Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
СПЭ лиц ПАВ.doc
Скачиваний:
1
Добавлен:
04.09.2019
Размер:
620.03 Кб
Скачать

Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии

28.1. Судебно-психиатрическая наркология

28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психическими расстройства­ми Уголовный кодекс РФ предусматривает два основных решения, вытекающих из катего­рии вменяемости и невменяемости. Формула невменяемости определена в ст. 21 УК РФ и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим). Биологический критерий формулы невменяемости нейтрален с юриди­ческой точки зрения. Он охватывает все варианты психической патологии, в том числе и наблюдающиеся при состояниях, не исключающих вменяемости. В то же время наличие этого критерия в формуле невменяемости обязательно, поскольку с правовой точки зрения невменяемость есть невозможность лица во время совершения противоправного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими именно вследствие психического расстройства.

Основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в психологиче­ском критерии, отсутствие которого даже при констатации биологического критерия исключает возможность решения вопроса в сторону невменяемости.

Психологический критерий формулы невменяемости в общих психологических по­нятиях — невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими — выражает ту степень болезнен­ных нарушений психики, когда исключается возможность вменения в вину совершенно­го противоправного деяния. При вынесении экспертного заключения в сторону вменя­емости подразумевается способность лица к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также — наличие спо­собности к пониманию противоправности своих поступков и наказуемости за содеян­ное, способности сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этиче­скими нормами.

Все эти психические функции реализуются посредством критических способнос­тей, способности прогнозирования, связанных с ними уровня интеллекта и памяти, запа­са знаний, функции мышления.

Принципиален и тот факт, что психологический критерий касается психического состояния лица в целом и ни в коей мере — отдельных его психических функций. Заклю­чая в себе обобщенную характеристику психической деятельности, этот критерий не может определяться каким-то отдельным клиническим признаком.

672

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Судебно-психиатрическая оценка лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами (ПАВ), также основывается на общих клинических принципах и экспертных под­ходах и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкс-пертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. Экспертное заклю­чение в этих случаях определяется степенью выраженности клинических составляющих наркологического заболевания и особенностями его течения. При этом имеющиеся пси­хопатологические расстройства должны быть соотнесены с категориями «хронического психического расстройства», «временного психического расстройства» и «слабоумия», являющимися вариантами медицинского критерия невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой интоксикации (опьянения) психоактивными веществами. При судебно-психи-атрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ основным является вопрос, можно ли эти состояния считать болезненными и лишают ли они лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездей­ствия) и (или) руководить ими при совершении противоправного деяния. Дело в том, что с общебиологической точки зрения состояние интоксикации ПАВ — это состояние на­рушенного биопсихического равновесия (нормального жизненного гомеостаза), а ста­ло быть, болезненное, т. е. имеются основания признать наличие медицинского крите­рия невменяемости.

При этих болезненных состояниях у индивида далеко не всегда сохраняется возмож­ность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Еще на заре развития правовых отношений в римском и древнегерманском праве состояние опьянения считалось отягчающим вину обстоятельством. В Средние века каноническое право также ставило состояние опьянения в вину совершившему право­нарушение. Король Франции Франциск I, организуя борьбу с чрезмерным употребле­нием алкоголя, в 1536 г. издал ордонанс, по которому лицо в состоянии опьянения под­вергалось различным видам наказания от палочной экзекуции до отрезания ушей при повторном появлении в общественном месте в состоянии опьянения. В Англии за анало­гичный проступок полагалось наказание от денежного штрафа до помещения в тюрьму. Кроме этого, состояние опьянения не служило смягчающим вину обстоятельством и не освобождало от уголовного наказания.

Буржуазное право не было столь ортодоксально в отношении алкогольного опьяне­ния, как средневековое. Оно проявляло определенную двойственность в вопросе о нака­зании за деяние, совершенное в состоянии алкогольного опьянения, за счет введения понятия непреднамеренности и случайности опьянения. Таким образом, в зависимости от обстоятельств возникновения состояния опьянения или особенностей личности пра­вонарушителя, вопросы уголовного наказания могли решаться по-разному. Наиболее ярким примером этого служит итальянское фашистское законодательство Муссолини.

Российское законодательство, в отличие от буржуазного европейского, в отноше­нии пьяниц было достаточно суровым. Начиная с законов Петра I, вопрос о наказуемо­сти правонарушителя, находившегося в состоянии опьянения, всегда ставился четко и однозначно. Статья 43 Петровского «Воинского устава» гласила: «Когда кто пьян напьет­ся и в пьянстве своем злого решит, тогда тот не токмо чтобы в том извинение получил, но по кипе нишею жестокостью наказуем имеет быть». В статье 113 «Свода законов» 1834 г. сказано, что «всякий, совершивший деяние в состоянии опьянения, признается винов­ным». Царское правительство в 1912 г. издало закон, запрещающий злоупотребление алкогольными напитками и предусматривающий уголовную наказуемость пьяниц.

Судебно-психиатрическая наркология

673

Ma первом съезде русских психиатров С. С. Корсаков сказал, что необходимо взыски­вать за пьянство, ибо по отношению к опьяневшему попустительство приносит боль­ший вред, чем строгость, основанная не на жестокости, а на разумном стремлении пре­дотвратить зло, вызываемое алкоголизмом.

Советское законодательство также однозначно относилось к оценке лиц, совершив­ших правонарушение в состоянии опьянения алкоголем и наркотиками. Согласно ст. 12 УК РСФСР, состояние алкогольного и наркотического опьянения не может служить ос­нованием для освобождения от уголовной ответственности. Напротив, наличие одурма­нивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относилось к отягчающим вину обстоятельствам (ст. 39 УК РСФСР).

В существующей практике констатация алкогольного и наркотического опьянения в период совершения противоправного деяния (при имеющихся прочих критериях ин-кульпации), независимо от степени выраженности его симптомов, исключает невменя­емость, если только не отмечается признаков, позволяющих расценить состояние как качественно другое, именно достигающее психотического уровня.

Непсихотические формы наркотического опьянения по аналогии с простой формой алкогольного опьянения, независимо от их тяжести и степени утраты лицом способно­сти отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, никогда не рассматривались в аспекте критериев невменяемости.

Однако углубленное и системное изучение вопросов соотношения психопатологи­ческих нарушений, личностных и ситуационных условий, появление в УК РФ ст. 22 дает основания рассматривать указанную проблему с иных позиций.

Состояния алкогольного и, тем более, наркотического опьянения часто имеют до­статочно сложную клиническую картину и проявляются многообразными аффектив­ными, невротическими, психосенсорными и вазо-вегетативными нарушениями. Даже при непсихотических формах опьянения наряду с этим могут наблюдаться разнообраз­ные нарушения мышления и расстройства восприятия отсенестопатий до иллюзорных переживаний. Сохранение аллопсихической и интрапсихической ориентировки в этих случаях, отсутствие бессвязности мышления свидетельствуют о сохранности сознания, а значит, о неправомерности решения вопроса в сторону экскульпации этих лиц. В то же время нарушения мышления от изменения его темпа до утраты последовательности суждений, иллюзорные расстройства свидетельствуют о том, что такие лица не облада­ют полной способностью оценивать правосохранность своего поведения и руковод­ствоваться этой оценкой.

Не подлежит сомнению, что связанные с состоянием интоксикации ПАВ психиче­ские расстройства, не достигающие психотического уровня, не могут не оказывать влия­ние на поведение индивида. Это ставит подобные расстройства в промежуточное поло­жение между состояниями, подпадающими под критерии экс- и инкульпации, а значит, предполагает возможность применения к ним ст. 22 УК РФ. Согласно этой статье, вменя­емое лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осозна­вать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, подлежит уголовной ответственности, но психические расстройства, не исключаю­щие вменяемости, учитываются судом (т. н. ограниченная вменяемость).

