4. Аффектные психозы

Сложные моменты ургентной помощи при аффектных психозах за-звичай связаны с тем обстоятельством, что заболевание на всем своє-му сквозняке практически не приводит к формированию стойкого дефекта психики, протекая в виде приступов (фаз), периодов выздоровления (інтермісій) и в условиях относительно сохраненных социальных позиций пациента. Поэтому що-разу в определенные моменты развития депрессивной или маниакальной фазы перед врачом остро возникает дилемма госпитализации или возможности суицида, агрессии, убытка общественному статусу больного.

Основной симптомокомплекс фаз циркулярного психоза характе-ризується триадой признаков : расстройство настроения, темпа мышления, двигательной ак-тивності. Характерное начало заболевания в возрасте 20-40 лет. Первые 2-3 приступы нередко бывают недостаточно развернутыми и не вполне ти-повими, менее длительными. Длительность фаз в среднем складывает около 6 месяцев, но может варьировать в широких пределах. Выделяют следующие типы ходу: биполярный, монополярный, альтернирующий, в том числе по типу сдвоенных фаз (светлые промежутки возникают после двух проти-лежних фаз, следующих одна за другой).

Примечание. В тексте употребляется термин "циркулярный психоз", синонимическое название эндогенных аффектных психозов (маниакально-депрессивного психоза), или моно- и биполярных форм аффектных пси-хозів (расстройств) за МКХ- 10 в русской адаптации. В оригинальном издании МКХ предела циркулярного психоза расширено за счет афек-тивних психозов с несозвучными (неконгруэнтными) настроению, в том числе шизофреническими, симптомами.

Срок episode - в смысловом переводе означает приступ, однако более распространенным стало использование прямой транслитерации - эпизод. В ан-гломовній литературе этим сроком помечают приступы при маніфес-тації или обострении шизофрении, приступы по типу эпилептического епі-зоду, приступы по типу фазы.

4.1. Маниакальный синдром

Маниакальный синдром характеризуется в разной мере повышенным настроением - от эйфории к выраженному восторженно-экстатическому аффекту, ускоренным ходом ассоциаций вплоть до "скачки идей", двигательным збуджен-ням, что достигает иногда так называемого маниакального неистовства, на высоте возбуждения возможное развитие маниакального ступору. Вариантами ма-ніакальної фазы циркулярного психоза являются: гневливая мания, заторможенная мания, непродуктивная мания, спутанная мания (amentia maniacalis).

Примечание.В психиатрии срок маниакальный аффект употребляют как синоним срока гипертимия, повышенное настроение, в отличие от психо-логічного понимания срока аффект как кратковременного бурного ви-раження эмоций. Срок эйфория в психиатрии обычно употребляется для обозначения слабо выраженного маниакального аффекта.

Дифференцируют с маніоформним возбуждением при шизофрении (см. розд 2.1, "аффектно-бредовые, афективно-галюцинаторні синдромы"), при симпто-матичних и інтоксикаційних психозах, а также при органических захворю-ваннях головного мозга.

Неотложная помощь. При выраженном маниакальном синдро-мі больные помещаются в психиатрический стационар. Для купирования збуд-ження традиционными препаратами являются аміназин и галоперидол. Осно-вним же антиманиакальным средством - препараты лития.

М е т о д и к а т е р а п и ї с о л я м и л и т и ю.

Начинают лечения с назначения 300-600 миллиграмм карбоната или других врачебных соединений лития на сутки, в таблетках, за 2-3 приема, после еды (для уменьшения раздражимого действия на слизистую оболочку шлун-ку). После окончания недели с начала лечения исследуют сыворотку крови методом пламенной спектрофотометрии для определения в ней кон-центрації лития.

Определение концентрации лития в сыворотке является обязательным, поскольку одинаковая суточная доза дает отличные в разы концентрации препарату в крови у разных больных, к тому же терапевтический диапазон лития слишком близок к токсичным уровням. Следует считаться с небеспечностью роста концентрации через дегидратацию организма по любым причинам, от лихорадки к посещениям бани.

Пробу крови берут через 10-12 часов после последнего приема препарата. В соответствии с результатом исследования пропорционально увеличивают дозу лития, чтобы получить концентрацию 0,8-1,0 ммоль/л. На-приклад, если применение 300 миллиграмм лития на сутки до конца першо-го недели дает літіємію 0,3 ммоль/л - дозу нужно утроить, если 0,5 ммоль/л - удвоить, если же літіємія превышает 0,6 ммоль/л необходимо провести углубленное исследование функции почек. На протяжении первого месяца лечения концентрацию лития в крови определяют еженедельно, по-тім 1 раз в месяц, потом каждые 2-3 месяца или несколько реже. Дозы лития для лечения маниакальных состояний достигают 1800-2400 мг/сутки. Літіємія не должна превышать 1,2 ммоль/л, но при необходимости купировать выраженное маниакальное состояние может на короткое время достигать 1,8 ммоль/л.

