Диагностическая классификация основных форм окс в зависимости от данных экг и уровня тропонинов

Острый коронарный синдром

Без элевации сегмента ST

С элевацией сегмента ST

Тн (Т или I) выше уровня патологических значений

Тн (Т или I) ниже уровня патологических значений

Инфаркт миокарда

Без зубца Q

С зубцом Q

Инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся острой болью в груди.

Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – некроз миоцитов, обусловленный прекращением коронарного кровообращения. Диагноз ИМ устанавливается на основании клинических признаков (длительный ангинозный приступ), типичных изменений ЭКГ и активности ферментов.

Типичные признаки болевого синдрома при ИМ:

- сжимающий, давящий характер боли;

- локализация боли за грудиной, в области сердца, может быть в подложечной области;

- боль иррадиирует в левую руку, плечо, шею;

- по интенсивности боль труднопереносимая;

- боль носит затяжной ангинозный характер, продолжительность 20-30 минут и более;

- купирующий эффект от наркотических анальгетиков.

Диагностика ИМ бывает затруднена при нетипичном болевом синдроме или его отсутствии.

Варианты клинического течения ИМ:

- астматический – протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности, боли могут быть не выражены;

- абдоминальный – чаще бывает при диафрагмальном ИМ. Боли локализуются в верхней части живота. Диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм;

- аритмический – начинается с различных острых нарушений ритма при отсутствии типичного ангинозного статуса;

- церебральная форма – протекает в виде обморока или инсульта, вследствие острого тромбоза мозговых и коронарных артерий. Могут быть головокружение, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы;

- ИМ с атипичным болевым синдромом – локализация болей в правой половине грудной клетки, спине, позвоночнике, руках;

- безболевой ИМ – в зависимости от величины поражения и локализации может начинаться с острой левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности, или иметь малосимптомное течение.

- малосимптомное течение ИМ – диагноз ставится по ЭКГ.

У пожилых и особенно у диабетиков ведущим симптомом может быть одышка, слабость или обморочные состояние.

Для большинства больных с ИМ характерно изменение ЭКГ двух типов:

- подъем сегмента ST с последующей его нормализацией и формированием инвертированных зубцов Т. Подъем сегмента ST позволяет предположить, но не доказать ИМ, пока не будет подтверждения исследованием активности ферментов;

- развитие патологических зубцов Q. Это достоверный признак ИМ.

Миокардиты.

Боли в области сердца являются самым частым и одним из самых ранних симптомов миокардита. В отличии от стенокардии они длятся часами и даже сутками. Не уменьшаются при приеме нитратов и коронарорасширяющих средств. Болевые ощущения носят характер кардиалгии, не имеют четкой связи с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением.

При идиопатическом миокардите боли носят инфактноподобный характер, могут сопровождаться ферментативными сдвигами. На ЭКГ может быть тахикардия с нарушением ритма. Гипотензия, дилатация сердца, ослабление тонов сердца, патологические III и IV тоны и систолический шум над верхушкой.

Диагностически важным является указание на появление болезни во время или после вирусного или другого инфекционного заболевания. Субфебрилитет.

Перикардит.

Боль при перикардите может напоминать ангинозный приступ при ИМ и может иррадиировать в верхнюю часть левого плеча. Боль носит режущий нестерпимый характер.

Усиливается при вдохе, в положении лежа на спине, уменьшается боль в положении больного сидя.

Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется повышение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от ИМ сохраняются зубцы R, не бывает патологических зубцов q. При ЭхоКГ можно выявить слой жидкости в области перикарда.

Расслаивающая аневризма аорты.

Боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при ИМ, а иногда превосходящая ее может быть симптомом расслаивающей аневризмы аорты. Эта патология чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и гипертензией в анамнезе, у больных с синдромом Морфана.

Боль возникает остро, локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, в брюшную полость, нижние конечности. То есть боли иррадиируют шире, чем при ИМ. Часто эти боли резистентны к действию наркотических анальгетиков. Длится боль от нескольких минут до нескольких суток.

Может быть ассиметрия пульса на сонной и лучевых артериях, разница в уровне АД на правой и левой руках. Ярко выражена одышка, признаки нарастающей анемии.

На ЭКГ отсутствуют признаки острого ИМ. При вовлечении в зону расслоения венечных артерий, могут появиться на ЭКГ признаки не трансмуральной ишемии миокарда.