Термин «ограниченная вменяемость» выносится за рамки УК РФ и не упоминает­ся ни в названии ст. 22 УК РФ, ни в ее тексте, однако сама формулировка статьи об уголовной ответственности лице психическим расстройством, не исключающим вме­няемости, фактически легализует это понятие и позволяет использовать его в практике судебно-психиатрической экспертизы.

22 Зак 3806

674

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Несмотря на давнюю историю вопроса об ограниченной вменяемости, он практи­чески не освещался в отечественной литературе, а если и обсуждался, то обычно в нега­тивном плане (Кандинский, 1890; Сербский, 1896;Лунц, 1966). В то же время еще Н. И. Фе-линская (1969) отмечала, что с ростом психиатрических знаний и более точной квалифи­кацией особенностей и глубины расстройств психической деятельности необходима дальнейшая разработка вопросов, касающихся вменяемости, и в первую очередь для группы лиц с пограничными нарушениями психической деятельности. Здесь имелось в виду, что вследствие тех или иных отклонений психической деятельности лицо, соверша­ющее противоправное деяние, не обладает полной способностью оценивать противо­правность своего поведения и руководствоваться этой оценкой.

К настоящему времени накоплен пока еще весьма небольшой опыт применения ст. 22 УК РФ. Ее введение нарушает дихотомическую четкость клинических и экспертных оценок психического состояния большинства испытуемых, в том числе и лиц с синдро­мом зависимости от ПАВ. Это создает значительные трудности для врачей судебно-психиатрической службы.

Еще В. X. Кандинский (1890) отмечал, что гносеологически проблема ограничен­ной вменяемости связана с изучением роли субъективного фактора (активности созна­ния и личности) как ведущего в криминогенной причинно-следственной цепочке, что, в свою очередь, может отражать характер и степень имеющихся у субъекта расстройств. Еще до появления формулы невменяемости (1883) в законодательстве к обстоятельствам, уменьшающим вину, относили легкомыслие и крайнее невежество. В. X. Кандинский (1890) указывал, что ограниченно вменяемыми в ряде случаев могут признаваться лица, не обладающие сильной волей. Такое же мнение высказывают современные немецкие психиатры (Taschner, Manke, 1971). Естественно, подобные формулировки не могли и, тем более, не могут удовлетворить ни юристов, ни психиатров. Однако они заслуживают определенного внимания.

Вопрос о возможности и правомерности применения ст. 22 УК РФ к лицам, находив­шимся при совершении противоправного деяния в состоянии острой интоксикации ПАВ, неизменно связан с изучением психопатологических состояний, возникающих в очевид­ной и в причинно-следственной связи с активным поведением лица. Так, состояние опь­янения, как правило, возникает вследствие произвольного приема ПАВ, причем произ­вольным является не только сам факт приема, но и доза, в значительной мере определя­ющая поведение лица. Еще Гиппократ рассматривал пьяниц как людей, добровольно вызывающих у себя безумие. В. П. Осипов (1926) по этому поводу писал, что «с меди­цинской стороны, алкоголь — яд, и всякий выпивший должен считаться отравленным, т. е. больным человеком, с другой стороны — пьяница сам привел себя в состояние опьянения. Вот почему законодательство, борясь с преступностью и стремясь с помо­щью наказания предупредить преступления, не может признавать опьянение обстоя­тельством, исключающим ответственность». Поэтому юристы всегда решали этот во­прос в сторону наказуемости пьяницы на том основании, что лицо, злоупотребляющее ПАВ, не является душевнобольным человеком и должно знать о возможных последстви­ях употребления спиртного или любого другого этого ПАВ.

Как известно, противоправные действия могут иметь место в двух формах — в виде умысла и в виде неосторожности. Преступление признается умышленным, если лицо, его совершившее, осознавало общественный характер своих действий (или наоборот, бездействия). Преступление квалифицируется как совершенное по неосторожности, если совершившее его лицо предвидело возможные социально негативные последствия сво­их действий, не имело умысла на их достижение, но не смогло или не пыталось их предот-

Судебно-психиатрическая наркология

675

вратить. И в том и в другом случае, когда у индивида нарушена способность понимания общественной опасности своего действия или бездействия и его последствий, возможна постановка вопроса об экскульпации этих лиц. То есть важно, чтобы конкретное лицо не только осознавало формальную сторону своих действий, но и их общественный харак­тер, необходимо, чтобы сохранялось понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление (Трахтеров, 1939).

При судебно-психиатрической экспертизе лиц, совершивших противоправные деяния как в виде умысла, так и по неосторожности, важно установить не только, осознавало ли данное лицо формальную сторону своих действий (их «фактический характер»), но и их общественную опасность, сохранялось ли у лица понимание того значения, которое имеет данный поступок как преступление. Применительно клипам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения это означает, что лицо, сознательно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает возможные общественно опасные последствия такого поступка. Именно поэтому лицо, совершившее преступление в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения, подлежит уголовной ответственности (ст. 23 УК РФ) и в отношении инкриминируемого ему деяния является вменяемым.

Поддерживая данную точку зрения, Н. В. Канторович (1965) писал, что, «если бы закон стал на чисто медицинские позиции и оставил бы ненаказуемыми преступления, совершенные в состоянии опьянения, это было бы явно нецелесообразно и привело бы к увеличению преступности». Каждому известны возможные, в том числе и криминаль­ные последствия действия алкоголя и наркотических веществ, поэтому каждый может эти последствия предвидеть и не доводить себя до степени опьянения, ограничивающей возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить своими поступками» (Тимофеев, 1961).

Действующее уголовное законодательство не останавливается на медицинских ас­пектах данного вопроса в плане соответствия или несоответствия медицинскому крите­рию невменяемости состояния опьянения ПАВ. Оно просто указывает, что лицо в состо­янии алкогольного или наркотического опьянения подлежит уголовной ответственнос­ти. Это означает, что констатация состояния опьянения у лица в период совершения им противоправного деяния не служит основанием для экскульпации этого лица. Это связа­но с тем, что лицо, еще будучи трезвым и намеренно приведя себя в состояние опьяне­ния, могло и должно предвидеть возможность совершения им общественно опасных действий и поэтому в случае совершения преступления должно нести уголовную ответ­ственность.

Формулировка ст. 23 УК РФ находится в противоречии с традиционно используе­мым в практике судебно-психиатрической экспертизы и легализованным МКБ-10 диаг­нозом «патологическое опьянение». Данная статья исключает из медицинского крите­рия невменяемости само состояние алкогольного и наркотического опьянения, не уточ­няя, что это не касается его психотических форм. Об этом сказано в комментариях к УК РФ, но комментарий к Закону законом не является. Следовательно, диагностическая формула в виде «психотической формы опьянения» или «патологического опьянения» может использоваться в общемедицинской практике, но противоречит экспертному за­ключению о невменяемости в судебно-психиатрической практике. В этих случаях более уместной и адекватной УК РФ оказывается диагностическая формула в виде психопато­логической синдромальной квалификации психического состояния (например, суме­речное помрачение сознания, острый делирий, острый галлюциноз).

Статья 22 УК РФ не исключает уголовной ответственности лица. Однако она позволя­ет суду учитывать, что субъект преступления при его совершении не мог в силу имею-

676

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

щихся у него психических нарушений в полной мере отдавать себе отчет в своих действи­ях и руководить ими. При этом Уголовный кодекс не указывает, каким образом суд мо­жет осуществлять этот «учет». В связи с тем, что состояние опьянения ПАВ не включено в перечень обстоятельств, отягчающих наказание (ст. 63 УК РФ), этот «учет» может быть только в сторону его смягчения.

