Хирургическое лечение

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе;

2) Лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с

деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы,

гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит,

абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-

ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение

состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том

числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости),

массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных

некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное

дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления

жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной

железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной

железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные

дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся

в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей

детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или

две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через

них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-

тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы,

до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л).

К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.

При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании

с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программирование

ной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не

закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата

в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных

методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану раскрывают,

проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием

брюшной полости.

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы

и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение

дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе,

раньше производили тотальную или субтотальную панкреат-

эктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается

высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства

отказались.

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные

методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Различные

оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой ла-

паротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной

полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных

кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового исследования

или компьютерной томографии. Через установленные таким

способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и

кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная

методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается

меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной

летальностью.

Наиболее благоприятной в прогностическом плане является отечная

форма острого панкреатита, при которой проводят комплексное медикаментозное

лечение по указанным выше принципам. Средние показатели летальности

составляют доли процента. При панкреонекрозе, особенно при

его гнойных осложнениях, летальность достигает 20—40 % и более. При использовании

малоинвазивных технологий удается снизить показатели летальности

до 10 % и ниже.

Опухоли ПЖ

КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Заболеваемость. Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе.

Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромы с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, метастазирование в печень — в 80%.

Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению.

Клинические проявления. Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпигастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периампулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При обструктивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоденально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.

Лечение и прогноз. Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэктомия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска.

Панкреатодуоденальная резекция. Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.