4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Демонстрація проведення проб для попередження ускладнень в клініці ортопедичної стоматології.

5. Зміст теми

Під невідкладною стоматологічною допомогою мають на увазі такий вид екстреної допомоги, який надається хворим, що знаходиться вдома, в лікарняно-поліклінічній лікувальній установі, а також приватних стоматологічних кабінетах при виникненні симптомів, загрозливих для життя пацієнта.

До таких ускладнень загального характеру відносять: раптову втрату свідомості/непритомність, колапс/, гостру серцево-судинну недостатність, анафілактичний шок, гіпертонічний криз, ускладнення травматичного характеру /шок/, бронхіальну астму, епілептичний напад, реакцію на введення агресивних рідин, а також токсичні реакції па введення анестезуючих засобів і деякі інші.

НЕПРИТОМНІСТЬ - характеризується короткочасною втратою свідомості, що виникає внаслідок недостатності кровопостачання головного мозку в результаті спазму судин з послабленням серцевої діяльності. Він може наступити під впливом неприємних запахів, виду крові, при вираженій психоемоційній напрузі.

Непритомності зазвичай передує переднепритомний стан. Суб'єктивно хворий відчуває дискомфорт, наростання слабкості і запаморочення, відчуття нудоти, неприємні відчуття в ділянці серця і живота. Далі хворий втрачає свідомість.

КЛІНІКА: визначається поблідніння шкірних покривів з появою крапельок поту на тілі, пульс стає ниткоподібним, дихання поверхневе, артеріальний тиск знижується. Такий стан триває від 20 до 40 секунд, надалі свідомість відновлюється.

В період втрати свідомості зіниці розширені, реакція зіниць на світло знижена, рогівкові рефлекси відсутні.

При судомній непритомності тривалість цього стану збільшується від 30 секунд до декількох хвилин, його необхідно диференціювати з епілептичним нападом, для якого характерне виражене шумне дихання, виділення пінистої рідини з порожнини рота і різке зведення щелеп.

ЛІКУВАННЯ:

1. Хворому надають горизонтальне положення, розстібнути одяг /комірець, ремінь/.

2. Забезпечити приплив свіжого повітря.

3. Дати вдихнути пари нашатирного спирту.

4. Протерти обличчя вологою серветкою або окропити обличчя хворого холодною водою.

При неефективності перерахованих заходів :

5. Кофеїн 10 % - 1,0 мл п/ш

6. Кордіамін 1,0 мл п/ш, в/м

7. Камфора 2 % - 2,0 мл п/ш /в теплому вигляді/

8. Атропін 0,1 % - 0,5 мл п/ш /при брадикардії/

При виході з непритомного стану гарячий чай, оксигенотерапія, тепло, спокій.

КОЛАПС - характеризується більше вираженим і тривалішим порушенням судинного тонусу, зниженням об'єму циркулюючої крові і скупченням її в кров'яному депо /капіляри, печінка і селезінка/.

У стоматологічній практиці колапс зустрічається рідко і обумовлений найчастіше інфекцією, інтоксикацією, алергічними реакціями.

КЛІНІКА: Клінічні прояви виражені і проявляються загальним важким станом, слабкістю, блідістю, холодним потом і тривалим зниженням артеріального тиску. Риси обличчя загострені, хворі байдужі до оточення і зовнішніх подразників. Пульс ниткоподібний, погано визначається, артеріальний тиск падає до 40 мм.рт.ст. і нижче.

З точки зору надання медичної допомоги необхідно диференціювати судинний колапс з інфарктом міокарду. При судинному колапсі хворі знаходяться в горизонтальному положенні, бліді і байдужі, а при інфаркті їх стан покращується при піднесеному положенні /напівсидячому/, відзначається ціаноз, набрякання шийних вен і тому подібне.

ЛІКУВАННЯ:

1. Перевести хворого в горизонтальне положення - на спині, голова на бік.