Большинство стран, имеющих многолетний опыт применения категории ограни­ченной вменяемости, вносят четкие законодательные ограничения ее применения. Так, в УК Швейцарии, Финляндии, Австрии, Греции и Аргентины есть статья, уточняющая, что если психические расстройства, не исключающие вменяемость, возникли при актив­ной роли субъекта преступления, то форма ограниченной вменяемости к нему приме­няться не может. Это объясняется тем, что ограниченная вменяемость рассматривается не как особая промежуточная категория между вменяемостью и невменяемостью, а как производная от вменяемости. Следовательно, ее считают обстоятельством, не освобож­дающим, как невменяемость, от уголовной ответственности, а только смягчающим ее (Антонян, Бородин, 1987). Именно поэтому принятие решения о возможности примене­ния к субъекту преступления категории ограниченной вменяемости должно соотно­ситься с изучением роли субъективного фактора (активности сознания и личности) в кри­минальной причинно-следственной ситуации.

Применительно к лицам, совершившим преступление в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, это означает, что развивающиеся в состоянии опьянения психические расстройства непосредственно связаны с фактором произвольности дей­ствий субъекта преступления. Однако действующий УК РФ не содержит конкретных ограничений на применение ст. 22 УК РФ, что дает возможность ее использования в отношении данной категории субъектов преступлений. В таких случаях применение ст. 22 УК РФ в сторону смягчения наказания, как это подразумевается в отношении лиц со всеми другими пограничными психическими расстройствами, не отвечает принципам уголовного нрава и не способствует предупреждению преступлений.

В то же время УК РФ приводит конкретный перечень обстоятельств, при констата­ции которых возможно смягчение наказания (ст. 61 УК РФ). К ним относятся ситуации, когда преступление совершено «...вследствие случайного стечения обстоятельств» (п. «а» ч. 1 ст. 61), «...в результате физического или психического принуждения (п. «е» ч. 1 ст. 61), «...во исполнение приказа или распоряжения» (п. «ж» ч. 1 ст. 61).

В соответствии с этим при решении вопроса о возможности применения ст. 22 УК РФ в таких случаях должен проводиться тщательный анализ не только развивающихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения: 1) произвольность приема ПАВ, приведение в состоя­ние опьянения насильственным путем или путем обмана; 2) осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; 3) наличие или отсутствие предшествующего субъек­тивного опыта употребления данного ПАВ; 4) связь приема данного ПАВ с какими-либо иными психическими расстройствами (например, компульсивное патологическое вле­чение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и т. д.).

Если лицо было приведено в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана, если оно не было осведомлено о психофизическом действии данного ПАВ, если оно не имело субъективного опыта его применения или употребление было обусловлено атарактическими или адциктивными механизмами, то в этих случаях возможно примене­ние ст. 22 УК РФ. Поскольку не подлежит сомнению, что состояние одурманивания часто лишает опьяневшее лицо способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых им противоправных действий и руководить ими.

Судебно-психиатрическая наркология

677

Если же использование ПАВ было связано с культуральными и ситуационными факторами либо с гедонистическими мотивами и субъект преступления был хорошо осведомлен, в том числе и по собственному опыту, о возможных последствиях этого употребления, то в данном случае применение к этому лицу ст. 22 УК РФ неправомерно. Суд вправе учитывать перечисленные выше обстоятельства, но уже как усугубляющие вину. Это представляется тем более актуальным, что на фоне роста «пьяной преступно­сти» состояние опьянения исключено законодательством из перечня обстоятельств, усу­губляющих вину субъекта преступления.

Решение экспертных вопросов с обязательным учетом причинно-следственных свя­зей не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения общественно опасных действий было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психо­тические формы опьянения). Это в первую очередь связано с тем, что возникающее в таких случаях «болезненное состояние» не является прямым результатом самого факта употребления ПАВ. В его генезе принимают участие гораздо более сложные по сравне­нию с простыми, неосложненными формами наркотического опьянения механизмы, в том числе и биологические. Это — качественно иное, болезненное состояние психиче­ской деятельности, требующее и иной категориальной судебно-психиатрической опенки.

Поэтому принципиально важно при судебно-психиатрическом освидетельствова­нии лиц, совершивших ООД в состоянии острой интоксикации ПАВ, отграничить непси­хотические формы опьянения от психотических, поскольку экспертное решение в этих случаях различно. Под психотическим расстройством понимают проявления психичес­кой деятельности, вызывающие резкую дезорганизацию поведения индивидуума и нахо­дящиеся в грубом противоречии с реалиями окружающего мира. К расстройствам пси­хотического уровня принято относить все виды помраченного сознания, обманы вос­приятия, бред, витальные нарушения аффекта.

Дифференциальная диагностика психотических и непсихотических форм опьяне­ния ПАВ, как правило, вызывает значительные затруднения. Это связано с внешним сходством форм поведения подэкспертных, обусловленных, с одной стороны, психоти­ческими, с другой — непсихотическими феноменами. В том и другом случае могут наблюдаться сходная моторика, вазовегетативные проявления, аффективные и амнести-ческие нарушения. В рамках как психотических, так и непсихотических состояний могут отмечаться неадекватные, нередко на первый взгляд безмотивные агрессивные действия. При всех формах одурманивания могут быть изменения самосознания (переоценка сво­их возможностей, способностей и физической силы), иллюзорное искажение восприя­тия окружающего мира и другие признаки, иногда внешне напоминающие проявления психоза.

Наиболее надежным и достоверным дифференциально-диагностическим критери­ем психотической формы опьянения служат признаки помраченного (сумеречного, оней-роидного и оглушенного, за исключением обнубиляции) или расстроенного (параноид­ного, галлюцинаторно-параноидного)сознания.

К основным, обязательным для дифференциальной диагностики признакам психо­тической формы опьянения любым ПАВ, относятся следующие: пространственно-вре­менная дезориентировка, невозможность контакта и совместных действий с кем-либо; грубые деперсонализационные расстройства в виде чувства раздвоенности своего «Я» и страха сойти с ума; бредовые и галлюцинаторные переживания, витальный страх; расстройство внимания на уровне апрозексии (полного его выпадения); нарушение процессов мышления в сторону его ускорения, вплоть до скачки идей и бессвязности (инкогеренции), различных проявлений синдрома психического автоматизма (от непро-

678

Судебно-экспертные аспекты аддикгологии

извольности мыслей до их чуждости); эмоциональные нарушения, порой доходящие до степени экстаза, развернутой мании или дисфории с брутальным поведением.

К косвенным признакам состояния опьянения психотического уровня относятся: кататимность расстройств восприятия, внушаемость больных, их неспособность к ак­тивному вниманию, грубое, хотя и временное, интеллектуальное снижение, явления эмоциональной слабости с легкой и частой сменой полярных эмоциональных состоя­ний, двигательная расторможенность, суетливость, нецеленаправленность и автоматизм действий, безмотивность и жестокий характер противоправных деяний. К косвенным признакам относятся также последующий сон и запамятование своих поступков. Все эти признаки могут наблюдаться как при психотических, так и непсихотических формах опьянения. Они не имеют самостоятельного значения, и каждый по отдельности не явля­ется показателем психотического или непсихотического опьянения.

