій знаходиться пов'язка триває. На верхній третині плеча знаходиться джгут. Відірвана кінцівка багрово-синюшного кольору. Пульс 130 уд/хв., АТ 70/55 мм рт ст.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив верхньої кінцівки на рівні нижньої третини лівого плеча з ушкодженням судинно-нервових пучків. Травматичний шок III ступеня.

2. У приймальному покої провести забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи крові і резусу, вмісту алкоголю. Транспортування в операційну Консультація судинного хірурга, сонографія магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками або інтубаційний наркоз. Одночасно з протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0) після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани. При повному порушенні кровопостачання ймовірна ампутація гомілки з формуванням кукси. Введення протиправцевої сироватки - З000 од, протиправцевого анатоксину - 1мл. Антибіотики широкого спектру дії.

Задача №27.

У новонародженої дитини мати помітила скудні слизисто-гнійні виділення з очної щілини правого ока. По рекомендації дільничного педіатра закапувала в кон'юнктивальний мішок розчин пеніциліну, що привело до покращення і вона припинила закапування. Через декілька днів все знов відновилось, в зв'язку з чим звернулась до очного лікаря.

При огляді очей у внутрішньому куті очної щілини правого ока виявлено кірки жовтуватого кольору і скудні слизисто-гній­ні виділення з очної щілини. При надавлюванні пальцем на ділянку сльозного мішка правого ока із слізних точок видавились слизисто-гнійні виділення. Кон'юнктива повік в цьому оці помірно гіперемійована. Передній відділ очей незмінений. Оптичні середовища і очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Дакріоцистит новонароджених правого ока.

2.Масаж ділянки слізного мішка зверху вниз по ходу носослізної протоки протягом 3—5 днів. При відсутності позитивного ефекту проводиться промиван­ня носослізної протоки. Якщо повторні промивання не дали бажаного результату, то проводиться зондування носослізної протоки, що вважається найбільш ефективним методом лікування вроджених дакріоциститів. В кон'юнктивальний мішок продовжують закапування анти­бактеріальних крапель.

Задача №28.

Хворий 68 років скаржиться на зниження зору в обох очах, більше в лівому.

Гострота зору правого ока = 0,01 з корекцією не покращується.

Гострота зору лівого ока = світловідчуття з правиль­ною проекцією світла.

Рогівка в обох очах має нормальні властивості. В правому оці передня камера мілка, в лівому — нормальної глибини. В правому оці кришталик негомогенно мутний і має перламутровий вигляд. Збоку джерела світла видно тінь від райдужки на мутному кришталику.

В лівому оці кришталик гомогенно мутний, молочно-білого кольору. У верхній частині зіниці контурується верхній край ядра кришталика, яке має жовтуватий колір і зміщується при різних положеннях голови хворого.

В правому оці в прохідному світлі видно слабий рефлекс з очного дна, в лівому не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Незріла вікова катаракта правого ока, пере­зріла (морганійова) вікова катаракта лівого ока.

2.Екстракапсулярна екстракція катаракти в лі­вому оці і корекція афакії. Через деякий час при дозріванні катаракти в правому оці - операція екстракапсулярна екстракція катаракти і корекція афакії в цьому оці.

Задача №29.

Хлопчик 12 років отримав травму лівого ока при вибусі кап­суля патрона, який він розбирав.

Гострота зору правого ока = 1,0.

Гострота зору лівого ока = 0,01 з корекцією не покращується.

На шкірі повік і обличчя багато невеликих поверхневих ран і саднин. В лівому оці очна щілина звужена, світлобоязнь і сльозотеча. На очному яблуці змішана ін’єкція. На рогівці поблизу лімба, відповідно 5 годині, рана довжиною до 5 мм, яка проходить через всю її товщу. В рані ущемлена темно-коричнева тканина. Передня камера мілка і нерівномірної глибини. Гіфема до 4 мм. Зіниця має форму косо розміщеного неправильного овалу і змі­щена донизу і назовні. Глибокі оптичні середовища і очне дно незмінені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Проникаюче поранення рогівки лівого ока з випадінням і ущемленням в рані райдужки.

2. В кон’юнктивальний мішок закапати 2-3 рази з невеликими інтервалами 0,25% розчин дікаїну для забезпечення епібульбарної анестезії. При допомо­зі повікопідіймача обережно відкрити очну щілину і уважно оглянути око. Якщо в кон’юнктивальній порожнині вияв­ляться сторонні тіла, то слід акуратно їх видалити.

З метою профілактики розвитку гнійної інфекції в оці необхідно закапати в кон’юнктивальний мішок антибактеріальні кра­плі або припудрити око порошком антибіотика і ввести анти­біотики внутрішньом'язово.

Антибактеріальні мазі закладати в кон’юнктивальний мішок при проникаючих пораненнях не рекомендується в зв'язку з тим, що розтоплена мазева основа (вазелін) може проникнути всередину ока і тоді буде внутрішньоочне стороннє тіло, яке важко видалити. Накласти бінокулярну пов’язку з метою забезпечення мак­симального спокою пораненому оку. Зробити протиправцеве щеплення. На носилках в лежачому положенні на спині санітарним транспортом відправити хворого в очний травматологічний центр.

Задача №30.