2. Забезпечити приплив свіжого повітря і кисню.

3. Поліглюкін 400 мл в/в, крапельно.

4. Мезатон 1 % - 1,0 мл в/в, крапельно в 5 % глюкозі - 200,0 мл 40-60 крапель в хвилину.

5. Преднізолон 90-120 міліграм. /2-3 міліграми. на 1 кг ваги/, або Гідрокортизон 600-800 міліграм. в/в, або Дексаметазон 16-32 міліграми. в/в.

6. Коргликон 0,06 % - 0,5-1,0 мл в/в

7. Кальцію хлорид 10 % - 10,0 мл в/в, повільно в розведенні на0,89 % розчині натрію хлориду - 10,0 мл

8. Рекомендується госпіталізація в стаціонар для продовження спеціалізованого лікування.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК Поява безлічі нових фармакологічних препаратів, широке застосування синтетики, хімії в побуті створюють дуже несприятливий фон, на якому відбувається алергізація.

Виникнення реакцій алергічного характеру як реакції негайного типу після введення місцевих анестетиків, в стоматології пов'язано з високою концентрацією їх застосування і прекрасною всмоктуваністю за рахунок широкої розгалуженої судинної мережі в області обличчя, особливо у дітей, а також близькістю області введення анестетика до гематоенцефалічного бар'єру.

У механізмі розвитку гемодинамічних зрушень на перший план виступає невідповідність між місткістю судинного русла,що різко збільшується і ОЦК (об'єм циркулюючої крові). ОЦК зменшується внаслідок патологічної парозності посудин, а це супроводжується неминучим тканинним набряком, втратою плазми, зниженням тиску.

Тяжкість анафілактичного шоку значною мірою визначається проміжком часу від моменту надходження антигена в організм до розвитку шокової реакції. Доза алергену не має вирішального значення.

Виділяють блискавичну форму шоку /світлий проміжок до 1-2 хвилини/, важку форму шоку /світлий проміжок до 5-7 хвилин/, шок середньої тяжкості /світлий проміжок до 30 хвилин/, анафілактичну реакцію - синдром Лайела і легку алергічну реакцію.

З різноманітних причин анафілактичного шоку переважають медикаментозні речовини.

Діагностувати анафілактичний шок часом досить складно, а безповоротні зміни ЦНС, що швидко розвиваються, обмежують час 2-3 хв. Основним діагностичним критерієм є раптове виникнення поліморфної симптоматики гострої серцево-легеневої недостатності після вступу антигена.

КЛІНІЧНА КАРТИНА:

При важкому перебігу анафілактичного шоку, услід за утрудненням дихання, занепокоєнням, головним болем, зміною артеріального тиску і пульсу, виникає колаптоїдний стан, що характеризується яскравим ціанозом, знерухомленістю, тахіпное, мимовільним сечовипусканням і дефекацією.

З боку серця: гостра серцево-судинна недостатність, тахікардія, тони серця глухі, пульс ниткоподібний, що важко визначається. Важка форма шоку часто супроводжується судомним, астматичним синдромом, нирковою і печінковою недостатністю, набряком мозку, кровотечами і крововиливами в різні органи.

ЛІКУВАННЯ важкої форми шоку :

1. Припинення введення алергену.

2. Надання горизонтального положення хворому, ШВЛ + масаж серця.

3. Обколювання місця введення алергену 0,1 % розчином Адреналіну з 5-10 мл фіз.розчину.

4. Тавегіл 0,1 % - 2 мл або Супрастин 2 % - 2 мл, або Димедрол 1 % - 3-4 мл, в/м, в/в

5. Реополіглюкін в/в - 200-400 мл

6. Гормони: Преднізолон 90-120 міліграм. /30 міліграм. при легкій формі/ або Гідрокортизон 600-800 міліграм., чи Дексаметазон 16-24 міліграми.

7. При необхідності - ввести првідник повітря, прошити язик, здійснити коніко-крікотомію, трахеостомію.