В некоторых случаях, например при совершении ООД в состоянии опьянения гал­люциногенами, значительные трудности вызывает диагностика психотического или не­психотического уровня опьянения. Если при опьянении психопатологическая симпто­матика ограничивается иллюзорными обманами восприятия или яркими непроизволь­ными представлениями, сохраняется ориентировка в месте и времени, поведение лица грубо не дезорганизуется, а в контакте с окружающими не нарушается, то такое состоя­ние нельзя считать психотическим. В случае развития зрительных галлюцинаций или грезоподобных онейроидных переживаний с дезориентировкой в окружающем, с не­адекватным поведением такое состояние следует считать психотическим, с соответству­ющими экспертными выводами.

При возникновении в структуре опьянения психостимуляторами мании и депрес­сии с экспертной точки зрения закономерен вопрос: достигает ли выраженность этих состояний психотической степени или нет? Если при мании обнаруживаются грубые проявления маниакальной триады с усилением аффекта, ускорением мышления и чрез­мерной психомоторной активностью, карикатурной переоценкой собственной личнос­ти, утратой критического отношения к себе, полной дезорганизацией поведения, то та­кое состояние можно считать психотическим. Тот же подход необходимо использовать и при диагностике депрессивного состояния.

В случаях, когда на момент совершения ООД у больных обнаруживается разверну­тая картина психотического состояния, их судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнения. Все они признаются невменяемыми в соответствии с критерием наличия временного расстройства психической деятельности.

Диагностические трудности при судебно-психиатрической оценке острых психоти­ческих состояний может вызвать их атипичная клиническая картина с включением по­лиморфной симптоматики, кратковременность психотического приступа, фрагментар­ные воспоминания о случившемся или полное их отсутствие и недостаточность свиде­тельских показаний (при психотических формах опьянения). Экспертную оценку может также затруднить необходимость соотнесения психотического эпизода с моментом со­вершения ООД. При судебно-психиатрической оценке в этих случаях важно определе­ние фазы развития состояния острой интоксикации, во время которой было совершено правонарушение. Психотическое состояние может охватывать не всю картину опьяне­ния, а быть лишь кратковременным эпизодом в его динамике. В связи с этим правонару­шение может быть совершено как в психотической, так и непсихотической фазе острой интоксикации. Так, сумеречное помрачение сознания при патологическом опьянении может развиться на фоне простого или измененного алкогольного опьянения, делири-озно-онейроидный синдром и состояние спутанности при гашишной интоксикации

Судебно-психиатрическая наркология

679

могут возникнуть внезапно на высоте опьянения либо в его начале. Опьянение седативно-снотворными веществами характеризуется определенной фазностью. Психотические эпи­зоды отмечаются обычно во второй его фазе. Кокаиновый делирий может развиться в течение суток после начала интоксикации и самопроизвольно купироваться по ее оконча­нии. Психозы при употреблении галлюциногенов могут иметь четкую двухфазную дина­мику. В начале опьянения клиническая картина исчерпывается аффективными расстрой­ствами, и лишь в конце возникает эпизод помраченного сознания. Делириозные расстрой­ства при вдыхании ингалянтов развиваются только в виде кратковременного эпизода на высоте интоксикации. Вскоре после прекращения вдыхания вещества сознание полностью проясняется и галлюцинации прекращаются. В связи с этим принципиальным представля­ется не просто выяснение формы опьянения (психотическая-непсихотическая), но и ква­лификация интоксикационных расстройств, относящихся к периоду совершения данным лицом противоправного деяния. Больные, перенесшие острый психоз, могут быть экс-кульпированы как в соответствии с критерием временного, так и хронического психичес­кого расстройства. В последнем случае также констатируется острый психоз, присутство­вавший в момент совершения ООД, но он возник на фоне выраженных изменений лично­сти, не достигающих, однако, степени слабоумия, что может быть квалифицировано как психоорганическое снижение личности или стойкое когнитивное расстройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза стойких психических расстройств вследствие зависимости от психоактивных веществ. Продолжительное время в общественном со­знании складывался достаточно негативный образ больных наркологическим заболева­нием и, в частности, больных наркоманией. В первую очередь это было связано с убеж­дением об их повышенной общественной опасности и криминальной активности.

Многочисленные исследования показывают, что развитие различных форм зависи­мости от ПАВ сопровождается учащением привлечения этих лиц к уголовной ответ­ственности, при этом структура преступности среди них зависит от вида ПАВ, в отноше­нии которого формируется зависимость. Лица с алкогольной зависимостью чаше со­вершают имущественные правонарушения и правонарушения против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбойные нападения). Эти данные по структуре правонарушений, совершенных лицами с алкогольной зависи­мостью, отражают общие тенденции роста преступности, наблюдающиеся последние годы на территории России, где преступления, сопряженные с физическим и психиче­ским насилием над личностью, с причинением телесных повреждений занимают значи­тельное место в общей структуре преступности.

В отличие от этого, лица, страдающие наркоманией, чаше всего (по нашим данным, до 36,8%) совершают противоправные действия, связанные с изготовлением, хранени­ем, перевозкой и сбытом наркотиков. Это соответствует данным по общему массиву преступности, согласно которым преступность, связанная с наркотиками, выросла за 2004 г. в 4,2 раза, а число привлекаемых к уголовной ответственности сбытчиков наркоти­ков увеличилось в 2,3 раза. Аналогичного мнения придерживаются В. Е. Пелипас и И. О. Соломандина (1994). Они считают, что в основном страдающие наркоманией лица совершают незаконные операции с наркотическими средствами без цели сбыта. Наряду с этим среди лиц, страдающих наркоманией, наблюдается снижение доли особо тяжких преступлений — убийств и покушений на убийство, нанесений тяжких телесных по­вреждений. Возможно, именно такое изменение в структуре преступности больных нар­команией по сравнению с общим массивом преступности позволяет некоторым зару­бежным исследователям считать, что потребление наркотиков не относится к факторам, провоцирующим преступное поведение.

680

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на второй стадии развития зависимости от ПАВ. Они же чаще совершали наиболее тяжкие противоправ­ные действия, направленные против личности, против общественной безопасности и порядка.

В подавляющем большинстве случаев на первой стадии формирования зависимости от ПАВ противоправные действия определяются не болезненными психопатологически­ми переживаниями, в том числе и синдромом патологического влечения к ПАВ, а социально детерминированы. Противоправному поведению способствует асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Формирующееся при этом патологическое вле­чение к ПАВ, даже если оно и не является основным мотивом совершения противоправ­ных деяний, имеет некоторое опосредованное значение. Противоправное поведение обыч­но — это следствие формирования установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удовлетворение потребностей путем совершения криминальных действий. Отсутствие положительных социальных уста­новок, общественная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с крими­нальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких, зло­употребление наркотическими веществами или алкоголем — таковы основные факторы совершения антиобщественных и антисоциальных поступков.

Однако даже преморбидно положительные социальные ориентиры в виде оценки значимости объекта, представляющего социальную ценность, не предопределяют даль­нейший социальный маршрут. Это связано с тем, что они подвержены определенным динамическим сдвигам в процессе социальной и групповой интеракции. Поэтому воз­никновение социальной дезадаптации в форме снижения квалификации, частой пере­мены мест работы, нарушений семейных отношений способствуют включению таких лиц в группу с антисоциальной направленностью.

У индивидов с 1-й стадией формирующейся зависимости от ПАВ противоправная активность обычно связана с таким личностными особенностями, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические представления и стереотипы, принятые в референтной группе, в которую входило данное лицо, повы­шенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, слабость волевого контроля. Повы­шенная внушаемость и пассивная подчиняемость, снижение морально-этических норм, извращенное понимание этических принципов приводят к совершению правонаруше­ний против личной и общественной собственности.