Молодий чоловік 18 років доставлений в хірургічне відділення через 1,5 години після того, як під час тренування зі східної боротьби отримав удар ногою в живіт. Загальний стан постраждалого тяжкий, шкіра бліда, на лобі холодний піт. Положення вимушене на спині, з приведеними кінцівками. Пульс 110 на хвилину, слабкий. АТ 100/60 мм. рт. ст. Живіт втягнутий до центру, участі в акті дихання не приймає. Нижче пупка справа свіже садно. При пальпації визначається дошкоподібне напруження м’язів черевної стінки. Біль на всьому протязі. Печінкова тупість збережена. Сечовипускання вільне. Гемоглобін – 100 г/л; л/ц – 12,8*10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив одного з паренхіматозних органів шлунково-кишкового тракту.

2. Рентгенографія, УЗД органів черевної порожнини. Лапароскопія, при необхідності лапаротомія.

Задача №31.

Хворий К., 44 років, стан тяжкий, приступи клонічних судом. 16 років страждає виразкою дванадцятипалої кишки. В останні 2 місяці щоденно блював, схуд на 21 кг. Хворий виснажений, зневоднений. Нижня межа шлунку на рівні гребінцевої лінії. Визначається шум плеску. Аналіз крові: Ер – 6,8*10¹²/л, Hb – 164 г/л, л/ц – 7,9*10⁹/л, ШОЕ – 12 мм/год, білок плазми – 43 г/л, К – 2,1 ммоль/л, Na – 118 ммоль/л, Са – 1,6 ммоль/л, хлориди – 82 ммоль/л, Нt – 54%.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований стеноз воротаря.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ФГДС, рентгеноскопія шлунково–кишкового тракту. Оперативне лікування після відповідної передопераційної підготовки – резекція шлунка.

Задача №32.

Хворий 51 р., 5 тижнів тому прооперований з приводу гострого калькульозного холециститу в ЦРЛ. Добу тому появився гострий помірної інтенсивності біль в епігастральній ділянці, нудота, підвищення температури тіла до 38* з лихоманкою. Сьогодні появилась інтенсивна жовтяниця. Біль утримується, температура тіла 38,2*. Об’єктивно: в епігастральній ділянці сформований серединний постлапаротомний рубець. Склери і шкіра жовтушні. В епігастральній ділянці справа помірна болючість і резистентність черевної стінки. Печінка +1 см., гладка, дещо чутлива.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Холедохолітіаз. Холангіт.

2. УЗД, ретроградна холангіографія, літоекстракція, при неможливості – лапаротомія, холедохотомія, літоекстракція з наступним зовнішнім дренуванням холедоха.

Задача №33.

Вас викликали до сусіда, у якого вечором з’явився біль в правій здухвинній ділянці. Було одноразове блювання. Температура тіла 37,8*. Акту дефекації не було. Живіт болючий в правій здухвинній ділянці, де виявляється напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартоломьє-Міхельсона. Розладів сечопуску не було. Жінка хворого повідомила, що він напередодні порушив режим харчування.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий апендицит.

2. Викликати машину швидкої допомоги і направити хворого в ургентне хірургічне відділення для виконання апендектомії.

Задача №34.

Під час роботи хворий отримав удар тросом в нижню частину грудної клітки. При огляді: стан хворого тяжкий, ціаноз верхньої половини тіла, розширені поверхневі вени шиї. Різка задуха, частий ниткоподібний пульс до 140 уд. за 1 хв. АТ 60/20 мм.рт.ст. Перкуторно: межі серця розширені, тони не вислуховуються, верхівковий поштовх не визначається. Дихання вислуховується з обох боків.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Забій серця, гемоперикардіум.

2. Зробити пункцію перикарду з аспірацією крові, при потребі – медіастінотомію з ревізією і серцевої сумки.

Задача №35.

Хворий 40 років оглядається лікарем прийомного покою. Скарги на різкий, «кинджальний» біль в епігастрії з іррадіацією в праве плече та ключицю. Обличчя хворого бліде, риси загострені. Шкірні покриви вкриті холодним потом. Пульс 120 за 1 хв., малого наповнення, АТ 90/60 мм.рт.ст. Живіт втягнений, не приймає участі в акті дихання. При пальпації живіт дошкоподібний, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Спіжарського. З анамнезу відомо, що хворіє протягом двох років виразковою хворобою.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перфоративна виразка.

2. Термінова госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування.

Задача №36.

У Хворого після ДТП скарги на біль в грудній клітці, кровохаркання, затруднене дихання, головний біль. Стан тяжкий, шкірні покриви з синюшним відтінком. Пульс 120/хв., дихання над правою легенею не вислуховується, зліва ослаблене, вологі хрипи. Підшкірна емфізема в ділянці грудної клітки, шиї, обличчя.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закрита травма грудної клітки, правобічний пневмоторакс. Тяжкий плевропульмональний шок.

2. Пункція і дренування плевральної порожнини в другому міжреберї справа.

Задача №37.

Хворий П., 52 р., поступив на приймальний покій з скаргами на біль в перианальній ділянці, який посилюється під час акту дефекації. Об’єктивно: в перианальній ділянці в проекції "9 год." Відмічається гіперемія шкіри розміром 2*3 см, болючість при пальпації, флуктуація та локальне підвищення температури шкіри.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий парапроктит.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування – розкриття, дренування гнійника, загальна та місцева антибактеріальна протизапальна терапія.

