Боль или ишемический дискомфорт в грудной клетке.

Догоспитальный этап

ЭКГ – подъем ST или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ – отсутствие подъема ST

Отсутствие ЭКГ

Нитроглицерин п/я 1-2 таблетки

Аспирин 250 мг разжевать

Морфин

Гепарин 60 Ед/кг в/в струйно.

При рецидировании болей – инфузия нитроглицерина.

Тропо-тест (+) – госпитализация в стационар в кардиохирургическое отделение.

Тропо-тест (-) – госпитализация в обычный стационар (в кардиологическое отделение)

Нитроглицерин п/я 1-2 таблетки

Аспирин 250 мг разжевать

Морфин до 10 мг в/в дробно, нейролептаналгезия

При задержке с проведением тромболитической терапии – стрептокиназа 1500000 Ед в/в капельно 30-60 минут.

При рецидировании болей – инфузия нитроглицерина

Нитроглицерин Аспирин

Морфин

Гепарин 60 Ед/кг в/в

Тропо-тест (+) – госпитализация в стационар в кардиохирургическое отделение.

Тропо-тест (-) – госпитализация в обычный стационар (в кардиологическое отделение)

Альтернативой введению морфина может быть проведение нейролептаналгезии (дроперидол + фентанил).

Бета- адреноблокаторы у больных с ОКС назначаются при тахиаритмиях, повышенном АД в сочетании с болевым синдромом.

Метопролол: начальная доза – 5 мг в/в за 1-2 минуты, ее повторяют каждые 15 минут до достижения общей дозы 15 мг.

Изменение частоты, продолжительности и выраженности болевого приступа является характерным признаком нестабильной стенокардии. Лечение таких больных должно включать прием аспирина, в/в введение гепарина, оказывающего антикоагулянтное действие и способного предотвратить тромбообразование в области атеросклеротической бляшки коронарной артерии.

Показано в/в введение нитратов, что позволяет быстро устранить приступы стенокардии.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний. Для достижения быстрого антитромботического эффекта используются дозы АСК (аспирин кардио, кардиаск, тромбо асс) 160-325 мг с последующим приемом по 75-100 мг/сут. АСК тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает риск ИМ.

Противопоказания: аллергия, заболевания ЖКТ, кровотечения.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

Уменьшается венозное давление (преднагрузка)

Расширение вен

Уменьшается экстравазальная компрессия

Увеличивается доставка кислорода

Уменьшается работа сердца

Уменьшается потребность кислорода

Расширение крупных коронарных артерий

Уменьшается артериальное давление (постнагрузка)

Расширение артерий

Гепарин является непрямым ингибитором тромбина, оказывает антикоагулянтное действие. Доза препарата подбирается в соответствии с массой тела больного, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Болюсно 60-70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, затем инфузия с начальной скоростью12-15 ЕД/кг в час, максимальная доза 1000 ЕД.

Противопоказания: геморрагические диатезы, язва желудка и кишечника, недавно перенесенные хирургические вмешательства, тяжелое заболевание печени, аллергические реакции.

Ситуационные задачи к синдрому “Боль в груди”.

Задание № 1.

I. Пациент К., 44 лет. Жалобы на интенсивную боль за грудиной, иррадиирующую влево, вдоль позвоночника. Боли носят волнообразный характер, длятся 30-40 минут, не купируются нитратами. В анамнезе гипертоническая болезнь, ИБС.

1. О чем можно подумать?

2. Какие данные надо уточнить.

II. При объективном обследовании: цианоз лица, АД 180/110 мм рт. ст., пульс на правой руке – 70, на левой – 84 в минуту.

Левая граница сердца – на 2 см влево от срединоключичной линии. На аорте выслушивается систолический шум. Резкое расширение сосудистого пучка.

На ЭКГ изменений нет.

При повторном исследовании данные ЭКГ без динамики.

1. Ваш диагноз.

III. Состояние больного резко ухудшилось: интенсивность боли усилилась, расширилась зона иррадиации, нарастают симптомы коллапса.

1. Ваш диагноз.

2. Неотложная помощь.

Задание № 2.

I. Пациентка Н., 34 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в грудной клетке, выраженную одышку. Боли локализуются за грудиной, интенсивность их нарастает.

В анамнезе тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

1. О чем можно подумать?

II. При осмотре: набухание шейных вен, в легких притупление перкуторного звука, слева там же ослабленное дыхание.

Аускультация сердца: акцент II тона над легочной артерией, систолический шум, пульс 100 в минуту.

1. Ваш диагноз.

2. Какими данными можно подтвердить диагноз.

III. На ЭКГ: блокада правой ножки пучка Гиса. Глубокий S_I и выраженный Q_III.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Задание № 3.

Вызов бригады “скорой помощи” к пациенту С., 60 лет, у которого ночью в покое развился сильнейший приступ загрудинных болей с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Нитроглицерин боль не снял.

Из анамнеза: в течение 8 лет страдает стенокардией напряжения второго функционального класса. Раньше боли появились при физической нагрузке и купировались приемом нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Цианоз губ. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС и пульс 100 в минуту, слабого наполнения, экстрасистолы. АД 80/40 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Не мочился.

На ЭКГ: подъем ST в aVF, V₂ – V₆. фиксируются внеочередные деформированные комплексы QRS.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента, обоснуйте.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Определите дальнейшую тактику фельдшера.