Патология

Клинический спектр туберкулезной инфекции необычайно широк — от малозаметных проявлении до опасных для жизни заболеваний, от неспецифической интоксикации до конкрет­ных органных нарушении, от острых и скоротечных симптомов до хронической патологии. Хотя чаще страдают легкие, от по­ражений не застрахован ни один орган.

При всем клиническом разнообразии принято выделять два патогенетических варианта туберкулеза — первичный и вторич­ный. Первичным называют туберкулез, который возникает у лиц, ранее не имевших контакта с возбудителем. Это означает, что взаимоотношения с туберкулезной палочкой в данном слу­чае не зависят от исходного иммунологического фона ("тубер­кулезного" иммунологического анамнеза), а определяются осо­бенностями неспецифической резистентности организма. Реак­ции специфического иммунитета включаются с опозданием, но успевают существенно повлиять на течение процесса и клини­ческую симптоматику.

Что касается вторичного туберкулеза, то его почти без натяжки можно отнести к категории иммунопатологий.

Первичный туберкулез

Вероятность контакта с туберкулезной палочкой зависит от эпидемической ситуации. В годы широкого распространения туберкулеза (первые 20—30 лет XX столетия) инфицирование обычно происходило в раннем детстве или подростковом воз­расте. К моменту половой зрелости более 90% населения было заражено М. tuberculosis. Такая тенденция и сегодня сохраняет­ся в регионах, эндемичных по туберкулезу. Напротив, резкое со­кращение заболеваемости в развитых странах привело к значи­тельному снижению этого показателя и относительному повы­шению числа первично заражаемых взрослых людей.

Принципиально, что первичный туберкулез развивается без аллергии к возбудителю. У детей первых лет жизни (к туберку­лезной инфекции особенно чувствительны дети до 5 лет) это усугубляется недоразвитием системы клеточного иммунитета. В зоне внедрения (обычно легкие) возбудитель захватывается макрофагами, возбуждая неспецифическую гранулематозную реакцию. Бактерии легко проходят этот барьер, быстро прони­кают в регионарные лимфатические узлы и далее, через кровя­ное русло, в отдаленные органы. Развитие истинного туберкула (т. е. специфической гранулемы) занимает 2—3 нед. и связано с подключением сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Форми­руется первичный аффект, а втягивание в процесс регионарной лимфоидной ткани ведет к лимфадениту. Увеличение трахеобронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов чрезвы­чайно характерно для первичного туберкулеза и может быть его единственным проявлением.

Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфадени­том называется первичным туберкулезным комплексом. Чаще всего он самоизлечивается, подвергаясь фибролизу и кальцификации, и нередко выявляется ретроспективно при случайных рентгенологических осмотрах (кальцифицированные очаги Гона в легких). По возможны и осложнения. Казеозное разъедание бронха грозит распространением инфекции на легочную ткань с развитием опасной для жизни диссеминированной бронхоп­невмонии и эмпиемы плевры. Туберкулезные очаги в лимфати­ческих узлах, переживающие казеозный распад, иногда проры­ваются в перикард или, увеличиваясь в размере, сдавливают крупные бронхи, вызывая ателектаз сегмента и даже целой доли легкого. Гранулематозный процесс может повредить стенку прилегающих сосудов, открывая путь в циркуляцию громадно­му числу бактерий. Они запускают тяжелейшую форму генерализованной инфекции — милиарный туберкулез (лат. milium — просяное семя), когда во многих органах образуется изобилие мелких (1—2 мм) туберкулов. Милиарный туберкулез чаще наблюдается у детей до 3 лет и без лечения "убивает" больного и течение 1 мес. Смерть наступает от менингита, причем в очагах поражения количество микобактерий ничтожно (иммунопатогенез?!).

