Гломерулонефриты

Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноопос-редованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, кли­нически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами (Б. И. Шулутко). В ряду паренхиматозных заболеваний почек ГН занимает доми­нирующее место. Это связано, в первую очередь, с возможностью продления жизни больным методами заместительной терапии (гемодиализ, пересадка почки).

Эпидемиология.По распространенности ГН занимает 3 место, уступая только хроническому пиелонефриту и МКБ. Распространенность ГН состав­ляет 13 на 10.000 населения. Среди заболевших преобладают мужчины, 70-80% пациентов - моложе 40 лет. У детей превалирует возраст 3-7 лет.

Этиология. Факторы, способствующие развитию ГН, часто остаются неизвестными. В настоящее время уточнены инфекционные заболевания, ко­торые предшествуют развитию ГН, главным образом острого. Микробные возбудители: нефрогенный стрептококк, белый стафилококк, бычья корине-бактерия, энтерококк, диплококки и др.; особо следует отметить вирусы: ци-томегаловирус, вирус простого герпеса, гепатита В, вирус Эпштейна-Барр; грибы - canadida albicans; паразиты: малярийный плазмодий, шистосома, ток-соплазма; из глистных инвазий следует помнить о трихинеллезе со своеоб­разным аллергическим поражением почек и сосудов.

Лекарственное поражение почек - второй по частоте фактор, способст­вующий развитию ГН. В числе лекарств «высокого риска» фигурируют анти­биотики (например, пенициллинового ряда), сульфаниламиды, хинин, препа­раты золота, D-пеницилламин; поражение почек описывают даже при лече­нии артериальной гипертонии ингибиторами АПФ (каптоприл).

Весьма реальны вакцинные ГН. Сравнительно небольшую группу зани­мают аллергические нефриты. В качестве этиологического фактора ГН в по­следнее время обращают внимание на нарушения обмена мочевой кислоты.

Кроме того, известна повторяемость ГН в семьях. Классический вариант семейного ГН - синдром Альпорта (генные изменения найдены в Х-

хромосоме). Показана большая частота выявления HLA-антигенов - А2, Ви, В4Ь DR5 у больных ХГ.

Принципиально необходимо рассмотреть ряд звеньев патогенеза.

1. Пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение.

2. Реагирование AT в циркулирующей крови со структурным антиге­ном, с «пусковым» негломерулярным аутологичным или экзогенным антиге­ном.

Эта реакция индуцирует образование иммунных депозитов в ткани по­чек. Возникновение клубочковых и тубулоинтерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток, либо макрофагальной реакцией, либо другими иммунными механизмами.

Инициаторы и медиаторы иммунологического повреждения почек при­ведены ниже.

КЛЕТОЧНЫЕ ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ

Макрофаги и моноциты Антитела

Лимфоциты (особенно Т-хелперы) Комплемент

Тромбоциты Фибриноген

Гистамин Кинины, простагландины

Некоторые интерлейкины (ИЛ 1,ИЛ2),ФНОа

Свободные радикалы.

В последние годы доказаны геномные расстройства с определенным фенотипом HLA-системы у больных с различными формами ГН. Это гово­рит о том, что возникновение ГН, по-видимому, обусловлено генетической предрасположенностью. На генетическую предрасположенность накладыва­ется воздействие антигена, который может быть экзогенным или эндоген­ным. Далее формируется иммунная реакция с образованием ИК, запускаю­щих нарушения микроциркуляции с появлением микротромбозов и микро­некрозов. В ответ развивается неспецифическое воспаление.

Более детально иммунопатогенез ГН изложен в форме концепции, пред­ложенной Jan Weening.

1. Регуляция иммунного ответа и ее нарушения. Иммунная реакция с участием экзогенного антигена начинается с проникновения бактерий (виру­сов) в организм. Далее происходит захват их тканевыми макрофагами с по­следующим расщеплением до мелких белковых молекул (олигопептидов). Часть этих олигопептидов связывается гликопротеинами, переносится на по­верхность клетки и активирует Т-лимфоциты. Итогом этой активации явля­ется продукция цитокинов - ИЛ 2, ИЛ 4 и ФНОа, которые вызывают проли­ферацию и дифференциацию Т- и В-клеток. Такой специфический иммунный ответ приводит к воспалительной реакции; цель последней - уничтожение чужеродного антигена.

2. Толерантность. В иммунной системе есть Т-клетки, которые могут распознавать аутоантигены (ААГ). Большинство этих Т-клеток разрушается в вилочковой железе, часть выходит на периферию. Предотвращение актива­ции данных клеток на периферии осуществляется за счет анергии в отноше­нии связанных с ААГ клеток. Толерантность к своим антигенам может быть уничтожена недостаточностью регуляторных механизмов.

3. Антитела. Варианты нефрита, вызванные AT, могут быть классифи­цированы как II или III типы аллергических реакций. AT вызывают повреж­дение клубочков 3 различными механизмами:

1) связывание AT с мембраной клеток клубочков нарушает их диффе-ренцировку, метаболизм и вызывает отслаивание клеток от базальной мем­браны;

2) AT могут вызвать воспалительный процесс присоединением и акти­вацией компонентов системы комплемента;

3) с AT, расположенными субэндотелиально или в мезангии, могут свя­зываться лейкоциты,, несущие на себе рецептор к Fv-фрагменту Ig. В даль­нейшем механизмами фагоцитоза и цитотоксичности поддерживается воспа­лительный процесс.

4. Комплемент. Большинство AT, связываясь с АГ, активируют ком­племент классическим путем, начинающимся с Clq. Помимо классического пути, комплемент может быть активирован альтернативным путем - Ig А и бактериальными АГ. Дефицит комплемента, наблюдаемый при различных воспалительных заболеваниях вследствие его потребления, приводит к избы­точному и продолжительному образованию ИК. Вырабатываемый эндотели­ем сосудов NO имеет прямое влияние на функцию мезангиальных клеток, особенно в патологии.