Классификация контрацептивов

По механизму действия все используемые в настоящее время противозачаточные средства могут быть подразделены на следующие основные группы:

1. Средства, предупреждающие попадание спермиев в матку путем их механической изоляции или химического уничтожения во влагалище (незавершенный коитус, презервативы, влагалищные диафрагмы, антиспермальные препараты и т.п.).

2. Средства, препятствующие имплантации зиготы в слизистую оболочку матки.

3. Средства, препятствующие выходу овоцитов из яичников. Как известно, основным субстратом мужской спермы является семенная плазма, составные части которой секретируются в семенных пузырьках и в предстательной железе.  Секрет мужских половых желез представляет определенную ценность для поддержания гомеостаза женского полового тракта, в организм женщин вводятся биологически активные препараты, которые при регулярном поступлении во влагалище оказывают следующее физиологическое воздействие:

– стимулируют овуляторный разрыв зрелых фолликулов яичника; – способствуют очищению матки от менструальной крови; – благоприятствуют размножению вагинальных лактобакгерий; – усиливают систему антимикробной защиты шейки матки; – участвуют в инициации родовой деятельности матки; – вызывают сенсибилизацию женского организма и выработку антител, (в случае групповой несовместимости супругов).

Таким образом, при систематическом использовании любых методов защиты от попадания семенной жидкости во влагалище женщина лишается необходимой гуморальной поддержки и может иметь дополнительные гинекологические неприятности, например, в виде длительных менструальных выделений, бактериального вагиноза и возможно других более серьёзных нарушений.

Многие женщины подсознательно ощущают неполноценность кондомных половых сношений, которые исключают возможность физиологического усвоения семенной жидкости партнера, и потому стремятся к другим способам защиты от беременности.

Патогенетическая сущность различных контрацептивов

С точки зрения общей патологии любое внешнее воздействие, направленное на то, чтобы воспрепятствовать или нарушить какое-либо физиологическое отправление организма человека, относится к разряду патогенных (болезнетворных) факторов.

Типичными примерами таких внешних патогенных воздействий являются любые виды механической асфиксии, а также насильственное или добровольное голодание. К числу аналогичных по своей биологической сущности патогенных воздействий в равной мере относятся все виды противозачаточных средств, которые тем или иным образом препятствуют отправлению естественных потребностей женского организма, к каковым с полным основанием может быть причислена беременность.

В связи с этим имеются основания для дальнейшего изучения патогенетической сущности различных противозачаточных средств, сравнения их неблагоприятных последствий и обоснования соответствующих ограничительных и профилактических мероприятий.

Приведённые выше данные о механизме действия, ведущих осложнениях и побочных эффектах наиболее распространённых контрацептивов позволяет сделать следующие выводы:

1. Все современные контрацептивные средства причиняют тот или иной ущерб репродуктивной системе женского организма, который максимально реализуется на уровне влагалища (в случае применения механических и химических контрацептивов), матки (в случае применения ВМС — внутриматочных средств контрацепции) и яичников (в случае применения ОГК — оральных гормональных контрацептивов). 2. Механические противозачаточные средства (презервативы, вагианальные диафрагмы, цервикальные колпачки и др.) обладают относительным повреждающим эффектом в виде нарушения биохимического контакта половых партнёров, который в определённой мере компенсируется за счет предупреждения инфекционных заболеваний, передающихся половым путём. 3. ВМС выступают в роли инородных тел, которые обусловливают хронические воспалительные реакции в эндометрии и в связи с этим вызывают прерывание систематически развивающейся беременности путём нарушения имплантации плодного яйца. 4. ОГК вызывают длительное угнетение овуляторно-гормональной активности яичников путём искусственного торможения циклических реакций гипоталамо-аденогипофизарной системы, что в определённой мере является моделью ложной беременности с неограниченным по времени патогенным действием синтетических гормонов на основные системы гомеостаза женского организма.

Таким образом, путём беспристрастного анализа основных изменений, возникающих в репродуктивной системе и других важнейших органах и системах женского организма, мы пришли к заключению о том, что чрезмерное увлечение современными ВМС и ОГК не имеет под собой должного физиологического обоснования.

Единственным оправданием для их широкого применения может служить альтернатива искусственного аборта с неизбежными при данной вынужденной операции многочисленными осложнениями.

Рассуждения об относительной безопасности ВМС и особенно ОГК, которые при минимальной дозировке способны обладать определённым терапевтическим воздействием, явно противоречат основным принципам клинической доктрины заместительной гормональной терапии, не говоря уже о классической заповеди врачей: «Noli nосеrе!».

В случае назначения ОГК ничем не обоснованное (кроме желания нарушить естественный ход физиологических событий в женском организме) вмешательство в тонкий механизм эндокринной регуляции влечет за собой закономерный эффект — гипотрофические изменения тех эндокринных желез и связанных с ними органов-мишеней, функциональная активность которых искусственно моделируется с помощью экзогенных гормонов.

