4В клинических классификациях туберкулезная интоксика­ция ("туберкулез без определенной классификации") выделена в особую форму туберкулеза детей и подростков [з].

Персистенция и реактивация.

С микробиологической точки зрения, выздоровление от ту­беркулезной инфекции не бывает полным. Пусть в ничтожном количестве, но возбудитель сохраняет жизнеспособность и по­тенциальную агрессивность в законсервированных гранулемах. Это было осознано еще современниками Р. Коха после опытов с заражением морских свинок материалом из "бывших" тубер­кулов.

Латенция связана со способностью туберкулезной палочки длительно выживать в метаболически инертном состоянии, реа­лизуя широкие способности к адаптивной изменчивости. До­пускаются, например, возможность трансформации в L-формы [7], что в известном смысле стыкуется с представлениями о фильтрующихся и других атипичных вариантах микобактерии туберкулеза. Обсуждается феномен так называемых "некультивируемых бактерий", которые неопределенно долю сохраняют жизнеспособность без репликации, т. е. без того, что ранее счи­талось обязательным для бесспоровых бактерий. Согласно од­ной из версий, причиной латенции может быть изоляция тубер­кулезной палочки от ресурсов питания в связи с функциональ­ными изменениями ее плазматической мембраны. Так или ина­че, но следует признать, что рост и размножение — необязатель­ное условие для выживания возбудителя в инфицированном ор­ганизме. После завершения бурной реакции хозяин обычно со­храняет внедрившиеся бактерии на всю жизнь. Это поддержи­вает опасность эндогенных рецидивов, склоняя к очередному парадоксу: гранулема не умирает с завершением процесса, про­должая жить после собственной смерти.

Не менее загадочен и механизм реактивации туберкулезной инфекции. К этому предрасполагают истощение организма (особенно белковое голодание), хронические воспалительные процессы органов дыхания, диабет, алкоголизм и пр. За отсутствием конкретных улик приходится говорить о "снижении резистентности", "ослаблении иммунитета", что, по сути, не более чем декларация. Повышенная склонность к туберкулезу при на­рушениях иммунитета (в частности, у больных, инфицирован­ных вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ) в известной мере проясняет картину, но не является аналогом того, что про­исходит в других ситуациях. Достаточно сказать, что при ВИЧ-инфекции процесс больше похож на первичный, чем на реактивационный (вторичный) туберкулез [23]. Следует учитывать не только состояние общего иммунитета, но и резистентность органа-мишени (легкие), где возникает реактивация. Ясно лишь, что зажившие гранулемы (даже кальцификаты) нельзя считать "мертвой" зоной. Возбудитель сохраняет здесь потенци­альную активность, требуя от хозяина хотя бы минимального напряжения гомеостатических ресурсов. Не исключено, что ла­тентная инфекция служит перманентным источником антиге­нов, тонизирующих иммунитет, который при туберкулезе при­нято считать "нестерильным". Это косвенно подтверждается и динамикой постинфекционной аллергии к туберкулину: она не только имеет тенденцию к длительному сохранению, но часто усиливается перед рецидивом заболевания. Складывается впе­чатление, что механизм, предназначенный для сдерживания инфекта, провоцирует реанимацию возбудителя.

Впрочем, активация возможна и без каких-либо очевидных причин, на фоне физического и социального благополучия. Это побуждает к размышлениям о генетических факторах и наслед­ственной предрасположенности к туберкулезу. Ясные выводы по этому поводу отсутствуют, хотя в опытах на линейных жи­вотных чувствительность к туберкулезной инфекции отчетливо сопряжена с генетическим фоном [4]. Есть указания на то, что устойчивость к туберкулезу ассоциирована с HLA-фенотипом, но здесь пока мало определенности. Вызывают интерес (но не могут быть основой для обобщений) наблюдения о гипорезистентности к возбудителям туберкулеза и микобактериозов у лиц с избирательными иммунодефицитами, например с врож­денными дефектами по Thl-цитокинам и их рецепторам (гамма-интерферон, интерлейкин-12) [38].

Иммунитет и аллергия

Человек высоковосприимчив к туберкулезной палочке. Ши­рокое (в прошлом почти поголовное) распространение аллергии к туберкулину говорит о том, что заражение почти всегда запус­кает процесс, который сопровождается иммунным ответом. Вместе с тем из массы зараженных людей туберкулезом болеют немногие.

Главным или даже единственным эффектором противоту­беркулезного иммунитета являются Т-лимфоциты. Антитела, скорее всего, лишены протективности, хотя в прошлом не раз сообщалось о лечебном действии сывороток животных, имму­низированных микобактериями туберкулеза и их дериватами. Это оказалось иллюзией, отвергнутой временем, но попытки реанимировать идею о гуморальном противотуберкулезном им­мунитете (в частности, на основе представлении о функцио­нальной неоднородности антител) продолжаются и сегодня [20].

Туберкулезная палочка знаменита споим мощным иммуноадъювантным эффектом, которым давно пользуются для усиле­ния иммунных реакций⁵. Это важнейший признак микобактерий, oт которого во многом зависит развитие туберкулезного процесса. Вакциной БЦЖ пытались даже лечить больных со злокачественными опухолями, но дальше надежд и не очень убедительных результатов дело не пошло.

Поначалу адъювантность связывали с липидными фракция­ми, однако и в чистом виде они лишены такого эффекта. Позже акцент был смешен и пользу пептидогликана (точнее, его мурамилпептидного фрагмента), но в этом случае трудно понять уникальную иммуноадьювантность микобактерий.

Туберкулезная инфекция принадлежит к классике иммуно­логии, являясь эталоном одной из разновидностей аллергии — гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Базисное от­крытие принадлежит Р. Коху, который обнаружил повышенную реактивность к туберкулину у инфицированных животных. Ле­чение туберкулином больных туберкулезом, которое с подачи Р. Коха увлекло было его современников, быстро сменилось разочарованием, так как нередко обостряло процесс, вызывая тяжелые осложнения.