Уровень экскреции лития коррелирует из літіємією, выведение из организма происходит приблизительно в течение 6-7 часов, потому використо-вуються также пролонгированные препараты: літій-ретард, мікаліт. При счете-ванне литием следует учитывать близость максимальной терапевтической и минимальной токсичной дозы (рис. 1).

Рисунок 1. Зависимость лечебных эффектов (профилактического,

купіруючого) и по-бічних эффектов от уровня літіємії

В некоторых случаях маниакальное состояние развивается на фоне профі-лактичного применения солей лития, которые не являются показателем их неефектив-ності. Профилактический эффект заключается сначала в уменьшении выраженности и длительности фаз и оказывается обычно через 5-6 месяцев от начала применения препарата, а максималь-но - аж через в 1,5 году.

Противопоказание: почечная недостаточность, заболевание органов желудочно-кишечного тракта (острых или в стадии обострения), артериальная гипертензия, порушения сердечного ритма, эндокринные заболевания, беременность.

Оксибутират лития в основном используется в лечении маний. Может вводиться парентерально. Суточная доза 1,6—3,2 г.

М е т о д и к а т е р а п и ї к а р бы а м а из е п и н о г. Одну из наиболее сложных проблем психофармакотерапевтичної практики складывают атипичные маниакальные и маніоформні ста-ни. Больные, выявляя резистентность к терапии как нейролептиками, так и препаратами лития, нередко по 3-5 мес. находятся в условиях психіа-тричного стационара. Завершение приступа быстрее происходит не в результате лечения, но на фоне его, а седативный и побочные эффекты нейролептиків направлены лишь на сдерживание возбуждения. Статистически значимым является, например, специфический антиманиакальный эффект бутирофенонових производных, α-2-адреноміметиків, β-адреноблокаторів, холіноміметиків, амітриптиліну, пімозиду. Но практической альтернативой является применение карбамазепіну, что владеет вслед за солями лития наиболее выраженным антиманиакальным действием.

Широту показаний к назначению карбамазепіну определяют відсут-ність экстрапирамидных побочных эффектов и действие на ядерную симптома-тику маний. Эффективность не зависит от нозологической принадлежности психоза, будь то простые формы мании в рамках биполярного расстройства или маниакально-бредовые состояния в рамках шизоафективного психозу и шизофрении. Антиманиакальное действие оказывается в первую неделю лечения и наблюдается в 70 % и больше резистентных к терапии литием больных.

Для достижения терапевтического эффекта дозы препарата должны быть выше, чем при лечении эпилепсии. Рекомендованные для лечебной практики концентрации карбамазепіну в сыворотке крови обычно знахо-дяться в пределах 6-12 мкг/мл, иногда 15-18 мкг/мл, который достигается добо-вими дозированиями 400-1200 миллиграмм.

В практических схемах распространения приобрели комбинацию карбамазепіну с галоперидолом. Хотя карбамазепін снижает сывороточную концентрацию галоперидола, доза последнего, принимая во внимание сумацію клинического эффекта, может быть снижена на 25 %. Эффект взаимопотенцирования карбамазепіну и солей лития вынуждает, с другой стороны, применять последние с большой осторожностью через значительный рост риска осложнений. Поэтому в данной комбинации, если по каким-либо соображениям она применяется, концентрацию лития в сыворотке крови рекомендуется поддерживать в пределах 0,6-0,8 мгекв/л, то есть снизить дозирование приблизительно на 1/3.

Строгое соответствие между концентрацией карбамазепіну в сиро-ватці крови и клиническим эффектом не установлено, но есть корреляция из вміс-том первого и активного метаболіту - карбамазепін-10,11-епоксиду. Через 2-3 недели после начала приема препарата происходит сут-тєве снижение его концентрации в сыворотке и, соответственно, знижен-ня клинического эффекта. Поэтому через указанный период и рекомендуется окончательно подбирать терапевтическое дозирование. Пек концентрации после однократного приема достигается через 24 часа, при постоянном приеме препарата - значительно быстрее, через 2-6 часов. При призначен-ні препарату 2 раза в день наблюдаются колебания его содержимого в сыворотке крови. В связи с этим предложены препараты со сповіль-неним всасыванием (фінлепсин-ретард).

