4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

Система

Анатомо-морфологические особенности

Клинико-лабораторные показатели адаптации

Патологич. состояния

ЦНС

Большое соотношение массы мозга к массе тела

(У детей с ЭНМТ - 16-20%). Не закончена дифференциация головного мозга и корковых центров (белого и серого вещества), миелинизация нервных волокон.

Сниженная ауторегуляции мозгового кровотока вследствии отсутствия мышечного слоя в сосудах.

Уменьшена интенсивность мозгового кровотока по сравнению с доношенными в 2 р.

Слабо развиты сосудистые анастомозы между передней, задней и средней мозговыми артериями, что вызывает дефицит кровоснабжения особенно в перивентрикулярная зоне.

Персистенция в субепендимальном участке боковых желудочков (над головкой и телом хвостатого ядра) в течение 12-32 недель гестации эмбриональной ткани - герминального матрикса, который продуцирует глиальные клетки и состоит из незрелых хаотично расположенных тонкостенных капилляров.

Незрелость вегетативной нервной системы.

Повышенная приникнисть ГЭБ.

Снижение двигательной активности, мышечная гипотония, отсутствие или угнетение рефлексов.

Срок появления физиологических рефлексов (гестационный возраст):

сосательный-28 недель, поисковый - 28 н., хватательный - 28 н.,

Моро - 28-32 н.,

хоботковый -29-30 н, Бабкина - 30 недель, защитный - 32 недели,

опоры - 35-36 н.,

автоматической ходьбы - 37 н.,

ползание - 32 недели,

Бабинского - 34-36 н.

Характерным является симптом Арлекино (Финкельштейна).

Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга: перивентрику-лярная лейкомаляция (дорсально и латерально от боковых желудочков).

Гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга (пери-интравентрику-лярные кровоизлияния). Токсико-инфекционные поражения:

менингит,

билирубиновая энцефалопатия.

Термо-

регу-ляция.

Повышенная теплоотдача за счет большой площади поверхности тела (0,15 м² на 1 кг массы тела у недоношенных и 0,065 м² у доношенных детей), малой толщины подкожной основы (у недоношенных она составляет 1-8% тела, а у доношенных - 16%) , поверхностного расположения сосудов.

Недостаточная теплопродукция вследствии пониженного количества бурого жира (у недоношенных детей - 1-2% массы тела, а у доношенных - 5-8%), белково-энергетической недостаточности, что обусловлено незрелостью пищеварительной системы и недостаточным поступлением нутриентов.

Неразвиты выводные протоки потовых желез.

Зависимость от температуры окружающей среды. Склонность к гипотермии (снижение активности, слабый крик, «мраморный» рисунок на коже, склерема).

Гипертермия преимущественно обусловлена перегревом.

Недоношенные дети в большинстве случаев не способны реагировать повышением температуры тела на развитие инфекции.

Холодовая травма: угнетение ЦНС, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, отечный синдром, желтуха, геморрагический синдром, олигурия, гипогликемия, метаболический ацидоз.

Дыхательная сис-тема

Узкие верхние дыхательные пути.

Горизонтальное расположение ребер, слабое развитие межреберных мышц, податливость грудной клетки.

Бронхи имеют узкий диаметр. Недоразвитые альвеолы, легочные капилляры, эластичная ткань. Синтез сурфактанта начинается с 20-24 недели беременности и достигает достаточной для обеспечения самостоятельного газообмена активности до 35-36 недели гестации.

Диафрагма расположена относительно высоко, мышечная ее часть составляет 10% массы диафрагмы (у доношенных - 25%). Движения ее ограничены и составляют 2-3 мм.

Дыхание у недоношенных новорожденных поверхностное, неритмичное, со значительным колебаниям частоты - от 40 до 80 за 1 мин, нередко наблюдаются апноэ и гаспы.

Втягивание межреберных промежутков наблюдается не только при легочной патологии, но и при затрудненном носовом дыхании.