Трудно бывает отнести те или иные личностные девиации, принимающие участие в формировании общественно опасного поведения, за счет развивающейся зависимости от ПАВ либо сочетанной с ней другой психической патологии. Это, по-видимому, и не принципиально, поскольку криминальная активность — одна из форм социальной деза­даптации, и именно в этом плане нужно рассматривать личностные и поведенческие особенности таких лиц для объяснения механизмов совершения ими противоправных деяний.

По мнению Ю. А. Александровского (1976), «психическая адаптация индивида явля­ется результатом деятельности целостной самоуправляемой системы, активность кото­рой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и содействием, что порождает новые интегративные качества, не при­сущие отдельным подсистемам». При этом состояние психической дезадаптации и со­пряженная с ней социально-бытовая дезадаптация — это результат нарушения функцио-

Судебно-психиатрическая наркология

681

нальных возможностей всей адаптационной системы в целом, в том числе и внешней. В этой связи не представляется принципиально важным разграничивать генез массы личностных особенностей, принимающих участие в той или иной форме социальной активности, в том числе и криминальной. Тем более что лежащие и основе криминаль­ной активности социально-психологические и конституционально-биологические фак­торы тождественны преморбидно-личностным особенностям лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами.

У больных на 2-й стадии зависимости от ПАВ независимо от ведущего клинического синдрома совершение противоправных действий также определяется социальными фак­торами, аналогичными свойственным больным на первой стадии зависимости. Однако в этих случаях особенности ведущего клинического синдрома, не являющиеся основной причиной совершения правонарушений, имеют некоторое опосредованное значение. Значительную долю эксцессов обычно составляют правонарушения, вытекающие из таких характерологических особенностей этих больных, как повышенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, нарушение волевого контроля: это правонарушения про­тив личности, против общественной безопасности и порядка. Повышенная внушаемость, снижение морально-этических задержек как результат присоединившейся наркомании и отрицательного психологического влияния приводят к совершению преступлений про­тив личной и общественной собственности.

На 3-й стадии зависимости от ПАВ особенности социальной адаптации больных и совершение ими общественно-опасных действий тесно связаны со спецификой их пси­хического состояния. Несмотря на относительную сохранность профессиональных на­выков и бытовых стереотипов, большинство из них, как правило, нигде не работают, отмечается стойкая утрата трудоспособности. Некритичность, неспособность к осмыс­лению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нор­мами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против порядка и обще­ственной безопасности, против общественной и личной собственности.

Поскольку до 36% всей криминальной активности лиц с признаками наркомании приходится на долю противоправных действий, сопряженных с наркотиками, интересно изучение связи криминальной активности этих лиц с их патологическим влечением к наркотикам. Проведенные нами исследования показали, что в большинстве случаев не представляется возможным установить какую-либо связь антиобщественной деятельно­сти этих лиц с той или иной формой патологического влечения к наркотическим сред­ствам, а криминальная активность, в том числе и сопряженная с наркотиками, оказыва­ется больше обусловленной социальными стереотипами, навязанными либо переняты­ми у окружающих. В то же время примерно в трети случаев обнаруживается разной степени интенсивности связь имеющегося патологического влечения с совершенным антиобщественным действием.

В наиболее простом виде это выражается в тех случаях, когда хранение либо товар­ные действия с наркотическими средствами совершаются в силу имеющегося патологи­ческого влечения к приему наркотиков. Поскольку именно на первой стадии наркома­нии динамика патологического (обсессивного) влечения определяется ритмом наркоти­зации и его дезактуализацией только в состоянии наркотического опьянения, именно здесь эти лица прибегают к постоянному хранению наркотического вещества либо к необходимости его приобретения.

В течение многих лет судебно-психиатрической оценки лиц с различными видами зависимости от ПАВ (хронический алкоголизм, нарко- и токсикомании) в практике су-

682

Судебно-экспертные аспекты адаиктологии

дебно-психиатрической экспертизы используются традиционные подходы к ним как к состояниям, включающим лишь медицинский критерий невменяемости, что при отсут­ствии юридического критерия безоговорочно обусловливает инкульпацию этих лиц. Вопрос об экскульпации ставится и, тем более, решается положительно достаточно ред­ко, исключительно по фактору наличия временного болезненного расстройства психи­ческой деятельности в виде сложных психотических форм наркотического опьянения, интоксикационных психозов. Здесь не имеются в виду наркомании, осложняющие тече­ние других психических заболеваний, где экспертные вопросы решаются на основании методов, выработанных в отношении каждой отдельной нозологической формы.

Возможно, такой однозначный подход к решению экспертных вопросов в отноше­нии лиц, страдающих алкогольной зависимостью или наркоманией, связан с традицион­ными взглядами на алкоголизм и наркоманию как на явление больше социальное, неже­ли биологическое. Возможно, большое влияние здесь на отечественную школу оказыва­ют зарубежные исследования, рассматривающие различные проявления патологии сферы влечений, в том числе и патологического влечения, в рамках личностных девиа­ций, «расстройств личности» (DSM-III-R), «поведенческих агрессивных» и «антисоци­альных личностных расстройств». При этом основное внимание акцентируется не на психопатологической структуре имеющихся расстройств сферы влечений, а на изуче­нии социально-психологических механизмов и биологических факторов, способствую­щих их возникновению (Rodenburg, 1971;Haslam, 1975;Paleologo, 1977; Kanmeier, 1975). Наибольшее количество работ посвящено вопросам «нарушения импульсивного конт­роля», однако и в них путаются такие клинически различные понятия, как физиологичес­кие влечения, расстройство сферы влечений, патологические влечения (Veno, 1974; McManus, 1984;Kolko, 1985; 1989; Evans, 1986; Marshall etal., 1988).

Внесение и учет социальных моментов в судебно-психиатрические решения в отно­шении лице различными видами зависимости наглядно демонстрируется при постановке вопроса об их ограниченной вменяемости. Так, в законодательствах многих стран, преду­сматривающих возможность признания уменьшенной вменяемости лиц с психическими аномалиями, оговаривается, что положения об ограниченной вменяемости (УК Польши, Дании) или даже о невменяемости (УК Швеции) не применяются, если обвиняемое лицо само вызвало тяжкое изменение или расстройство сознания с намерением совершить преступление (ст. 12 УК Швеции), либо если лицо совершило деяние в состоянии алкоголь­ного опьянения или в другом одурманенном состоянии (ст. 24,25 УК Венгрии).

Экспертные вопросы в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ следует рассматривать в плане определения глубины и динамики эмоционально-волевых и ин-теллектуально-мнестических изменений, отражающихся в поведении этих лиц, а также в характере совершаемых ими противоправных действий. С юридической точки зрения большое значение при решении вопроса о вменяемости имеет способность субъекта строить логически обоснованный и адекватно-мотивационный замысел, поскольку его наличие — один из атрибутов как гражданского акта, так и преступления.

В отношении больных с синдромом зависимости от ПАВ показателем глубины пси­хических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, обыч­но служат стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психооргани­ческим дефектом в виде выраженного снижения показателей внимания, мышления, па­мяти, способности к прогнозированию, распада механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных про­цессов, разлаживается сочетанное функционирование актов восприятия, переработки и фиксации новой информации, сопоставления ее с предшествующим опытом. Когнитив-

Судебно-психиатрическая наркология

683

пая недостаточность может выражаться в трудностях восприятия, нарушении активного внимания, слабости запоминания. Определенное значение придается неадекватности аффектов переживаемым событиям, недостаточности инициативы и побуждений. В этих случаях часто имеют место эгоцентризм и консерватизм мышления, связанные с когни­тивным дефицитом. Следует учитывать и повышенную внушаемость, расстройства кри­тических способностей, трудность принятия самостоятельного решения в усложненных ситуациях, выраженную зависимость поведения от обстоятельств. Важным в связи с этим считается и нарушение адаптивного поведения, показателем дефицита которого служит нарушение приспособляемости в данной культурной группе и в таких сферах, как профессиональная деятельность, социальная и гражданская ответственность, ком­муникативность, исполнение ежедневных обязанностей, личная независимость и само­удовлетворение. Нарушения поведения у лице выраженными психическими и поведен­ческими расстройствам и вследствие злоупотребления ПАВ в период судебно-психиат-рической экспертизы могут быть разной степени интенсивности и проявляться пассивностью, зависимостью от поведения и мнения окружающих, неадекватной (как завышенной, так и заниженной) самооценкой, агрессивностью и аутоагрессивностью. импульсивностью, неумением себя контролировать.