Задача №38.

Підліток 15 років скаржиться на часті блювання, піддутий живіт і біль в животі, спрагу. Хворим вважає себе на протязі 2 днів після прийому великої кількості їжі. Хворий відмічає, що подібні приступи у нього з’явились за останні 4 роки тричі, всі вони були пов’язані з переїданням і проходили після промивання шлунку. Загальний стан задовільний, хворий дещо блідий. Температура нормальна, пульс 84 за хвилину. Живіт асиметричний, різко піддутий в верхній половині, в той час як клубові ямки вільні. При пальпації живота визначається туго–еластичне напруження в епігастральній ділянці, пальпація болюча, симптоми подразнення очеревини відсутні, чути „шум плеску”. Через зонд, який введений в шлунок, виділяється велика кількість шлункового вмісту з жовчю.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гостре розширення шлунку і 12–алої кишки.

2. ФГДС, рентгеноскопія шлунку. Консервативне лікування: ввести постійний зонд в шлунок і активно аспірувати вміст шлунку. Якщо після спорожнення шлунку моторна функція не відновиться, то слід ввести засоби, які тонізують мускулатуру шлунка (церукал).

Задача №39.

Хворий 58 р. поступив в хірургічне відділення зі скаргами на сильний біль в животі, який виник раптово. Біль виник 4 години тому, локалізувався в пупковій ділянці, на час огляду відмічається блідість шкірних покривів, хворий відмічає біль по всьому животу, нерідко віддає в спину. При пальпації живіт різко болючий, більше зліва від шлунка. Перистальтика кишечника не прослуховується. Хворий відмічає нудоту, блювання з домішками крові. Був стілець з домішками чорної крові. В анамнезі перенесений міокардит.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоз та емболія артеріальних судин брижі, динамічна кишкова непрохідність.

2. Пальцеве дослідження прямої кишки, лапароскопія. Операція: резекція сегменту кишки.

Варіант 3

Задача №1.

Чоловік 36 років, впав з висоти 2–х метрів на правий бік грудної клітки, після чого виник біль в грудній клітці справа, задишка. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, виражена блідість шкірних покровів, пульс на периферичних артеріях не визначається, на сонній артерії – ритмічний, 130 за 1 хв., АТ 60/20 мм.рт.ст. При аускультації легень – справа дихання різко ослаблене на всьому протязі, зліва – задовільне, при перкусії – тупий звук на всьому протязі правої легені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у даного хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тотальний правобічний гемоторакс.

2. Рентгенографія органів грудної клітки, пункція плевральної порожнини з наступною торакотомією, кінцева зупинка кровотечі. Видалення гемотораксу, дренування плевральної порожнини.

Задача №2.

Лікар швидкої допомоги доставив хворого з місця автокатастрофи, де він був у повній свідомості, повідомив свої паспортні дані. По дорозі до лікарні втратив свідомість, виникла блювота, приступ клонічних судом, з'явилась анізокорія, порушився ритм дихання, артеріальний тиск 180/120 мм.рт.ст. При огляді: стан хворого вкрай тяжкий, свідомість порушена по типу сопору, дихання хриплячи, спостерігаються періодичні тонічні судоми. У правій скроневій ділянці видно припухлість м'яких тканин, підшкірна гематома, анізокорія, права зіниця ширша за ліву, на уколи реагує рухами в правих кінцівках, зліва захисні рухи відсутні, Симптом Бабінського з обох сторін.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого відмічається клінічна картина стиснення головного мозку внутрішньочерепною гематомою.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційний відділ, проведення краніографії, ехоенцефалоскопії, комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування - протинабрякова терапія, проведення невідкладного оперативного втручання – трепанації черепа, видалення гематоми.

Задача №3.

Хворий 18 років впав з дерева, вдарився тім'яною ділянкою голови, спостерігалась короткочасна втрата свідомості. Доставлений в приймальне відділення лікарні, де спостерігався епілептичний приступ. На краніограмах виявлено вдавлений перелом тім'яної кістки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце стиснення головного мозку вдавленим уламковим переломом.

2. Хворий потребує госпіталізації, невідкладної операції – резекційної трепанації черепа, видалення кісткових відламків, одночасно необхідне проведення де гідратаційної, гемостатичної терапії.

Задача №4.

Хворий отримав побутову травму - ножове поранення правого передпліччя. Доставлений в приймальне відділення, при огляді відмічається рана на долонній поверхні передпліччя довжиною 4 см., зниження сили згинання в 1-3 пальців, анестезія в ділянці тенора та 1-3 пальців. Пульс на радіальній артерії визначається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого різана рана долонної поверхні правого передпліччя з травматичним пошкодженням серединного нерва (анестезія на китиці).

2. Потребує госпіталізації та первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання серединного нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №5.

Хворий в побутових умовах отримав рану м'яких тканин лівого плеча. Лікарем швидкої допомоги була надана перша допомога, зупинена кровотеча, накладена пов'язка, доставлено в приймальне відділення лікарні. При огляді виявлена різана рана в середній третині медіальної поверхні лівого плеча. Згинальні рухи в плечовому суглобі збережені, згинальні рухи в пальцях китиці та променево-зап'ясного суглобу відсутні, анестезія на долонній поверхні передпліччя та китиці. Пульс на променевій артерії збережений.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце різана рана м'яких тканин правого плеча, травматичне пошкодження ліктьового та серединного нервів.