Впрочем, проявления системной инфекции не всегда столь катастрофичны. Более того, они обычно отсутствуют. В таких случаях бактериемия имеет скорее стратегическое значение, за­кладывая очаги персистентной инфекции, потенциально гото­вые к реактивации. Однако, "набран ход", процесс течет быстро и необратимо, за что получил название "острый туберкулез" и противовес вторичному ("хроническому") туберкулезу, который без адекватной терапии медленно, но неизбежно ведет к смерти.

Вторичный туберкулез

Вторичный туберкулез возникает при реактивации эндоген­ного инфекта через 5 лет и более после первичного заражения⁷. Реинфицирование извне тоже возможно, но наблюдается гораз­до реже (около 20% всех случаев вторичного туберкулеза — цит. The Merck Manual. 16th ed. Merck & Co., Inc.; 1992, P. 132).

⁷Клинические проявления первичного туберкулеза возни­кают у 3—5% инфицированных в течение 1 гола после зараже­ния; в остальных случаях о заражении можно судить по поло­жительным кожным тестам с туберкулином. Из этой группы около 5% лиц могут в дальнейшем заболеть вторичным тубер­кулезом [45]. По другим данным, вторичный туберкулез разви­вается у 10—30% инфицированных, из них 3/4 лиц заболевают в течение первых 5 лет [23].

Вторичный туберкулез поражает детей и взрослых, хотя и прошлом был известен как "туберкулез взрослого типа". Сего­дня, когда первичное заражение взрослых случается относительно часто, понятия "взрослого" и "детского" туберкулеза по­теряли смысл, хотя и акцентируют внимание на особенностях туберкулезного процесса в сенсибилизированном и нормальном организме.

Склонность к вторичному туберкулезу повышается при не­благоприятных условиях жизни, на фоне хронических болезней, стрессов, но в целом причины оживления инфекции расплыв­чаты и вероятность вторичного туберкулеза практически непредсказуема. Пожалуй, единственным исключением является фон, создаваемый ВИЧ-инфекцией: среди туберкулинпозитивных больных с синдромом приобретенного иммунодефицита ту­беркулез встречается в 500 раз чаще, чем в общей популяции.

Вторичный туберкулез протекает, как хроническое заболе­вание, которое не излечивается без этиотропной (антимикроб­ной) терапии. Почти всегда это патология легких, которая на­чинается коварно, чаще с верхушки правого легкого. В зоне реактивации возникает конгломерат растущих туберкулов, кото­рые, сливаясь, образуют крупный очаг казеозного распада. Под­вергаясь протеолитическому разжижению, казеозная масса про­рывается через бронх с образованием полости-каверны. Со вре­менем каверна окружается плотной фиброзной тканью, которая препятствует ее сжатию и заживлению (рубцеванию). Разъеда­ние сосудов ведет к кровохарканью и легочным кровотечениям.

Благодаря хорошей аэрации и отличному питательному ма­териалу (продукты протеолиза) туберкулезная палочка получает условия для бурной внеклеточной репликации. Накапливаясь в огромных количествах но внутреннему периметру кавернозной стенки, бактерии поддерживают агрессивность местного про­цесса, а, выделяясь с мокротой, превращают больного в источ­ник инфекции. Такие случаи (они более типичны для взрослых, чем для детей и подростков) называют открытым туберкулезом.

Распространение на регионарные лимфатические узлы и лимфогематогенная диссеминация нетипичны. Скорее всего, это связано с закупоркой лимфатических сосудов и капилляров некротическими массами в результате интенсивной воспали­тельной реакции. Она возникает на фоне аллергии к туберку­лезной палочке и, по сути, повторяет модельный феномен Коха. Впрочем, генерализация все же происходит, хотя и иначе, чем при первичном туберкулезе. Выход высококонтагиозного мате­риала в воздухоносные пути создает предпосылки для распро­странения бактерии на легочную ткань с развитием новых ка­верн и даже фатальной бронхопневмонии (скоротечная чахот­ка). Кроме того, с мокротой возбудитель попадает в гортань, ро­товую полость и кишечник, угрожая экстрапульмонарными ос­ложнениями.