Неблагоприятные последствия подобных ятрогенных изменений в значительной мере маскируются в связи с их опосредованным характером, так как в числе объектов, наиболее страдаюших от длительного угнетения овуляторно-гормональной гипофункции яичников, находятся прежде всего примордиальные овоциты и те эмбрионы, которые могут развиться из них.

С точки зрения патологической анатомии, искусственное введение синтетических половых гормонов в организм здоровых женщин относится к разряду патогенных факторов, вызывающих серьезные нарушения на уровне нейро-эндокринных регуляторных центров и клеточных рецепторов органов-мишеней.

Это обусловлено тем, что при наличии собственного механизма выработки стероидных гормонов у небеременных женщин дополнительное введение как эстрагонных, так и гестагенных препаратов при отсутствии плаценты и эмбриона является излишним и потому нередко вызывет эффект гормональной передозировки с комплексом характерных осложнений в виде тошноты, рвоты, головной боли, депрессии и т.п.

Кроме срыва овуляторно-менструального цикла, среди неблагоприятных последствий длительного приёма гормональных контрацептивов следует особо отметить дополнительную нагрузку:

• на печень, где происходит разрушение не нужных организму гормональных препаратов;

• на почки, которые вынуждены выводить продукты распада чужеродных стероидных веществ;

• на свертывающую систему крови, где происходит активизация многих тромбообразующих факторов;

• на сердечно-сосудистую систему, реагирующую неадекватными спазмами на изменение биохимии крови;

• на центральную нервную систему в связи с торможением выработки опиодных гормонов.

Дополнительно к этому вполне можно провести определенную аналогию между длительным приёмом гормональных противозачаточных средств и гестозами со свойственными для них тяжёлыми гормонально-метаболическими нарушениями.

Таким образом, основным положительным эффектом, которым обладают гормональные контрацептивные препараты, можно условно считать состояние длительного «искусственного бесплодия», которое достигается ценой медикаментозного «псевдогравидарного настроя» системы гуморальной связи между яичниками и гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системой.

Весьма отрадно, что снижение дозы стероидных гормонов, входящих в состав комбинированных ОГК третьего поколения, привело к сущест венному снижению смертельных осложнении, онкогенных и тератогенных последствий, ранее возникающих у женщин и их потомства после приёма более сильнодействующих препаратов.

Однако при этом можно говорить лишь о снижении числа наиболее тяжёлых патологических процессов, выявляемых на анатомическом, гистологическом и биохимическом уровнях.

В то же время остаются неучтёнными более тонкие (ультраструктурно-молекулярные) изменения, неизбежно возникающих под воздействием экзогенных гормональных препаратов в тех же locus minoris resistentia, которые были объектами наибольшего повреждения при использовании ОГК первого поколения.

Подобные теоретические рассуждения, очевидно, лежат в основе существующих акушерских рекомендаций в отношении отсроченного на 3–4 месяца наступления беременности после целенаправленного прекращения приёма ОГК. На том же основании, по-видимому, строятся категорические запреты на использование комбинированных стероидных гормонов у беременных и кормящих грудью женщин,

В связи с этим вызывают удивление рекомендации по обеспечению гормональными контрацептивами девушек-подростков, исходящие от некоторых ведущих гинекологов, которые одновременно отмечают, что «… первая встреча с КОК (комбинированными оральными контрацептивами) у юных женщин сопровождается большим количеством (более 30%) жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптационных механизмов» [Гуркин Ю.А.,1997].

По-видимому, для юного контингента потенциальных матерей, особенно при незавершенных процессах полового созревания, наиболее приемлемы в качестве противозачаточного средства презервативы, применение которых к тому же является надёжным средством предохранения от венерических заболеваний, в том числе от ВИЧ-инфекции.

По нашему мнению, лишь после того, как женщина полностью выполнила свою детородную программу, то есть родила нужное ей количество детей, можно при определённых условиях рекомендовать ОГК. Данная точка зрения вполне согласуется с существующей гинекологической доктриной, согласно которой назначение молодым женщинам ОГК требует углублённого диспансерного обследования.

По мнению Ю. А. Гуркина (1997), составными моментами такой диспансеризации, как минимум, являются:

• сбор подробного анамнеза, включая перинатальный период, указания на хронические и психические заболевания;

• выяснение семейного и социального положения;

• тщательный анализ жалоб и внешнего вида пациенток;

• динамический контроль АД;

• определение параметров свёртывающей системы, сахара и липидов крови;

• исследование состояния молочных желез с проведением при необходимости маммографии;

• всестороннее гинекологическое обследование, в том числе — кольпоскопия, цитология урогенитальных мазков и УЗИ органов малого таза с регистрацией функционального состояния эндометрия и яичников.

К этому следует добавить, что при обнаружении каких-либо противопоказаний (даже относительного характера) назначение ОГК женщинам любого возраста накладывает большую ответственность на гинеколога и требует соответствующей записи в амбулаторной карте о том, что женщина предупреждена о возможных осложнениях в случае использования гормональных контрацептивов.