5.2. Основний етап (зміст теми). Синдром опущення промежини

Синдром опущення промежини являє собою розлад функції тазового дна. Його вперше описали Parks і співавт. в 1966 р., спостерігаючи хворих з випадінням прямої кишки. Хоча цей синдром може зустрічатися і самостійно, він часто поєднується з тими чи іншими патологічними змінами.

У практиці лікаря-хірурга зустрічається велика група хворих які страждають закрепами, пов'язаними безпосередньо з синдромом опущення тазового дна. Це захворювання зустрічається у 30% осіб, які страждають порушенням акту дефекації. Захворювання характерно для жінок. В основі захворювання лежить зміна аноректального кута, пов'язаного з ослабленням м'язів тазового дна і розбіжністю передньої порції леваторів.

Клініка. Найбільш характерні і постійні клінічні ознаки опущення промежини при початкових стадіях цього захворювання проявляються значними труднощами дефекації, що виражаються у тривалих марних потугах і відчуття неповного спорожнення прямої кишки. Тазове дно при таких тривалих потугах опускається, змінюючи аноректальний кут. Наслідком цього є випадіння слизової передньої стінки прямої кишки у просвіт ануса, блокуючи проходження калових мас що подразнює чутливу зону епітелію в області зубчастої лінії і призводить до появи почуття неповного спорожнення і появи тенезмів. Такі хворі допомагають собі при дефекації, надавлюючи на промежину знизу вгору, або вводячи в задній прохід палець і відводять випавшу слизову оболонку. Деякі хворі скаржаться на почуття дискомфорту в області промежини (без чіткої локалізації болю), часто біль тривалий і виражений в положенні лежачи або під час сну. Зазвичай біль не пов'язаний з дефекацією, хоча може її супроводжувати. У іншої категорії жінок розвивається функціональне порушення сечовипускання, в основному нетримання сечі у стресових ситуаціях. Це може супроводжуватися випадінням піхви різного ступеня тяжкості.

Діагностика. Діагностика захворювання грунтується на даних анамнезу і пальцевого дослідження прямої кишки. При огляді прямої кишки визначається розбіжність передньої порції леваторів, пролабування ректовагінальної перегородки, ослаблення тонусу леваторів. З інструментальних методів дослідження застосовується бічна проктографія, на якій визначається збільшення аноректального кута.

Клінічно синдром опущення промежини розпізнають, обстеженням хворих в лівій латеральній позиції, змушуючи їх видавлювати балон. За допомогою цього простого тесту показано, що синдром опущення промежини може бути легко ідентифікований в тому випадку, якщо площина промежини при натужуванні розташовується нижче сідничних горбів.

Лікування. Існує ряд методів оперативного лікування опущення тазового дна:

• через піхвове зміцнення м'язів тазового дна.

• леваторопластика промеженним доступом з формуванням аноректального гострого кута.

Показами до операції є:

• порушення акту дефекації (ускладнення)

• почуття неповного спорожнення після дефекації.

• 2-3 моментний акт дефекації.

• розбіжність м'язів передньої порції леваторів.

• збільшення аноректального кута.

Методика операції. Хвора перебуває у гінекологічному кріслі в положенні на спині. Операція проводиться під в/в наркозом або спинномозковій анестезії, чим досягається релаксація м'язів промежини. Метеликоподібний розріз шкіри проводиться в області передньої промежини. Після чого гострим шляхом разшаровують прямокишечно-піхвову перегородку на глибину до 4-5 см. Виділяються передні порції лобково-куприкових м'язів, які зшивають над стінкою прямої кишки кетгутом. Проводиться ретельний гемостаз і ушивання рани промежини в поперечному напрямку. У пряму кишку і піхву вводяться марлеві смужки з маззю "Левоміколь". Спиртова пов'язка на рану. У післяопераційному періоді хворій призначається голод на 2 доби, потім безшлакова дієта до 5 діб, що призводить до затримки стільця. Також хворим призначається постільний режим до 4 діб.

Піодермія промежини

Піодермія – група захворювань шкіри, головним симптомом яких є нагноєння.

Етіологія, патогенез. Збудники – стафілококи та стрептококи. В патогенезі важливу роль відіграють ендогенні порушення (цукровий діабет, хвороби крові, відхилення у вітамінному обміні, шлунково-кишкові розлади, ожиріння, захворювання печінки, невропатії і т.д.), екзогенні впливи (мікротравми, переохолодження, перегрівання, забруднення шкіри, неповноцінне харчування та інше) і довготривале лікування кортикостероїдами та цитостатиками. За етіологічним типом розрізняють стафілодермії та стрептодермії, які в свою чергу поділяються на поверхневі та глибокі. Розрізняють наступні різновиди стафілодермії: остиофолікуліт, фолікуліт, фурункул, карбункул та гідраденіт (глибокі стафілодермії).

Остиофолікуліт – розташована в гирлі волосяного фолікула невелика пустула з щільною покришкою, з центру якої виступає волос; по периферії навколо пустули вузький ободок гіперемії. При розповсюдженні нагноєння в глибину фолікула остиофолікуліт переходить в фолікуліт, який клінічно відрізняється від першого наявністю інфільтрата у вигляді запального вузла, розташованого навколо волоска. Остиофолікуліти та фолікуліти можуть бути одиничними і множинними. Вони локалізуються на будь-якій ділянці шкірного покриву, де знаходяться довге або добре розвинене пушкове волосся. При інволюції виникає гнійна кірочка, при випадінні якої з’являється синюшно-рожева пляма, яка з часом зникає.