Для достоверного диагноза в этих случаях должен констатироваться низкий уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адап­тироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.

По своим характеристикам эти психические нарушения приближаются к тотально­му варианту органического слабоумия и могут быть соотнесены с понятием и «хрони­ческого психического расстройства», и «слабоумия» как вариантов медицинского кри­терия невменяемости.

Во всех остальных случаях (здесь не имеются в виду различные преходящие психи­ческие нарушения, отвечающие критериям «временного психического расстройства») развивающиеся в рамках синдрома зависимости психические и поведенческие расстрой­ства не отвечают ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости и не могут быть основанием для экскульпации лиц, у которых они выявляются.

При решении вопроса о вменяемости в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ основополагающий критерий — констатация сохранности способности пони­мать систему морально-нравственных запретов и основных норм социально значимого поведения, возможности сознательно регулировать свое поведение в юридически зна­чимых ситуациях и предвидеть последствия своих поступков. Этот факт — основной аргумент в пользу того, что более или менее выраженные психические и поведенческие расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, не определяют юридиче­ский критерий невменяемости, т. е. не достигают степени психических расстройств, даю­щей субъекту возможность понимать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период, относящийся к инкриминиру­емому ему деянию. Таким образом, решающим в этих случаях становится сохранение у субъекта преступления, несмотря на имеющиеся у него признаки психоорганического снижения и личностные нарушения, способности отражать реальную социально-психо­логическую ситуацию и в соответствии с ней осознавать, определять и организовывать свое поведение, а также понимать правовое значение собственных поступков, правиль­но воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правиль­ные показания.

Поскольку до 1997 г. отечественное уголовное законодательство не упоминало о психических расстройствах в раках вменяемости, существовал строгий дихотомический

684

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

подход при вынесении экспертного заключения (вменяем—невменяем). В соответствии с этим закон предъявлял, по сути, одинаковые требования и к психически здоровому лицу, и к лицу, в силу имеющихся у него психических расстройств испытывающему затруднения в адекватном регулировании своего поведения. Несмотря на это, в целом ряде случаев суды допускали возможность признавать психические аномалии обвиняе­мого в качестве обстоятельств, смягчающих его уголовную ответственность (Антонян, Бородин, 1987). Данная ситуация объяснялось тем, что имеющиеся улица психические расстройства, в том числе и связанные со злоупотреблением ПАВ, часто (нередко — весьма существенно) влияют на поведение субъекта преступления, и это требует их учета при назначении наказания и его отбывании.

Возможность и необходимость применения оценочной категории ограниченной вме­няемости при судебно-психиатрической экспертизе лиц с наркологическими заболевани­ями обусловлена, прежде всего, тем, что наблюдаемые в данной нозографической группе психические и поведенческие расстройства представляют собой континуум от легких и незначительных нарушений психики до выраженных, от преходящих и обратимых — до стойкий и глубоких. Поэтому одни проявления этого континуума могут быть соотнесены с вменяемостью, другие — с невменяемостью, и очень многие — с нормой ст. 22 УК РФ.

При определении юридического критерия статьи 22 УК РФ используется формули­ровка ст. 21 УК РФ о способности лица «осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действия (бездействия) либо руководить ими». Если при невменя­емости указанная способность утрачивается полностью, то применение ст. 22 УК РФ возможно, когда она сохранена, но «не в полной мере».

Сохранение, но не в полной мере сознательного волевого контроля над своим пове­дением может быть обусловлено достаточно широким кругом психических расстройств (т. н. медицинский критерий) — от неврозоподобных и психопатоподобных до выражен­ных психоорганических. О применении ст. 22 УК РФ к субъекту преступления правомер­но говорить лишь в тех случаях, когда имеющееся у него психическое расстройство соот­ветствует требованиям обоих критериев — и медицинского, и юридического.

У лиц с синдромом зависимости от ПАВ наиболее частыми аффективные, психопа-то- и неврозоподобные нарушения, специфические личностные изменения, психоорга­ническое снижение и расстройства в сфере побуждений (т. н. синдром патологического влечения к ПАВ). Эти психические расстройства не соответствуют критериям экскуль-пации, однако зачастую лишают этих лиц способности в полной мере осознавать факти­ческий характер и общественную опасность совершаемых ими действий и руководить ими. Не менее важную роль в этом играет и часто наблюдающаяся у наркологических больных парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с наркотизацией, при сохранности общего интеллектуального уровня.

Развивающиеся вследствие злоупотребления ПАВ личностные расстройства и пси­хические нарушения, как стойкие, так и в рамках фазных наркологических состояний (острая интоксикация, абстинентный синдром), нередко влияют на социальную актив­ность этих лиц. У лиц с зависимостью от наркотических средств это проявляется не толь­ко в снижении уровня социального функционирования, но и в специфическом сужении спектра их противоправной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств. Когда антисоциальная активность лице наркоманической зави­симостью — следствие развивающихся у них в связи с наркоманией психических рас­стройств и находит свое отражение в совершении в том числе и противоправных дей­ствий, связанных с регулярным употреблением наркотических средств (приобретение, хранение, перевозка), в этих случаях можно говорить о недостаточном прогнозирова-

Судебно-психиатрическая наркология

685

нии ими своих действий и их последствий, снижении критических способностей в оценке ситуаций, связанных с употреблением наркотиков, что соответствует юридическому критерию ч. 1 ст. 22 УК РФ и позволяет ставить вопрос о ее применении.

Достаточно сложна судебно-психиатрическая оценка лиц с абстинентными рас­стройствами, проявившимися в период инкриминируемого им деяния, отягощенными комплексом соматовегетативных и психических нарушений, основное из которых — актуализация компульсивного патологического влечения к ПАВ.

Компульсивное патологическое влечение отражает неодолимую потребность в со­вершении определенного действия, связанного с употреблением одурманивающего средства, имевшего когда-то целесообразный характер (психологически понятная моти­вация), но потерявшего адекватную мотивационную актуальность. При этом качество неодолимости затрагивает двигательную сферу и сферу побуждений при относитель­ной интактности ассоциативных и интеллектуальных процессов. В данном случае объект влечения, как правило, противопоставляется личности, не отождествляется с ней, а сни­жение интеллектуального контроля в большей степени связано с искажением морально-нравственных и социально-ограничительных представлений, чем с интеллектуальным снижением. Все это не позволяет применить понятие юридического критерия невменя­емости к лицам с указанной патологией.

Однако в структуре компульсивного патологического влечения доминируют эмоцио­нально-волевые и аффективные нарушения, вплоть до аффективно суженного созна­ния. Всем лицам с синдромом зависимости свойственна парциальная интеллектуальная слабость в вопросах, связанных с употреблением психоактивных средств, что не позво­ляет им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых противоправных действий (интеллектуальный признак) или руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности в виде неодолимости влечения (волевой признак).