2. Потребує первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання серединного та ліктьового нервів, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №6.

Дитина 7 років в побутових умовах отримала різану рану в правій паховій ділянці, спостерігається значна кровотеча, яку зупинено давлючою пов'язкою. Дитину доставлено в приймальне відділення лікарні. При огляді – різана рана в правій паховій ділянці з значною кровотечею. Розгинальні рухи в колінному суглобі відсутні, анестезія передньої поверхні стегна.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У дитини різана рана правої пахової ділянки з пошкодженням судин та стегнового нерва.

2. Потребує первинної хірургічної обробки рани з ревізією судинно-нервового пучка і зшиванням стегнового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

Хворий скочивши з берега річки вдарився головою в дно, оточуючими витягнутий з води. Швидкою допомогою доставлений в приймальне відділення. При огляді в свідомості, адекватно відповідає на запитання, скаржиться на біль в ділянці шиї та відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. Об'єктивно: тетраплегія, біль при пальпації в ділянці остистого відростка п'ятого шийного хребця.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце хребетно-спинномозкова травма в шийному відділі хребта.

2. Потребує рентгенографії шийного відділу хребта, ватно-малеву фіксацію шиї, анальгетики, дегідратаційні середники, транспортування в спеціалізований нейрохірургічний стаціонар для накладання скелетного витяжіння за тім'яні бугри та можливого хірургічного втручання з спонділодезом.

Задача №8.

У хворої 22 років прооперованої 12 годин тому з приводу гострого апендициту, з’явилася загальна слабість, головокружіння. Хвора бліда, пульс 110 ударів за хвилину. Живіт м’який, болючий в ділянці операційної рани. В відлогих місцях живота перкуторно визначається вкорочення звуку, яке зміщується при повороті хворої на бік. В загальному аналізі крові лейкоцитів 11,2х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з апендикулярної артерії.

2. Інфузійна терапія, кровоспинні. Релапаротомія з метою зупинки кровотечі.

Задача №9.

У хворого 56 років, який впродовж 5 років відмічає періодичний нападоподібний біль в правому підребер’ї, черговий приступ болю супроводжується блюванням, напруженням м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї, незначною іктеричністю склер. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний в правій підреберній ділянці. Температура тіла 38,5С, кількість лейкоцитів в загальному аналізі крові 15,0х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий калькульозний холецистит.

2. Ультразвукове дослідження панкреатогепатобіліарної зони, інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики. Лапароскопічна холецистектомія. В післяопераційному періоді – інфузійна терапія, антибіотики, знеболювальні, профілактика венозних тромботичних ускладнень.

Задача №10.

Хворий 50 років, який впродовж 3-х років хворіє на лівобічну пахово-калиткову грижу, скаржиться на те, що грижове вип’ячування перестало вправлятися в черевну порожнину, стало щільним і болючим. При огляді в приймальному відділенні грижове вип’ячування вправилося в черевну порожнину. Хворий почуває себе здоровим.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Лівобічна набута защемлена пахово-калиткова грижа.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення і динамічне спостереження. Якщо при динамічному спостереженні не відмічено появу болю в животі, симптомів подразнення очеревини – хворий підлягає плановій операції – герніотомії, герніопластиці. Якщо стан хворого погіршується, в животі наростає біль, з’являються позитивні симптоми подразнення очеревини – лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, при потребі – резекція защемленої ділянки кишки, герніопластика.

Задача №11.

Хворий, 46 років, 4 роки тому в плановому порядку прооперований з приводу жовчнокам’яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу (проведена холецистектомія). Післяопераційний період перебігав без особливостей. Два тижні тому після вживання жирної їжі у хворого з’явився гострий біль в верхній половині живота, підвищення температури тіла до 37,5С, дрижаки і пожовтіння склер. Хворий шпиталізований в хірургічне відділення. За даними ультразвукового обстеження виявлено помірне розширення гепатикохоледоха

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Постхолецистектомічний синдром. Резидуальний холедохолітіаз.

2. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, інфузійна терапія, спазмолітики, знеболювальні. Ендоскопічна папілосфінктеротомія, ревізія холедоха, видалення конкрементів кошиком Дорміа, при неможливості видалення конкремента – лапаротомія, холедохотомія, зовнішнє дренування холедоха.

Задача №12.

У хворої, 64 років, проведена апендектомія з приводу гострого гангренозного апендициту. Супутні захворювання: генералізований атеросклероз, цукровий діабет типу 2, емфізема легень, хронічна венозна недостатність. Післяопераційний період перебігав тяжко, з високою температурою тіла, лівобічною пневмонією, нагноєнням післяопераційної рани. На 8-му добу хворій дозволили встати з ліжка. Пацієнтка встала, зробила кілька кроків, після чого відчула різку слабкість і втратила свідомість.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоемболія легеневої артерії.

2. Інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легень, довенна інфузія гепарину, тромболітиків, дезагрегантів, судиннопоширювальних препаратів. Ліжковий режим, підшкірне введення гепарину впродовж 8 діб з подальшим переведенням пацієнтки на прийом пероральних непрямих антикоагулянтів.

Задача №13.

Хворий П. 28 років, доставлений каретою швидкої допомоги в приймальний покій.