8. Серцеві глікозиди за показаннями.

9. Виклик реанімаційної бригади.

10. Госпіталізація при нормалізації АТ, ЧСС.

ЕПІЛЕПТИЧНИЙ НАПАД.

У практиці амбулаторного лікаря-стоматолога зустрічаються хворі, що страждають епілепсією. Особливо виникають проблеми з лікуванням хворих, що приховують від лікарів своє захворювання, або в тих випадках, коли анамнез збирається лікарем недбало.

КЛІНІКА: Однією з яскравих і характерних ознак епілепсії є судомний напад. Зазвичай він починається несподівано і його початок не пов'язано з якимось зовнішнім чинником. Іноді ж можна відмітити так звані передвісники нападу - хворі за 1-2 дні до нападу відмічають погіршення самопочуття, головний біль і тому подібне. У більшості хворих напад починається з аури, яка буває строго індивідуальною по проявах, але стереотипною у одного і того ж хворого. Аура включає різноманітні порушення з боку різних органів - це і зорові галюцинації, втрата зору, відчуття різних запахів, серцебиття і тд. По закінченню аури, тривалість якої може бути протягом декількох секунд, хворий втрачає свідомість і падає, видаючи своєрідний крик, обумовлений спазмом голосової щілини і судомним супроводженням м'язів грудної клітки.

Розвиваються тонічні судоми - тулуб і кінцівки витягуються, голова закидається. Тонічна фаза триває 15 - 20 секунд. Дихання під час цієї фази затримується, шийні вени набрякають, особа бліда - ціанотична, з рота виділяється піниста слина, забарвлена кров'ю. Щелепи щільно стиснуті. Тривалість цього періоду 2-3 хвилини.

ЛІКУВАННЯ:

1. Ввести в рот провідник повітря або дерев'яний предмет (палицю), що вдається зробити лише при готовності лікаря до можливого нападу.

1. Терміново видалити з рота чужорідні тіла (якщо вони є).

2. Попередити падіння хворого (укласти на підлогу), підкласти під голову м'який предмет.

3. Неприпустимо насильницьке утримання хворого (для профілактики травми ребер, хребта, кінцівок).

2. Седуксен 10 міліграм. у 20 мл фіз. розчину в/в .

3. Тіопентал - натрій 5% - 5-10 мл в/м, гексенал - 5% - 5-10 мл в/м

4. Аспірація блювотних мас.

4. Після нападу бесіда з хворим, додатковий збір анамнезу, а тим більше продовження стоматологічного лікування - не допустимі.

ВВЕДЕННЯ АГРЕСИВНИХ РІДИН.

Це ускладнення зустрічається, як правило, при недбалому виконанні місцевого знеболення, неуважності, поспішності, коли замість анестетика в тканини вводиться розчин, призначений для інших цілей (спирт, перекис водню, нашатирний спирт та ін.).

КЛІНІКА: Під час введення розчину пацієнт відмічає скарги на сильні розпираючі болі, почуття печії в області ін'єкції, неспокійну поведінку. Діагностика цього ускладнення проста, оскільки виявлені ампули, флакони із залишками агресивної рідини не залишають сумнівів в причині незвичайної поведінки хворого.

ЛІКУВАННЯ:

1.В область ін'єкції ввести 0,25% розчин новокаїну або тримекаїну, або лідокаїну, що в 3-5 разів перевищує кількість введеної агресивної рідини з додаванням 0,2-0,3 мл 0,1% розчину адреналіну.

2. Провести розріз і промити область введення фізіологічним розчином.

3. Димедрол - 1% - 2 мл в/м, п/ш або супрастин 2% - 1 мл п/ш, в/м, тавегіл 0,1% - 2 мл п/ш, в/м.

4. Кальцію хлорид 10% - 10 мл на 10 мл фіз. р-на в/в.

5. Антидоти за свідченнями.