При выраженном синдроме дыхательных расстройств отмечается воронковидная деформация грудной клетки.

Респираторныйдистресс-синдром.

Серцево-сосудистая система.

Закрытие артериального протока происходит позже чем у доношенных детей - через несколько недель после рождения.

Повышенная проницаемость и ломкость периферийных сосудов вследствие недостаточного развития эластичной ткани сосудистой стенки.

Частота сердечных сокращений у недоношенных новорожденных составляет 140-150 в 1 мин, характеризуется значительной лабильностью, а во время плача может достигать 200 за 1 мин.

Артериальное давление ниже чем у доношенных новорожденных, находится в прямой зависимости от гестационного возраста. Величина артериального давления после рождения в среднем составляет 50/30 мм.рт.ст., достигая в конце месяца 70-55/40-30 мм рт.ст.

ОЦК у недоношенных составляет 100-110 мл / кг (у доношенных - 85 мл / кг).

Синдром открытого артериального протока.

Система крови

Сохранение печеночно-селезеночного кроветворения (20-26 недель гестации). Макроцитоз. Анизо-пойкилоцитоз.

Место внутриутробного синтеза эритропоэтина - печень, с 32 недели постепенно меняется на почки. После рождения синтез эритропоэтина снижается.

У недоношенных после рождения продолжается синтез HbF до срока, эквивалентному 40 неделям гестации.

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12.

Низкий уровень запасов железа (в 2-3 раза меньше чем у доношенных), который расходуется в течение 1,5-3 мес.

Ретикулоцитоз (6-10%).

Показатели гемограммы недоношенного ребенка при рождении: Нв 160-220 г / л, К.П. 0,9-1,3, эритроциты 5,0-7,0 Т / л, лейкоциты 5,0-35,0 Г / л, нейтрофилы - до 68%, п. 0-6%, с .- 46 -- 48%, эозинофилы 0-2%, лимфоциты 32-34%, моноциты 3-5%, тромбоциты 100-280 Г / л.

Индекс сдвига 0,2-0,3.

Формула расчета

М(%) + Ю(%)+ П (%)

С (%)

Первый перекрест нейтрофилов и лимфоцитов наблюдается между 3 и 4 временем жизни.

Ранняя анемия (гемолитическая-гипопластическая) - в возрасте 1-2 мес.

Поздняя анемия (гипохромная) - в возрасте 4-5 мес.

Пищеварительнаясистема

Нарушение координация сосания - глотания.

Недостаточность гастро-эзофагального сфинктера. Малая емкость желудка, который занимает более вертикальное положение, перистальтика и секреция его снижены. Желудочный сок содержит мало НСl, но ферментативная активность достаточная, рН = 3,3-4,8.

Функциональная неполноценность печени: недостаточность глюкуронилтранферазы.

Сниженная ферментативная активность поджелудочной железы: активность диастаза, липазы не выше 60-70%.

Недостаточность лактазы

Повышенная проницаемость кишечной стенки. Гипотония кишечника.

Отсутствие или дефицит бифидобактерий.

Отсутствует или снижен сосательный рефлекс. Нарушена координация сосания и глотания. Склонность к срыгивания, метеоризму, запорам, стеатореи.

Частота стула 1-2 раза в сутки (иногда до 4-6).

Коньюгацийна желтуха.

Дисбиоз кишечника.

Язвенно-некротический энтероколит.

Лактазная недостаточность

Мочевая система.

Сниженная клубочковая фильтрация (25% от уровня взрослого человека) и несовершенство осморегуляции (разведение и концентрации).

В восходящем отделе петли Генле ионы Na и Cl реабсорбируются медленно, а в дистальных канальцах - интенсивно, что приводит к задержке Nа в организме.

Сниженная секреция калия.

Недостаточная способность к выведению ионов водорода, снижена фильтрация фосфатов.

Повышенная реабсорбция кретин на в первые 2 суток жизни.