З анамнезу відомо, що 20-30 хвилин тому, при поверненні додому з роботи, був побитий незнайомими та отримав ножове поранення у верхню частину стегна.

Хворий скаржиться на сильну пульсуючу кровотечу з ділянки поранення, оніміння ноги, похолодання пальців та стопи, різку слабкість, озноб, пітливість, запаморочення. При об’єктивному обстеженні встановлено: в верхній третині лівого стегна поздовжня рана довжиною 3-4 см, прикрита свіжими тромбами та підсихаючою кров’ю, кровотечі із рани немає. Температура лівої ноги знижена. Кінцівка дещо бліда. Пульсація на підколінній та артеріях ступні не відмічається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичне (ножове) поранення стегнової артерії.

2. Оперативне лікування: зашивання артерії.

Задача №14.

Каретою швидкої допомоги в реанімаційне відділення доставлено хворого, який був побитий невідомими і тривалий період часу пролежав в снігу.

Об’єктивно: свідомість відсутня. Зіниці вузькі, їх реакція на світло різко ослаблена; наявні тонічні судоми кінцівок, випрямити їх дуже важко. Жувальні м’язи та м’язи передньої черевної стінки скорочені, напружені. Шкірні покриви бліді, температура тіла 27-28⁰С. Серцево-судинна система – виражена брадикардія – ЧСС: 32/хв, пульс слабкого наповнення, АТ – 90/60 мм.рт.ст., тони серця ритмічні, глухі, чисті. Органи дихання – виражене брадипное: ЧД – 6/хв, в легенях – жорстке везикулярне дихання з обох сторін. Органи черевної порожнини без ознак патологічних змін. Фізіологічні відправлення в межах вікової норми.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Загальне охолодження ІІІ ступеня, ступорозна фаза.

2. Швидке зігрівання тіла хворого тривалістю 15-20 хв із підвищенням температури тіла до 35⁰С, довенно серцеві, судиннорозширюючі, антигістамінні препарати, детоксикаційні та знеболюючі середники.

Задача №15.

У хворого Б., 38 р., серед повного здоров’я з’явився різкий біль у лівій половині грудної клітки, задуха, біль у ділянці серця, серцебиття, сухий кашель.

Об’єктивно: акроціаноз шкірних покривів, розширення міжреберних проміжків та обмеження дихальної екскурсії. Перкуторно зліва тимпаніт, аускультативно – різко послаблене дихання. Пульс 90 уд/хв, АКТ – 130/90 мм рт мт.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Спонтанний пневмоторакс.

2. Виконати дренування грудної порожнини за Бюлау.

Задача №16.

Хворий К., 39 р., доставлений через 20 хвилин після нанесеного ножового поранення правої половини грудної клітки.

Об’єктивно: при свідомості, блідий (АТ 100/60 мм рт ст, пульс 120 уд/хв). У ІV міжребір’ї по правій передній аксілярній лінії рана 3 х 1 см з рівними краями. Аускультативно: ослаблене везикулярне дихання над правою половиною грудної клітки до V міжребер’я; перкуторно: притуплення у нижніх відділах.

На оглядовій рентгенографії грудної клітки горизонтальний рівень до VI міжребер’я справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гемоторакс.

2. Провести пункцію плевральної порожнини з видаленням гематоми і ПХО рани. Торакоскопія, при неможливості ендоскопічного гемостазу показана торакотомія і зашивання рани легені.

Задача №17.

В травматологічне відділення ОКЛ поступив хворий В., 35 р., з діагнозом: задній вивих правої гомілки. Скаржиться на біль і припухлість в правій підколінній ділянці, що супроводжується затерпанням і похолоданням стопи і гомілки.

Об’єктивно: АТ-130/70 мм рт ст., пульс 78 /хв, в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні, звучні, чисті, живіт при пальпації неболючий. При огляді правої підколінної ділянки виявлено пухлиноподібний непульсуючий утвір щільноеластичної консистенції, шкіра над яким імбібована кров’ю. Пульсація підколінної артерії не визначається. Стопа і гомілка правої нижньої кінцівки блідого забарвлення, зниженої температури. Пульсація над артеріями стопи відсутня. Поверхнева чутливість дистальніше місця пошкодження ослаблена, глибока – збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закрите травматичне пошкодження підколінної артерії.

2.Провести ревізію підколінної артерії з подальшою пластикою або протезуванням артерії.

Задача №18.

Хвора М., 48 років, яка мала тривалий переліт (впродовж 6-ти год) відчула біль в литкових м’язах справа, які підсилюються при рухах в гомілково-ступневому суглобі, появився набряк гомілки і стопи.

Об’єктивно: при огляді гомілки і стопи спостерігається набряк гомілки (+3 см) у порівнянні із здоровою, шкіра помірно ціанотична, локальна температура дещо підвищена. При тильному згинанні стопи біль підсилюється. При пальпації гомілки в передньозадньому напрямках відмічається посилення болю. Пульсація на артеріях стопи промацується.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий тромбоз венозних синусів правої гомілки.

2. Строгий ліжковий режим. Фібринолітична терапія, пряма антикоагулянтна терапія.

Задача №19.

Хворий Д., 28 років, впав на вулиці та вдарився правим плечем до бордюру. Самостійно дістався додому. Викликав «швидку невідкладну допомогу». Хворий скаржиться на біль в правому плечі. При огляді потерпілий підтримує зігнуту в правому плечі руку, наявна западина в ділянці плеча, при спробі рухів визначається симптом «пружного опору».