Наиболее приемлемым при судебно-психиатрической экспертизе таких лиц пред­ставляется вынесение решения о применении статьи 22 УК РФ, не исключающей уголов­ную ответственность лица и его наказание и подразумевающей, что во время соверше­ния противоправного деяния у него была ограничена способность осознавать факти­ческий характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности.

При наличии обсессивного варианта влечения в клинической картине зависимости и при выявлении его в период, относящийся к совершению правонарушения, судебно-психиатрические подходы должны быть иными.

Если на начальных этапах истории обсессий они относились к расстройствам мыш­ления (Westphal, 1877), то в дальнейшем их происхождение, в соответствии со взглядами В. Morel (1860), связывали с нарушением эмоциональной сферы и воли (Janet, 1903; Korreniowski, Pyzynski, 1978). Несмотря на то что навязчивости всплывают в сознании больного помимо его воли и не могут быть им изгнаны из сознания произвольно, дан­ное психопатологическое расстройство не затрагивает интеллект больных и их критиче­ские способности. Восприятие больными навязчивых переживаний как чуждых и не­нужных с критическим к ним отношением свидетельствует о сохранении интеллектуаль­ного контроля над происходящими в психике психопатологическими процессами, и следовательно, применительно к данному случаю мы не можем ставить вопрос об ин­теллектуальной составляющей юридического критерия невменяемости.

О сохранности критического осмысления ситуации в целом и о сохранении возмож­ности прогноза медицинских и социальных последствий своих действий говорит наблю-

686

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

даемый в этих случаях более или менее выраженный процесс борьбы мотивов с крити­ческим анализом всех доводов «за» и «против», адекватное ситуации поведение, когда эти лица проявляют определенную осторожность при приеме ПАВ и принимают все необходимые меры к сокрытию своего противозаконного поведения. Этим объясняется тот факт, что на этапе обсессивного влечения к ПАВ эти лица гораздо реже привлекают­ся к уголовной ответственности за совершение противоправных действий, связанных с манипуляциями с ПАВ, нежели на этапе формирования компульсивного влечения.

Лежащая в основе навязчивых явлений слабость волевой сферы находится под жес­тким контролем интеллекта. Он и определяет в зависимости от стойкости и социальной ориентации морально-нравственных и социальных установок поведение больных. Пря­мое отражение это находит в процессе борьбы мотивов. Его продолжительность и со­держательная сторона определяются не столько и не только слабостью волевых процес­сов, сколько представлениями о социально-ограничительных нормах, морально-нрав­ственными установками, социально-правовой осведомленностью данного индивида. Это положение подтверждает и тот факт, что обычно реализуются только навязчивые мысли и образы и совершаются только навязчивые действия, не угрожающие жизни самого больного, окружающих, и не противоречащие его морально-этическим установкам. Таким образом, волевой компонент юридического критерия невменяемости находится в прямой связи с интеллектуальным. А имеющиеся эмоционально-волевые нарушения и особенности ассоциативной сферы не достигают той выраженности, когда можно было бы говорить о том, что они оказывают влияние на способность этих лиц понимать фак­тический характер своих действий (бездействия) либо руководить ими. Следовательно, применение в этих случаях статьи 22 УК РФ необоснованно.

При судебно-психиатрической экспертизе лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать, что синдром патологического влечения к ним в любом его клиническом варианте (обсессивное или компульсивное) наряду с другими психическими расстрой­ствами — это один из клинических проявлений синдрома зависимости, когда все они выступают в сложной многомерной зависимости. При вынесении экспертного заклю­чения в таких случаях должен применяться системный подходе изучением всех факто­ров клинико-социального континуума, включающего предшествующий и последующий за совершением преступления период: личностные (в том числе и преморбидные) осо­бенности, наркологический анамнез, общее психическое состояние, особенности аф­фективно-волевой сферы в плане возможности или невозможности сопротивляться при­ему ПАВ, наличие факторов, искажающих привычную форму опьянения (психогения, соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, непривычное наркотическое ве­щество и т. д.), характер правонарушения и его связь с состоянием опьянения, соотноше­ние компульсивного патологического влечения к ПАВ с состоянием опьянения. При этом следует учитывать, что актуализация патологического влечения к ПАВ не коррели­рует с состояниями наркотического опьянения, следовательно, правовые подходы к этим состояниям должны быть различными. Не менее важно и необходимо учитывать меха­низм развития патологического влечения, его первичный или вторичный характер.

Решение экспертных вопросов о вменяемости или невменяемости лица неразрывно связано с проблемой назначения этим лицам различных мер медицинского характера, наиболее традиционным из которых до недавнего времени было принудительное ле­чение.

Освидетельствование наркологических больных с целью назначения принудитель­ного лечения относится, в соответствии с ныне действующей инструкцией Минздрава СССР, к судебно-наркологической экспертизе (Временная инструкция о производстве

Судебно-психиатрическая наркология

687

судебно-наркологической экспертизы. М., Минздрав СССР, 1988). Судебно-наркологи-ческую экспертизу проводят, согласно этой инструкции, как психиатры-наркологи, так и судебные психиатры, правда используют термин «судебно-наркологическая эксперти­за» далеко не всегда. Многие из этих специалистов назначение наркологическим боль­ным принудительного лечения считают частью судебно-психиатрической процедуры.

Инструкция 1988 г. разграничивает полномочия в проведении судебно-наркологи­ческой экспертизы между психиатрами-наркологами и судебными психиатрами. Если вопрос о назначении наркологическому больному принудительного лечения — един­ственный в постановлении (определении) о назначении экспертизы, с которым следова­тель (суд) обращается к экспертам, освидетельствование проводится наркологами спе­циальных комиссий наркологических диспансеров. F-сли же наряду с назначением при­нудительного лечения в постановлении (определении) ставятся вопросы, относящиеся к компетенции судебных психиатров (обычно это касается вменяемости—невменяемос­ти), то проводится судебно-психиатрическая экспертиза, отвечающая на все вопросы, как наркологические, так и психиатрические. При этом не требуется дополнительного, кроме судебно-психиатрического, освидетельствования подэкспертного еще и специ­альной комиссией наркологического диспансера либо включение в СПЭК нарколога.

Принятые в последнее десятилетие в Российской Федерации законодательные акты внесли существенные изменения в правовую базу процедуры назначения принудитель­ных мер медицинского характера, осуществляемых в отношении больных алкоголизмом и наркоманиями. Ранее в стране принудительное лечение при наркологических заболе­ваниях назначалось: 1) лицам, не являющимися правонарушителями, но уклоняющими­ся от медицинской помощи (лечение в ЛТП); 2) лицам, совершившим преступление, в отношении которых принудительное лечение применяется наряду с исполнением уго­ловного наказания (лечение в исправительных учреждениях в соответствии с бывшей статьей 62 УК РФ). В 1993 г. принудительные меры, предпринимаемые в отношении первой категории лиц, были законодательно отменены, а лечебно-трудовые профилак­тории (ЛТП) системы МВД, осуществлявшие эти меры, ликвидированы.

В декабре 2003 г. было отменено принудительное лечение осужденных от алкоголиз­ма и наркомании, соединенное с исполнением наказания. В этой ситуации меры, пре­дусмотренные ч. 2 ст. 22 УК РФ, представляются единственно возможными по оказанию необходимой для лиц с зависимостью от ПАВ лечебно-реабилитационной помощи в местах отбывания наказания. Это тем более важно в отношении лиц с наркотической зависимостью, основной спектр антисоциальной активности которых ограничивается противоправными действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств. Следовательно, проводимое таким лицам в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ амбулаторное принудительное лечение является важной мерой по профилактике их по­вторной противоправной активности.

