9.6. Синдромы зависимости

Контингент больных с злоупотреблением ненаркотическими психо-тропними лекарственными препаратами являются группой риска отравлений психо-тропними средствами (розд. 10).

Синдромы зависимости от ненаркотических психотропных препаратов среди психически больных выявляют в 4-7 % стационарных пациентов, какие зло-вживають антипаркінсонічними средствами, бензодіазепінами, антиде-пресантами, снотворными.

Указанные виды токсикоманий имеют своеобразную структуру синдрома зависимости в плане соотношения основных составляющих - психологической, симптоматической, физической зависимости. Употребленные сроки здесь имеют на-ступне значение: психологическая зависимость означает замену естественных ме-ханізмів психологической защиты употреблениям препарата для уменьшения психического напряжения; симптоматическая - предопределенная стремлением уменьшить интенсивность симптомов основного психического заболевания; физическая - наличие абстинентного синдрома.

По усредненной оценке синдромы зависимости для перечисленных ток-сикоманій характеризуются ориентировочно таким соотношением: 60 % - симптоматическая, 30 % - психологическая, 10 % - физическая зависимость. Влас-не абстинентний синдром обычно является слабо выраженным. Он проявля-ється ощущением физической слабости с вегетативной лабильностью, раздражительностью. Состояние абстиненции четко отличается самим больным, скажем, от дистимії, депрессии, а также сприймаєть-ся именно как болезненное самочувствие, а не психологические неурядицы. Завдя-ки этому существенно облегчается распознавание зависимости.

Характеристика вариантов зависимости в порядке частоты их виявлен-ня среди стационарных больных:

1). Зависимость от тимоаналептичних препаратов.

Диагностическая квалификация доморбідного состояния больных позволяет указать такую общую характеристику как характеропатичні (то есть психопатичные или психопатоподобные) черты стенічного полю-су. Другой общей для всех пациентов психопатологической характе-ристикою есть колебание настроения в виде так называемых депрессий грун-ту, частые формирования псевдоциркулярной депрессии. Нозологически группа является полиморфной, преобладают личностные расстройства - психопатии істеро-збудливого, експлозивного типа и постпсихотичні личности, органический психопатоподобный синдром.

Длительность периода, в течение которого формируется психическая зависимость складывает 1-1,5 года. Выразительные признаки физической зависимости возникают в течение 4-5 лет систематического, по 6-8 мес. на год, употребление антидепрессантов (АД).

Ход зависимости от АД мало связан с компонентом психоло-гічної зависимости, поскольку поезд к АД очень легко замещается употреблением алкоголя, реже других психоактивных веществ, в том числе наркотику. Риск наркоманий у этих пациентов повышен, но пока АД остаются доступными, он не является значительным. Алкоголизация в перерывах между употреблением АД может достигать таких объемов, как у больных на аффектные пси-хози. При этом хранится известный парадокс - злоупотребление алкого-лем в течение периода аффектных расстройств не приводит к алкогольной зависимости. Ведущую роль в ходе зависимости от АД играет ком-понент физической зависимости. Хоть выраженность этого компоненту незна-чна, однако абстиненция способна опять спровоцировать "депрессию почвы". Последняя подталкивает к систематическому употреблению АД и таким образом ви-никає решающее звено патологического замкнутого круга.

Терапия состояний зависимости от АД так же проблематична, как и коррекция характеропатичних черт, потому что зависимость, как указывалось, пе-реважно является производной последних. Средствами рациональной психотерапии обычно удается достичь лишь непродолжительного результата. К тому же сознательный отказ больного от употребления АД опасен заместительными употреблениями зла. Авторитарные мероприятия, то есть запрещение употребления АД, отказ в назначении этих препаратов сразу приводит к потере впли-ву на больных. Они оставляют лечение у такого врача, висувать беспрекословные доказательства, фантазируют, изобретательно обмишуливают близких, чтобы доказать им поребу замены врача на другого, который согласен назначать АД. Потому на первом этапе оптимальным мероприятием следует считать заместительную фармакотерапию. Да, вместо трициклічних АД, назначается, например, міртазапін, прозак, способные нивелировать зависимость. Потом становится доступ-ним переход к тимостабілізатору карбамазепіну. А впоследствии при условиях рациональной психотерапии - отказ от фармакотерапии или же периодическое использование тимостабілізаторів.

2). Злоупотребления антипаркінсонічними препаратами. Такие случаи оказываются на данное время в стационаре в 2-3 раза реже, чем злоупотребление АД. Учитывая сведения литературных источников за прошлые годы, уменьшение частоты данных злоупотреблений - явление новое, что можно считать проявлением современного патоморфозу медикамен-тозних токсикоманий.