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Вивих у правому плечовому суглобі.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними середниками, іммобілізація кінцівки шиною Крамера або пов’язкою «хустинка».

Задача №20.

Хворий Л., 28 років, при розвантажуванні платформи на залізниці був здавлений колодами в ділянці таза. Знаходиться у вимушеному лежачому положенні, нижні кінцівки напівзігнуті. При огляді блідий. Пульс 82 уд/хв., АТ 100/70 мм рт ст. Таз звичайної конфігурації. Стиснення тазу в передньо-задньому напрямку, а також на крила клубових кісток підсилює біль.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перелом кісток таза. Травматичний шок І ступеня.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками. Транспортування на твердій поверхні (щит або ноші) в положенні за Волковичем («жаби») з великим валиком під зігнуті та розведені обидва коліна. Проведення протишокової терапії (розчин рефортан 400,0 або стабізол 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9%-400,0, розчин глюкози 5% -200,0).

Задача №21.

Хворий Н., 43 роки впав в яму. Скаржиться на сильний біль в лівому стегні. Знаходиться на місці пригоди. Шкіра та видимі слизові бліді. Пульс 74 уд/хв. АТ 100/70 мм рт ст. Стегно збільшене в об'ємі в порівнянні з протилежним. Деформація, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині лівого стегна.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом лівої стегнової кістки в середній третині. Травматичний шок I ст.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками. Іммобілізація лівої ноги шиною Дітерихса. Проведення протишокової терапії (розчин рефортан 400,0 або стабізол 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0).

Задача №22.

Хворий Д. 67 років, отримав опік кип'ятком лівої гомілки. Знаходиться вдома. Скаржиться на сильний біль в нозі. Об 'єктивно: пульс 66 уд/хв. АТ 120/85 мм рт ст. При огляді кінцівки наявність гіперемії шкіри, та міхурів наповнених жовтуватим вмістом, ділянок шкіри з відшаруванням епідермісу, чутливість шкіри опікової поверхні збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік кип'ятком лівої гомілки І-ІІ-ІІІА ступеня, 9% поверхні тіла.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними анальгетиками. Асептична пов'язка на раневу поверхню з фурациліном.

Задача №23.

Хворий Н., 56 років, збитий автомобілем. Госпіталізований в травматологічне відділення. При огляді відмічена блідість шкірних покривів. Пульс 68 уд/хв. АТ 120/80 мм рт ст. Дихання самостійне, вільне; органи черевної порожнини без особливостей. Відмічається патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині обох гомілок. Варикозне поширення поверхневих вен правої нижньої кінцівки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Політравма. Множинні закриті переломи обох гомілок в середній третині. Варикозне поширення вен правої нижньої кінцівки.

2. Рентгенографія обох гомілок у двох проекціях. Ранній остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Провести профілактику тромбемболії (фраксипарин або клексан, фрагмін згідно схеми)

Задача №24.

Потерпілий Л., 31 рік, доставлений попутним транспортом в ОМедБ. Отримав поранення лівого стегна осколком авіабомби, після чого помітив на шкірі і одежі краплі маслянистої речовини. У порядку взаємодопомоги шкіру відкритих ділянок було оброблено тампоном змоченим рідиною з ІПП, на рану стегна накладено пов'язку, проведено шинування ноги дерев'яною палкою. Відмічає сонливість, скаржиться на нудоту. Об'єктивно: Пульс 64 уд/хв, АТ 125 /8О мм рт ст. Пов'язка на стегні незначно промокла кров'ю, по краях пов'язки і частково на шкірі сліди темно-бурих маслянистих плям отруйної речовини з запахом часнику і гірчиці. Після зняття іммобілізації в середній третині стегна визначається патологічна рухомість.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Комбіноване механічно-хімічне ураження. Осколкове поранення лівого стегна. Відкритий перелом лівої стегнової кістки, забруднення рани і шкірних покривів бойовою отруйною речовиною - іпритом.

2. Дегазація шкірних покривів у відділенні спеціальної обробки та термінове переведення потерпілого в операційну для первинної хірургічної обробки та стабілізації фрагментів стегнової кістки. Слід провести дегазацію шкірних покривів довкола рани і місць ураження протиранням 10% спиртовим розчином хлораміну Б. Під час первинної хірургічної обробки рани провести широке висічення м'яких тканин і неодноразову дегазацією рани. Рану звести провізорним швом. Загальна дезінтоксикаційна терапія.

Задача №25.

Хворий, 44 роки, переходив вулицю і був збитий легковим автомобілем. Доставлений в приймальний відділ ОКЛ водієм, який збив потерпілого. Пред'являє скарги на сильний біль в стегні, загальну слабість. Об'єктивно: блідість шкірних покривів і видимих слизових. Пульс 110 уд/хв, АТ 70/35 мм рт ст. В середній третині правого стегна рана 6х 12 см, з якої виступає кістковий відламок. Кровотеча з рани триває помірною цівкою. Чутливість пальців травмованої ноги збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом середньої третини лівого стегна. Пошкодження судинного пучка?