Процесс родов стимулирует симпатическую иннервацию, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и диуреза течение 12 часов (пре диуретическое фаза). После торможения симпатической активности снижается тонус сосудов, что сопровождается повышением диуреза (диуретическое фаза).

В первые дни жизни наблюдается олигурия, в течение первые 12 часов мочеиспускания может отсутствовать. Затем диурез увеличивается и в конце 1-й недели составляет 60-130 мл при частоте мочеиспусканий от 4-5 раз в течение первых 5 суток до 20-35 раз в сутки при стабилизации кормления. Почасовой диурез с 3-х суток жизни составляет 2-5 мл / кг / ч

Относительная плотность мочи в первые дни более высокая (1,010-1,018), затем снижается (1,002-1,004). Реакция слабо кислая.

Возможна транзиторная протеинурия.

Не олигурична гиперкалиемия.

Отечный синдром.

Острая почечная недостаточность.

Эндо-кринная система

Незрелость гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

Транзиторный гипопаратиреоз.

Транзиторный гипотиреоз.

Активация системы ренин-альдостерон.

Отсутствие признаков полового криза.

Гипокальциемия (Са менее 1,75 ммоль / л):

ранняя (первые 3 суток) имеет скрытое течение или могут наблюдаться гипотония, апноэ,

поздняя (2-3 неделя) проявляется гиперзбудливистю, гиперестезия, тремором, судорогами, тахикардией.

Снижение уровня тироксина и трийодтиронина в течение первых 45-60 дней.

Повышенная гидрофильность тканей.

Метабо-лизм

(обмен веществ)

Ограниченность энергетических резервов (гликоген, бурый жир).

Высокий уровень метаболизма.

Высокая скорость обмена белка.

Высокая потребность в глюкозе для энергетического обмена и метаболизма мозга.

Высокая потребность в жирах и эссенциальных жирных кислотах для роста и развития нервной и сосудистой систем.

Избыток воды (от 80% до 90% у детей с ЭНМТ). Большой удельный вес экстрацелюлярная жидкости (50-60%, а у детей с ЭНМТ составляет 2 / 3).

Общее содержание воды и ее перераспределение зависит от гестационного возраста

Высокая скорость испарения воды.

Потери воды и солей с мочой.

Гипогликемия (адинамия, апноэ, цианоз, тремор).

Норма уровню глюкозы: 2,6-5,5 ммоль / л.

Содержание Nа в сыворотке крови - 140,5-154,7 ммоль /, в эритроцитах - 25,5-26,2 ммоль / л.

Содержание К в сыворотке крови колеблется в пределах 3,4-6,5 ммоль / л, в эритроцитах в первые 5 суток составляет 70,9-79,3 ммоль / л, затем увеличивается до 99-102 ммоль / л.

Дегидратация.

Неврологические расстройства.

КОС

Для недоношенных при рождении характерный некомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. После исчезновения респираторного компонента конце первых суток жизни происходит компенсация ацидоза. Однако на 3-5 сутки жизни отмечается развитие некомпенсированного метаболического ацидоза, который длится до 2-3 недели

жизни.

Это связано с низким выводом водородных ионов почками, а также с применением искусственных смесей, обогащенных белком .. Имеет значение также гипоксемия и снижение SА О2 в течение первых 3-х недель жизни.

Показатели КОС при рождении

рН 7,18-7,3,

рСО2 4,12-8,9 кПа,

ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.

Имунитет

Низкий уровень ИgG и ИgМ.

Фагоцитарная недостаточность.

Низкая активность Т-и В-клеточных систем иммунитета.

Отсутствие температурной реакции, лейкоцитоза и изменений лейкоцитарной формулы при инфекционных процессах (ареактивнисть).

Пневмония.

Менингит.

Язвенно-некротический энтероколит.

Гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, пупочной ранки. Остеомиелит.

Неонатальный сепсис.