6. Анальгін 50% - 2 мл в/м

7. Госпіталізація при введенні значної кількості агресивної рідини і неспокійній поведінці хворого.

КРОВОТЕЧА.

Нерідко лікарі-стоматологи зустрічаються з проблемою зупинки кровотечі. Для лікарів, що мають невеликий стаж роботи, а також для тих, що працюють в невеликих поліклініках, кабінетах зупинка кровотечі часто представляє складне завдання.

Способи зупинки кровотечі з ран на шкірі, слизової оболонки, лунки зуба, кісткової рани:

1. Притиснення сухим тампоном.

2. Притиснення тампоном, змоченим кровоспинною речовиною і введення в рану кровоспинних засобів (амінокапронова кислота, желатину, гемофобін, капрофен, фібринна плівка, тромбін, оксицелодекс та ін.).

3. Накладення затискача на судину, що кровоточить.

4. Перев'язка судини в рані.

5. Прошивка судини в рані і на протязі.

6. Ушивання рани і накладення пов'язки, що давить.

7. Здавлення судини в губчастій кістці (щипцями, долотом і тому подібне)

8. Електрокоагуляція.

9. Туга тампонада рани.

10. При сильній кровотечі з рани дії амбулаторного лікаря зводяться до того, щоб виявити і прошити посудину, що кровоточить, в рані. Якщо зроблена спроба успіхом не увінчається, то слід туго тампонувати рану, накласти пов'язку, що давить, і доставити хворого в спеціалізований стаціонар.

Місцеві способи зупинки кровотечі необхідно доповнити загальними для швидшого досягнення результату і зниження вірогідності повторної кровотечі.

1. Зниження артеріального тиску (при підвищеному тиску).

2. Введення розчину хлористого кальцію 10% - 10 мл з 10 мл фіз. р-на в/в.

3. Аскорбінова кислота 5% - 5-10 мл в/ст.

4. Вікасол 1% - 1 мл в/м (чи 0,015 по 2 пігулки 2 рази в день) ефект проявляється через 12-18 годин.

5. Рутин - 0,05 по 1 пігулки 3 рази в день.

6. Дицинон - 12,5% - 2 мл в/в.

7. Етамзилат - 1-2 пігулки 2 рази в день.

Залежно від локалізації рани, характеру патологічного процесу, супутній патології (захворювання крові, печінки, гіпертонічної хвороби та ін.) проблема зупинки кровотечі нерідко представляє складне завдання і вирішується в умовах спеціалізованого стаціонарного відділення із залученням фахівців (гематолога, судинного хірурга).

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ В ДІЛЯНЦІ СЕРЦЯ - набільш поширений в практиці стоматолога супутній патологічний стан і обумовлений найчастіше: ішемічною хворобою серця, інфарктом міокарду, стенокардією напруги.

При виникненні цього синдрому на амбулаторному стоматологічному прийомі доцільно відмовитися від подальшого надання стоматологічних маніпуляцій, викликати лікаря терапевта і термінова госпіталізація в стаціонар у супроводі кардіобригади.

КЛІНІКА:

Клінічні прояви в усіх цих захворюваннях мають багато спільного, але в той же час багато відмінностей.

Так клінічні прояви інфаркту міокарду і його перебіг багато в чому визначається локалізацією вогнища некрозу і його поширеністю. Інфаркт може розвинутися як несподівано, так і на тлі почастішання і посилення нападів стенокардії.

У практиці стоматолога доводиться стикатися з розвитком цього захворювання тоді, коли хворий знаходиться в кріслі, або через короткий період після проведення лікування.

Найбільш частою ознакою гострого інфаркту міокарду є біль в ділянці серця, інтенсивніша і триваліша, чим при нападі стенокардії, і не знижується після прийому нітрогліцерину, а іноді навіть після введення наркотичних аналгетиків. Біль локалізується за грудиною або в ділянці серця.