Фурункул - гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула і оточуючих його тканин; клінічно являє собою гостро запальний вузол з пустулою на верхівці. При розкритті виявляється некротичний стержень, при відторгнені якого виникає виразка, яка загоюється рубцем. Суб’єктивно – біль. Фурункули можуть бути поодинокими та множинними, протікання – гостре і хронічне. Інколи приєднуються лімфаденіти і лімфангоіти, лихоманка.

Карбункул – щільний глибокий інфільтрат багряно-червоного кольору з проявами різко вираженого перифокального набряку, який виникає в результаті некротично-гнійного запалення шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Через виникаючі отвори виділяється густий гній, змішаний з кров’ю. При відторгненні некротичних мас виникає глибока виразка, яка загоюється грубим рубцем. Суб’єктивно – сильні болі. Загальний стан, як правило, порушений.

Гідраденіт – гнійне запалення апокринних сальних залоз. В шкірі формується гостро запальний вузол, при розкритті якого виділяється гній. Внаслідок чого виникає рубцювання. Відмічається болючість. Можливі загальні порушення, особливо при множинних гідраденітах, викликаючи масивні конгломерати. Гідраденіт частіше зустрічається у повних жінок з надмірною пітливістю.

Стрептодермії. Основним морфологічним елементом стрептодермії є фліктена – площина в епідермісі з тонкою покришкою, яка знаходиться на гладкій шкірі і непов’язана з жирово-волосяним фолікулом. Розрізняють стрептококове імпетиго, бульозне імпетиго і вульгарну ектиму.

Стрептококове імпетиго - контагіозне захворювання, яке уражує дітей і молодих жінок. Характеризується висипанням фліктен, навколо яких ободок гіперемії. Інколи покришка фліктен розривається з виникненням поверхневих ерозій рожево-червоного кольору, які виділяють ексудат. Ексудат, як і вміст фліктен, швидко підсихають з виникненням медово-жовтих кірок, після випадіння яких з’являються рожеві плями, через деякий час вони зникають. При прогресуванні фліктени стають множинними, можуть зливатися в загальні вогнища, покриті масивними кірками. Відмічається помірний свербіж або незначне печіння. Загальний стан не порушується. При приєднанні стафілококової інфекції з’являються янтарно-жовті пустули, які швидко підсихають в товсті серозно-гнійні кірки, інколи з проміжками крові – виникає вульгарне імпетиго, яке відрізняється великою контагіозністю, ураженням загальних ділянок шкіри, приєднанням фолікулітів, фурункулів і лімфаденітів. Бульозне імпетиго – найбільш важкий варіант стрептококового імпетиго; розвивається найчастіше у дорослих на стопах, колінах і кистях. Відрізняється великими пухирцями, які містять серозний або серозно-кров’янистий ексудат і товсту покришку. Шкіра навколо них запалена. Можуть приєднуватися лімфангіти, лімфаденіти, загальні порушення, зміни в гемограмах.

Вульгарна ектима – єдина глибока форма стрептодермії; розвивається частіше у дорослих на колінах, сідницях, стегнах і тулубі. Виникає велика глибоко розташована фліктена з гнійним або гнійно-геморагічним вмістом, який підсихає в товсту кірку, під якою з’являється виразка. Загоєння поверхневим, рідше втягненим рубцем.

Лікування. При множинних вогнищах загальне купання забороняється, при поодиноких – питання вирішується індивідуально. Завжди слід уникати миття самих вогнищ. Необхідна часта заміна білизни. Рушники, гребінці та інші предмети вжитку повинні бути індивідуальними. Волосся навколо вогнищ коротко підстригти, а шкіру протирати саліциловим або камфорним спиртом. Остиофолікуліти і фолікуліти розкрити стерильною голкою і обробити аніліновими фарбами.

Консервативне лікування хронічних піодермій:

• Антибіотики

• Імуностимулятори, імуномодулятори

• Антистафілококовий гамма-глобулін

• Солкосерил

• Актовегін

• Біостимулятори

• Вітаміни А, Е, В6, С

• При гангренозній піодермії, виразково-вегетуючій – системна кортикостероїдна терапія.

Місцева терапія:

• спрямована на очищення вогнищ від гною, стимуляцію грануляцій

• дезінфікуючі примочки,

• аерозолі оксициклозоль, оксикорт, полькортолон, пантенол,

• 5-10% дерматолова або ксероформна мазі, дермазин, мірамістинова мазь, солкосерил — желе або мазь)

При фурункулі:

• чистий іхтіол

• пов'язки із гіпертонічним розчином, дезинфікуючими розчинами фурациліну, етакридину лактату, борної кислоти,

• після відторгнення стрижня  лінімент стрептоциду, мазь стрептоцидова, мірамістинова, 5-10% дерматолова, ксероформна мазь;

• аерозолі з антибіотиками (олазоль, левовінізоль);

• аерозолі з антибіотиками + КС (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон).

Карбункули, фурункули в стадії абцедування підлягають оперативному втручанню.

Профілактика гноячкових хвороб: зміцнення організму, дотри­мання правил гігієни шкіри, обробка мікротравм дезінфікувальними засобами (спиртовими антисептичними розчинами, йоддицерином, левоміцетиновим спиртом тощо).