2. У приймальному покої провести забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи крові і резусу, вмісту алкоголю. Транспортування в операційну Консультація судинного хірурга, сонографія магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками або інтубаційний наркоз. Одночасно з протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0) після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани. Введення протиправцевої сироватки - З000 од, протиправцевого анатоксину - 1мл. Антибіотики широкого спектру дії.

Задача №26.

Хворий 20 років скаржиться на відчуття стороннього тіла, пе­кучість, світлобоязнь і сльозотечу з слизисто-гнійними виділеннями з очної щілини та склеювання повік після сну в обох очах.

Гострота зору в обох очах =1,0.

Кон'юнктива повік в обох очах різко гіперемійована, набрякла, шороховата. На очному яблуці виражена кон’юнктивальна ін’єкція. В кон’юнктивальному мішку слизисто-гнійні виділення. Оптичні середовища очей прозорі. Очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий бактеріальний кон’юнктивіт обох очей.

2.Часті промивання кон’юнктивального мішка розчинами фурациліну (1:5000), перманганату калію (1:5000), борної кислоти (2%), ріванолу (1:5000). Часті закапування (5-6 разів на день) в кон’юнктивальний мішок 30% розчину сульфацил-натрію, розчину ципрофлоксацину, 0,25% розчину лево­міцетину, 0,5% розчину гентаміцину, 1 % розчину норфлоксацину. Не накладати на очі пов’язки.

Задача №27.

Хворий 59 років скаржиться на біль в лівому оці і лівій по­ловині голови, значне зниження зору в цьому оці, нудоту і блю­вання.

В анамнезі — періодичне появлення затуманювання і рай­дужних кілець в лівому оці при погляді на джерело світла вранці після сну.

Гострота зору правого ока =1,0

Гострота зору лівого ока = 0,03 з корекцією не поліпшується.

Внутрішньоочний тиск правого ока = 21 мм рт ст.

Внутрішньоочний тиск лівого ока = 65 мм рт ст.

В лівому оці на склері застійна ін’єкція. Рогівка набрякла, стовщена. При біомікроскопії на поверхні рогівки видно малень­кі пухирці піднятого епітелію. Передня камера мілка, волога - прозора. Зіниця розширена і на світло не реагує, жовто-зеле­ного кольору. Очне дно чітко не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий приступ глаукоми лівого ока.

2. Закапування 1 % розчину пілокарпіну гідрохлориду в ліве око через кожні 15 хвилин протягом години, через кожні 30 хвилин про­тягом 2-ї годин і подальше закапування че­рез кожну годину.

Місцеве лікування поєднується з загальним. Хворому дають випити 0,5 діакарбу, сульфату магнезії 30,0, внутрішньовенно вливають гіпертонічний розчин (хлорид кальцію або хлорид натрію), проводиться відтяжна терапія — гарячі ножні ванни ЗО хвилин і ставиться п'явка або кровососна банка на лівий висок. При відсутності достатнього ефекту від проведеного лікування через 3-4 години можна ввести внутрішньом’язово ліричну суміш (аміназин 2,5% 1 мл, дімедрол 1% 1 мл і промедол 1% 1 мл). Якщо протягом 24 годин проведеним лікуванням не нормалі­зується внутрішньоочний тиск, то показане хірургічне лікуван­ня — антиглаукоматозна операція - синусотрабекулотомія з базальною іридектомією.

Задача №28.

Під час роботи на будівельному майданчику по необережно­сті штукатуру в ліве око попав розчин вапна. Машиною з робо­ти привезли в кабінет лікаря.

Гострота зору правого ока = 1,0.

Гострота зору лівого ока = 0,05 з корекцією не покращується.

В лівому оці очна щілина звужена, світлобоязнь і сльозоте­ча. Повіки червоні і набряклі. Кон’юнктива повік і перехідних складок червона, набрякла, шороховата. На очному яблуці зміша­на ін’єкція, сірувато-білі плями, хемоз. Рогівка сірого кольору, набрякла, тьмяна, напівпрозора. Глибокі середовища не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хімічний опік рогівки і кон’юнктиви лівого ока другого ступеня (гашеним вапном).

2. Щедре і тривале промивання кон’юнктивальної порожнини ізотонічним розчином хлориду на­трію, дистильованою або проточною водою, що зменшує концентрацію розчину вапна і механічно видаляє його з поверхні оболонок ока. Промивання краще проводити за допомогою гумової груші, або шприца великого об’єму. Обов’язково необхідно видалити залишки вапна та некротизовані тканини із-під верхнього склепіння.

При наданні першої допомоги необхідно провести протиправ­цеве щеплення (правцевий анатоксин або правцевий анатоксин і протиправцеву сиворотку) по загальним вимогам хірургії. Хворого обов’язково необхідно госпіталізувати в очний стаціонар для подальшого лікування. При транспортуванні в кон’юнктивальну порожнину можна закапати розчин лідокаїну 2% або дікаїну 0,5% та краплі з антибіотиками.

Задача №29.