При стенокардії - біль спочатку проявляється під лівою лопаткою з іррадіацією в ліве плече і область шиї. І лише через деякий час поширюється в загрудинну область. Больові симптоми зникають після призначення нітрогліцерину, аналгетиків і спазмолітиків.

Характерною відмітною ознакою інфаркту від стенокардії є порушення кровообігу. Це спочатку, підвищення артеріального тиску, потім різке його падіння. Пульс стає малим, частим, потім ниткоподібним.

Все вище перераховані ознаки гострого інфаркту міокарду можуть привести до розвитку клінічної смерті.

ЛІКУВАННЯ:

1. Спокій, напівсидяче положення.

2. Відволікаюча терапія /гірчичники на область сердца/.

3. Нітрогліцерин 1 пігулка під язик.

4. Оксигенотерапія, провітрювання приміщення.

5. Анальгетики /анальгін 50 % - 2,0 мл в/м.

6. Корвалол 30-40 крапель всередину.

7. Но-шпа 2 % - 2-4 мл в/м

8. Папаверин 2% - 2,0 мл п/ш, в/м

9. Виклик кардіобригади.

ГІПЕРТОНІЧНИЙ КРИЗ - одне з ускладнень, що найчастіше зустрічаються, на стоматологічному прийомі у хворих з гіпертонічною хворобою. Криз виникає особливо в тих випадках, коли до місцевого анестетику, що вводиться з метою знеболення додається Адреналін або його аналог без урахування основного захворювання пацієнта, а також при недоліку збору анамнезу у хворого.

КЛІНІКА: Клінічні прояви супроводжуються погіршенням здоров'я, слабкістю, запамороченням, головним болем, "мерехтінням мушок перед очима", іноді нудота, блювота. Відзначається блиск очей, гіперемія обличчя, піт, тремор рук. Характерне підвищення як систолічного тиску, так і діастолічного, тахікардія.

ЛІКУВАННЯ.

1. Спокій.

2. Гіпотензивна терапія:

1. Дібазол 1 % - 4 мл в/м, в/в на 10 мл фізіологічного розчину;

2. Клофелін 0,01 % - 1 мл п/ш, в/м або в пігулках 0,5-1 табл./0, 015/ всередину

3. Эуфілін 2,4 % - 5 мл в/в в розведенні на 10 мл фіз.розчину або 5 % - 5 мл глюкозі або 24 % - 1 мл в/м

4. Папаверин 1 % - 2 мл п/ш, в/м, в/в;

5. Сульфат магнезія 25 % - 10 мл.в/м

6. Адельфан 1 пігулка всередину.

3. Корвалол 30-40 крапель всередину.

4. Піднесене положення голови.

5. При неефективності терапії рекомендована госпіталізація в терапевтичне відділення.

НАПАД БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ виникає на стоматологічному прийомі у зв'язку з використанням в кабінеті медикаментозних засобів, що є алергенами і здатними викликати цей напад.

КЛІНІКА: Звуження бронхів внаслідок спазму гладкої мускулатури, набряку слизової оболонки і наповнення в'язкого секрету призводить до порушення легеневої вентиляції.

Напад бронхіальної астми супроводжується сухим кашлем, почуттям нестачі повітря, почастішанням дихання. Задишка експіраторного характеру за рахунок укорочення вдиху. У хворих під час нападу вимушене сидяче положення з нахилом вперед. Хворому здається що він позбавлений повітря, він схоплюється сідає, спираючись об ручки крісла. Тривалий видих за участю усіх допоміжних дихальних м'язів супроводжується свистячими хрипами, які можуть бути чутні на відстані.

ЛІКУВАННЯ:

Як правило, хворий самостійно знімає явища броихоспазму за рахунок лікарських засобів, наявних при собі.

При неефективності дії індивідуальних інгаляторів призначають наступне лікування:

1. Спокій.

2. Провітрювання приміщення, оксигенотерапяя.

3. Ефедрин 5 % - 1 мл п/ш.