Данный вид зависимости достаточно описан в литературе. При шизофрении частым клиническим элементом для всех случаев злоупотребления корректорами считают расстройства поездов в пределах гебоїдно-психопатоподібних составляющих синрому (агрессивность из амбівалентністю, манерностью, гиперсексуальность с эротичными фор-мами нав'зливостей или бред и др.).

3). Зло-употребление бензодіазепінами (БД) и снотворными других групп стало третьим за частотой среди стационарных больных. Среди ви-падків злоупотребления БД наибольший удельный вес лиц с паническим розла-дом, депрессивным расстройством с тревогой, генералізованими тревожными расстройствами, пациенты из нарко- или політоксикоманіями, резидуальними состояниями после нападению эндогенного заболевания. В общей популяции лиц с бензодіазепіновою зависимостью лишь около 10 % расцениваются как таковые, что к началу злоупотребления не имели психического заболевания. Преобладают амбулаторные пациенты.

К критериям риска принадлежат также агрипнія, синдром вегетативно-сосудистой дистонии генералізованого полісистемного характера с пароксиз-мальними расстройствами.

К основным проявлениям синдрома отнятия принадлежат:

1 - возобновление симптомов всихідного состояния, в связи с которым было назначенно БД; 2 - появление новых симптомов, которые возникают за короткий промежуток времени, в течение которого происходит падение концентрации препарата в крови; 3 - усиления тех симптомов, которые обусловили назначение БД.

Типовми чертами синдрома отнятия БД являются стремления возобновить прием именно данного препарата и возникновения такой картины, которая точно воссоздает симптомы роз-ладу, по поводу которого они были назначены. Поэтому трудно различить синдром отнятия БД и рецидив основного психического заболевания. Перечисленные отличия можно объяснить в первую очередь значительным удельным весом симптоматической зависимости в структуре синдрома. Среди психопатологических проявлений состояния отнятия наиболее типичным проявлением есть дистимія.

Профилактика зависимости - установление допустимых сроков употребления отдельных бензодіазепінових препаратов, принимая во внимание значительные отличия БД относительно их наркогенності. Наркогенність обратно пропорциональный зависит от Т 1/2 БД. В табл.15 приведен ряд примеров.

Таблица 15. Наркогенність некоторых бензодіазепінів в зависимости от дозы

но сроку употребления

Название препарата Дневная доза (мг) Тривалiсть приема

Альпрозалам 1,5-3,0 6-10 мiсяців

Хлордiазепоксид 300-600 2-6 мiсяців

Дiазепам 15-30 2-5 рокiв

Дiазепам бiльше 80 1-2 мiсяців

Флуразепам 60-90 4-6 мiсяцiв

Лоразепам 8 7-9 мiсяцiв

Лоразепам бiльше 12 1-3 мiсяці

Оксазепам 30-60 1-2 года

Триазолам 0,5-5,0 2-3 мiсяцi

Как видно из приведенной таблицi, БД значительной мiрою відрiзня -ються относительно них здатностi вызывать залежнiсть, потому практический лiкар должен непосредственно пользоваться показателями допустимого термiну употребления определенных доз БД.

Примечания. В целом для всех состояний зависимости из вагомоми симптоматическим и психологiчним компонентами характернi замiснi зло-употребление iншими психоактивными веществами, алкоголем.

Частым предиктором возникновение залежностi от АД есть состояния так называемой псевдоциркулярной депресiї - истерических депрессий, которые имитируют картину циркулярных (см. розд. 4.2.2). Поэтому средством профiлактики залежностi вiд АД есть такая технiка лiкарського обследования больных из наявнiстю iстеро - стенiчного характеропатичного компоненту, которая исключает iндукцiю признаков эндогенной депресiї.

Залежнiсть вiд снотворных препаратiв типично формируется не при собственное агрипнiї, а внаслiдок феномену ненасыщения сном преимущественно при затяжных вiталiзованих психогенных и при резидуальних шизофренiчних депресiях. Звiдси провiдним лiкувальним средством является терапiя основного синдрома, а не агрипнiї или синдрому залежностi.

Органiзацiя лiкування залежностi вiд лiкарських психотропных засобiв должен осуществляться не наркологiчною, а психiатричною службой. Этот вывод выходит с того, что домiнуючим и визначильним фактором описанной выше медикаментозной залежностi является симптоматическая составляющая данных синдромов.