Для уменьшения побочных эффектов терапию вальпроевой кислотой следует начинать постепенно. Первую пробную дозу 250 мг лучше принимать во время еды. Если желудочно-кишечные симптомы и седативный эффект отсутствуют, то в течение нескольких дней можно увеличить дозировку, доведя ее до 250 мг три раза в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 1800 мг/сутки. Оптимальный уровень препарата в крови при лечении эпилепсии и биполярного расстройства точно не установлен, однако, вероятно, находится в диапазоне от 50 до 150 мкг/мл. До стабилизации состояния концентрацию препарата в плазме крови можно определять еженедельно. Многие врачи одновременно рекомендуют проводить измерение печеночных проб и общий анализ крови. Антиманиакальный эффект проявляется обычно в течение 1-2 недель после установления требуемой концентрации.

Существует альтернативный подход, при котором вальпроевую кислоту принимают перорально из расчета 20-30 мг/кг веса. При этом ослабление маниакальной симптоматики происходит быстрее, в течение нескольких дней, уменьшая тем самым необходимость использования нейролептиков на ранних этапах лечения. Профилактическое действие вальпроевой кислоты при ее длительном применении сравнимо с действием лития.

Для уменьшения желудочно-кишечных симптомов можно принимать вальпроевую кислоту во время еды или использовать такие препараты, как дивальпроэкс, который покрыт оболочкой, растворяющейся в кишечнике. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, например, ранитидин, также могут ослаблять желудочно-кишечные расстройства, однако имеется риск лекарственных взаимодействий. В начале терапии примерно у половины больных отмечается седативный эффект. При постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект уменьшается.

Побочные эффекты возможны в основном при уровне препарата в плазме выше 100 мг/л или при сочетанной терапии.

Побочные и токсические эффекты вальпроевой кислоты

Типичные побочные эффекты

Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея

Гематологические: тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов

Печеночные: небольшое повышение активности трансаминаз

Неврологические: седация, тремор, атаксия

Другие: алопеция, увеличение массы тела

Менее распространенные побочные эффекты

Гематологические: кровоточивость

Метаболические: гипераммониемия

Неврологические: нарушение координации, "порхающий" тремор, ступор, кома, поведенческий автоматизм

Тяжелые идиосинкразические побочные эффекты

Гепатит / печеночная недостаточность

Панкреатит

Высыпания, включая экссудативную эритему

Гепатотоксичность

У 15-30% больных вальпроевая кислота вызывает обратимое бессимптомное повышение активности аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы, которое служит сигналом для проведения мониторинга, но не для прекращения терапии. Наиболее выраженные нарушения лабораторных показателей отмечаются в течение первых 3 месяцев лечения. Изолированная гипераммониемия, которая может сопровождаться спутанностью сознания или летаргией, встречается редко. Печеночные анализы обычно улучшаются при уменьшении дозы. Описаны случаи летального токсического поражения печени при применении вальпроевой кислоты.

Во внебольничных условиях неотложная помощь в полном объеме может быть предоставлена при небольшой выраженности симптоматики - гіпоманіакальна фаза циклотимії, иногда начальный период маниакальной фазы. В таких случаях, учитывая обременительные субъективные эффекты традиционных антиманиакальных седуючих средств (аміназин, галоперидол) и связано с этим уклонение больных от лечения, рекомендуется сначала застосу-вати препараты, которые не наносят значительного угнетающего действия. Было апро-бовано приложение с этой целью выборочных блокаторів дофамінових структур. Назначался пімозид по 5 миллиграмм трижды на сутки, на следующий день - по 10-15 миллиграмм трижды из циклодолом (около 2 мі-ліграмів на каждых 10 миллиграмм пімозиду). Выразительный антиманиакальный эффект появляется закономерным образом на 4-ые сутки, потому имеет значение максимально раннее начало терапии. Одновременно назначают карбамазепін по 0,2 г 2 раза на сутки с дальнейшим увеличением суточной дозы до 1 г (10-15 миллиграмм на 1 кг массы тела) или же соли лития - в первый день 2-3 мл 20 % раствора оксибутирату лития парентеральный и дальше домагаю-чись концентрации лития в сыворотке крови 1,0-1,4 ммоль/л (см. выше). Необходимо учесть, что эффективность лития тем более высокая, чем более типо-вим является маниакальный синдром, а применение пімозиду и карбамазепіну эффективно у больных, резистентных к терапии солями лития. Дополнительно используют малые транквилизаторы, не превышая дозу, которая может повлечь отказ больного от лечения, - тазепам 10-30 мг/сутки, діазепам 10-30 мг/сутки и др. Возможности внебольничной терапии розши-рюються благодаря атипичным антипсихотикам, практически каждый из которых до настоящего времени имеет рекомендации для лечения мании.

В амбулаторных условиях, вопреки стремлению больных выходить на работу, устанавливается временная неработоспособность. Наличие антисо-ціальних тенденций, несмотря на небольшую выраженность маніакаль-ного состояния, является показанием к госпитализации.