4. Адреналін 0,1 % - 0,5 мл п/ш.

5. Эуфілін 2,4 % - 10 мл в/в на 5 % - 10 мл глюкозі, 24 % - 1 мл в/м

6. Розчин натрію хлориду 0,89 % - 400 мл в/в.

7. При неефективності лікування Преднізолон 30-60 міліграм. в/в, в/м

8. Термінова госпіталізація хворого.

АСФІКСІЯ.

В умовах стоматологічної поліклініки з усіх видів асфіксії -дислокаційної, обтураційної, стенотичної, клапанною, аспіраційної, найбільш поширеною являється, - обтураційна, яка найчастіше обумовлена обтурацією просвіту гортані чужорідним тілом (марлевий тампон, видалений зуб, протез і тому подібне). При цьому немає часу на проведення операції - трахеостомії, виконання якої вимагає значного часу навіть у професіоналів. Тому виконується досить технічно проста операція конікотомія -розкриття гортані шляхом розтину щитоперстневидної (конічною) зв'язки. Ця операція не вимагає знеболення, здійснюється одним рухом скальпеля. Хворому закидають голову, пальцями лівої руки визначається поглиблення між нижнім краєм щитовидного і верхнім краєм перстневидного хрящів. Це поглиблення зазвичай знаходиться на 2 см. нижче виступу щитовидного хряща. Скальпель розташовується перпендикулярно до поверхні шиї і в поперечному напрямі. Різким рухом (що коле) одномоментно розтинається шкіра, підшкірна клітковина, фасція і конічна зв'язка. Глибина занурення скальпеля 1-1,5 см. Поява свистячого дихання говорить про правильно виконану операцію. Для вільного проходження повітря в розріз вводиться інструмент (затискач, пінцет і тому подібне). Після відновлення дихання хворого госпіталізують в спеціалізоване відділення, де буде видалено чужорідне тіло, здійснена (за показаннями) трахеостомія.

Необхідно вказати на можливість пункції через конічну зв'язку голкою з широким просвітом або троакаром. Для цієї мети їх слід заздалегідь заготовити і зберігати з інструментами для надання екстреної допомоги.

ЗУПИНКА СЕРЦЕВОЇ І ДИХАЛЬНОЇ

ДІЯЛЬНОСТІ

Причини зупинки серцевої і дихальної діяльності можуть бути різні: інфаркт міокарду, блискавична форма анафілактичного шоку, асфіксія, враження електричним струмом, надмірне роздратування рефлексогенних зон носоглотки і тому подібне.

КЛІНІКА: Потерпілий втрачає свідомість, відсутній пульс і серцеві тони, зупиняється дихання. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки синюшні, кров в рані (лунці видаленого зуба) стає темною, зіниці розширені. Слід пам'ятати, що зупинка дихання, як правило, передує зупинці серця, що необхідно враховувати при реанімації.

РЕАНІМАЦІЯ: заходи СЛР ділять на основні і спеціалізовані. Основні - це три технічні прийоми СЛР (правило АБС по Сафару) : 1) відновлення прохідності дихальних шляхів; 2) штучна вентиляція легенів (ШВЛ); 3) непрямий (а при неефективності - і прямий) масаж серця. Інші заходи вимагають застосування лікарських засобів і реанімаційного устаткування і відносяться до спеціалізованим. Для відновлення прохідності дихальних шляхів хворого укладають на жорстку горизонтальну поверхню (як варіант - на підлогу), запрокидуютьт голову хворого назад, підкладаючи одну руку під його шию, а іншу розташовуючи на лобі. Це примушує корінь язика відійти від задньої стінки глотки і забезпечує відновлення вільного доступу повітря в гортань і трахею. В ході оживлення рот хворого постійно тримають відкритим, оскільки носові ходи часто забиваються слизом. Найефективнішим способом забезпечення прохідності дихальних шляхів є так званий потрійний прийом (закидання голови+відкривання рота+висунення нижньої щелепи).