В случае условного осуждения, в соответствии с ч. 5 статьи 73 УК РФ, «суд .. .может возложить на условно осужденного исполнение определенных обязанностей: [...] прой­ти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании».

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от27.05.98 № 9 (касается только боль­ных наркоманиями) уточняет некоторые положения статьи 73 УК РФ: «Неисполнение условно осужденным [...] обязанности может служить основанием для решения в уста­новленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда».

Таким образом, в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК РФ, на условно осужденных лиц может быть «возложена обязанность» по прохождению курса лечения от алкоголизма.

688

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

наркомании или токсикомании. Данная мера в правовом отношении существенно отли­чается от принудительного лечения, регламентируемого ранее статьями 97-104 УК РФ. Эта мера, в частности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований, про­дления и отмены судом. В действующем уголовном законодательстве не говорится о том, в каких формах — амбулаторной или стационарной — должна осуществляться указанная обязанность. Этот вопрос, очевидно, отнесен к компетенции специалистов, проводящих лечение.

В части 6 УК РФ говорится о том, что контролирует поведение условно осужденного уполномоченный на то специализированный государственный орган (имеются в виду органы, исполняющий наказание, — уголовно-исполнительные инспекции Минюста РФ). В установленном законом порядке условное осуждение может быть отменено, после чего приговор суда вступает в силу. Такая возможность служит дополнительным дисциплинирующим фактором и побуждает пациента к более добросовестному испол­нению предписаний врача.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в психо­тическом состоянии, вызванном злоупотреблением ПАВ. Согласно данным ГНЦ соци­альной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, среди всех экскульпированных боль­ных доля лиц с алкогольными психозами составляет более 12%. Больные с алкогольными психозами чаще, чем лица с другими психическими заболеваниями, совершают опас­ные действия, направленные против жизни, здоровья и достоинства личности (76,1%), причем 41,4% из них составляют такие особо опасные деяния, как убийство, попытка убийства, нанесение тяжких телесных повреждений. Имущественные и правонаруше­ния против общественной безопасности и порядка составляют незначительную долю.

Противоправная активность лиц в психотическом состоянии определяется ведущим в структуре психоза психопатологическим синдромом, а также типом его течения. Наи­большее количество опасных для жизни правонарушений совершают больные с суме­речным расстройством сознания (100%). В группе острых психозов лидируют психозы с делириозной симптоматикой (86% больных совершают ООД против личности). В группе хронических психотических состояний наиболее криминогенны психозы с бредовой (в 90% случаев совершены ООД против личности) и галлюцинаторно-бредовой симптома­тикой (в 92% случаев ООД были направлены против личности). Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Их противоправные действия все­гда направлены против жизни и здоровья личности.

При сравнении криминогенное™ одинаковых психопатологических синдромов в струк­туре острого и хронического психозов оказалось, что больные с хроническим течением параноидного и галлюцинаторно-параноидного синдрома чаше совершают правонару­шения, направленные против личности, чем больные с острым течением этих же синдро­мов. Больным с острым алкогольным параноидом свойственны в основном правонару­шения, направленные против общественной безопасности и порядка. Больные алкоголь­ными энцефалопатиями по сравнению с больными психотическими формами алкоголизма значительно реже замечены в правонарушениях, направленных против личности.

Исходя из предложенной М. М. Мальцевой и В. П. Котовым (1992) классификации механизмов совершения общественно опасных действий психически больными, при остром и хроническом течении алкогольного психоза (за исключением энцефалопатии) обнаруживается прямая связь общественно опасного поведения больных с имеющейся у них продуктивно-психотической симптоматикой. Так, среди всех правонарушений у больных с психотическими формами алкоголизма преобладают ООД, совершенные по продуктивно-психотическим мотивам. Среди них превалируют ООД, совершенные по

Судебно-психиатрическая наркология

689

механизму бредовой защиты. Этот механизм наблюдается и при психотической форме опьянения, и при острых психозах. У больных с острым алкогольным галлюцинозом и параноидом отмечается и пассивный, и активный варианты этого механизма, чаще все­го отражающие различные этапы психоза. В начале психотического расстройства дей­ствия больных направлены на защиту от мнимых преследователей. Это выражается в реакции «осадного положения», когда больные баррикадируются от мнимого нападе­ния (пассивный вариант). В дальнейшем возникает агрессия в отношении преследовате­лей, т. е. совершение ООД происходит по механизму «преследования преследователей» (активный вариант). При этом особо опасные криминальные действия реализуются в период максимального эмоционального напряжения, с выраженным аффектом ярости, злобы и страха.

Правонарушения, совершенные по мотивам бредовой мести, характерны для стра­дающих хроническими параноидными психозами. У больных с бредом ревности они реализуются агрессивными действиями, направленными на «неверных» супругов. Иногда этот же механизм наблюдается при развитии параноидных идей ущерба, обкрадывания, отравления. Правонарушение в таких случаях совершается больными на высоте аффек­тивного напряжения.

В группу правонарушений, совершаемых без бредовой мотивации поведения, вхо­дят ООД, связанные с наличием устрашающих зрительных, императивных вербальных галлюцинаций и элементов синдрома психического автоматизма. Они встречаются в основном у больных с делириозным расстройством сознания. Во время психотического эпизода поведение больных полностью определяется содержанием имеющейся у них патологической продукции без ее критической переработки и осмысления. Криминаль­ная активность, связанная с этими расстройствами, в частности, возрастает при сочета­нии в структуре психоза зрительных и вербальных обманов восприятия с аффектом страха и ужаса. Часто клиническая картина таких расстройств характеризуется видения­ми надвигающихся зверей, чудовищ, бесов, вурдалаков и т. д. Действия больных в этих случаях носят характер самообороны с агрессивно-наступательными тенденциями. Кри-миногенность возрастает, когда аффекты страха, тревоги, злобы и тоски достигают своей кульминации.

Механизм совершения ООД, связанный с дезорганизацией поведения, отмечается при сумеречном расстройстве сознания и характеризуется полной невозможностью осмысления окружающего. В таких состояниях больные глубоко дезориентированы, их поведение определяется беспорядочным психомоторным возбуждением с нарастаю­щим аффектом злобы, тоски, страха, что и приводит к совершению ООД. В структуре описанных нарушений нельзя исключить механизма бредовой защиты, хотя его не все­гда возможно выявить объективно из-за глубины нарушений сознания и последующей амнезии психопатологической продукции.

В структуре правонарушений, совершенных по негативно-личностным механизмам, преобладают ситуационно спровоцированные действия. Это больше характерно для больных хронической энцефалопатией. В реальной жизненной ситуации такие люди со­вершают поступки, обусловленные отсутствием критической оценки обстоятельств, повышенной внушаемостью, связанной с выраженным в той или иной степени эмоцио­нально-волевым и интеллектуально-мнестическим дефектами.

Все лица, совершившие ООД в состоянии острого или хронического интоксикаци­онного психоза, признаются невменяемыми.

В заключение следует указать, что судебно-психиатрическое освидетельствование лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ

690

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

должно проводиться объединенными усилиями эксперта-психиатра и эксперта-нарко­лога. Только так возможна комплексная оценка психического состояния подэкспертного с учетом нозологической принадлежности болезни, синдромальных характеристик, на­личия или отсутствия тех особенностей психического состояния, в связи с которым дан­ное лицо соответствует или не соответствует указанным в законе критериям формулы невменяемости и принудительного лечения. Поэтому в этих случаях наиболее целесооб­разным представляется привлечение к проведению судебно-психиатрической эксперти­зы врача-нарколога.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.