Хворий Ц., 35 років доставлений каретою швидкої допомоги зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, тимчасову втрату свідомості. З даних анамнезу стало відомо, що періодично на протязі 3 років турбує біль у надчеревній ділянці, особливо у нічний час, печія, для зменшення якої вживав соду. За медичною допомогою не звертався, не обстежувався. Протягом двох тижнів перед поступленням в стаціонар відмічає посилення болю, який самостійно пройшов 2 дні тому. В день поступлення з’явилась сильна слабкість, нудота, запаморочення, двічі був чорний дьогтеподібний стілець. Із слів супроводжуючих двічі втрачав свідомість. Загальний аналіз крові: Hb – 96 г/л, л/ц – 16*10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострокровоточива виразка дванадцятипалої кишки.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ФГДС, оцінка ступеня кровотечі з наступним вирішенням хірургічної тактики. Консервативна гемостатична терапія (етамзилат натрію, вікасол, дицінон, амінокапронова кислота, антациди, Н2-гістаміноблокатори)

Задача №30.

Хворий Р., 48 років, доставлений у відділення у стані середньої тяжкості. Визволений з-під завалу, де знаходився упродовж 2-х діб. При цьому було здавлено обидві нижні кінцівки на рівні середньої третини стегна. В теперішній час стан тяжкий. Кінцівки нижче місця здавлення набряклі, ціанотичні, з білими плямами. Пульсація на них відсутня. Наростають прояви гострої ниркової недостатності.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Краш-синдром. Гангрена нижніх кінцівок.

2. Операція – ампутація кінцівок.

Задача №31.

У приймальне відділення доставлено хворого 49 років, з потьмареною свідомістю і періодичними приступами клонічних судом. За словами родичів: «багато хворів шлунком», не лікувався. За останній місяць хворий щодня блював. Сильно схуд. Обєктивно: виснажений, зневоднений, в епігастральній ділянці – гіперпігментація шкіри, визначається шум плеску.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований виразковий пілоростеноз.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ФГДС, рентгеноскопія шлунку. Передопераційна підготовка, після чого операція - резекція шлунку.

Задача №32.

Хвора 25 років перенесла тяжку фолікулярну ангіну. Через 2 дні після нормалізації температури і зникнення болю при ковтанні знову підвищилась температура тіла до 38,3*. При обстеженні виявлено збільшену ліву долю щитовидної залози, яка стала щільною, різко болючою. Шкіра в цій зоні дещо гіперемована. Лейкоцитоз 12*109/л, ШОЕ – 24 мм/год. При пункції цієї зони отримано гній.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий гнійний тіреоїдит.

2. Розкрити і дренувати порожнину гнійника, призначити антибактеріальну терапію після операції.

Задача №33.

Хворий 27 років отримав травму при падінні на сходах. Скарги на біль в правій половині грудної клітки, які посилюються при диханні, кашлі і рухах. Об’єктивно: виражена локальна болючість по ходу 4-5-6 ребер, справа по задній аксілярній лінії, там же при диханні пальпаторно відчувається крепітація кісткових уламків. Аускультативно: дещо послаблене везикулярне дихання справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перелом 4-5-6 ребер справа.

2. Спирт-новокаїнова блокада місць переломів, паравертебральна, правобічна вагосимпатична чи загрудинна новокаїнові блокади. Знеболюючі засоби.

Задача №34.

На другий день після операції з приводу дифузно-токсичного зобу відмічено рухове і психічне збудження хворого, тахікардія, гіперемія.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тіреотоксичний криз.

2. Препарати йоду, тіреостатини, глюкокортикоїди, інфузійна терапія, кисень, лід на крупні периферичні судини.

Задача №35.

У хворої 72 років на фоні вираженого похудання поступово появилась жовтяниця, яка наростає, больовий синдром відсутній. При об’єктивному обстеженні пальпується збільшений в розмірах, неболючий жовчевий міхур. На УЗД головка підшлункової залози збільшена в об’ємі, жовчевий міхур об’ємом до 120 см³.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Рак головки підшлункової залози. Механічна жовтяниця.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. УЗД, ретроградна хол ангіоскопія, стентування холедоха, при неможливості – лапаротомія, накладання біліодигестивного анастомозу.

Задача №36.

Хворий Т., поступив в клініку через 2 год. після отримання травми правої нижньої кінцівки в результаті стиснення плитою протягом 1.5–2 год. При огляді – виражений набряк м’яких тканин та правої гомілки і стегна. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу; пульсація на периферичних артеріях різко ослаблена

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1) Синдром тривалого здавлення.

2) Госпіталізація в хірургічне відділення. Інфузійна терапія. Плазмофорез, гіпербарична оксигенація, фасціотомія.

Задача №37.

Хворий 40 років, давно хворіє виразкою шлунку. Відмітив, що останні 2 дні біль у нього став менш інтенсивний, в той же час з’явилась наростаюча слабість, запаморочення. Сьогодні ранком, піднявшись з ліжка, він на декілька секунд втратив свідомість. Хворий блідий. В епігастральній ділянці невелика болючість. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Виразка шлунку, ускладнена кровотечею.

2. ФГДС, оцінка ступеня кровотечі. Консервативна гемостатична терапія. При неефективності оперативне лікування.

Задача №38.

Хворий К., 39р. переніс операцію по причині виразки 12–палої киши. На третій день після операції у хворого на пов’язці з’явилась жовч, на перев’язці після видалення гумового дренажу кількість жовчі значно збільшилось. На наступні дні стан хворого погіршився, наростає слабість, сухість в роті, перистальтика кишечника не вислуховується.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Післяопераційне ускладнення – недостатність кукси 12–палої кишки, що привело до розвитку перитоніту.

2. Релапаротомія.