Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию (менее 30 г/л) и отеки. Частым, но не обязательным признаком НС является гиперлипидемия.

Термин «нефротический синдром» ввел в медицинскую литературу В.Нонненбрук (1949), однако следует подчеркнуть приоритет отечественных ученых, в частности Е.М.Тареева, который еще в 1929г. в монографии «Ане­мия брайтиков» писал о характерно очерченном в клинике нефротическом синдроме, противопоставляя его некротическому нефрозу при «сулемовой почке».

Этиология. Различают первичный и вторичный НС (наблюдается в 25% случаев).

Причины первичного НС:

1. Все морфологические типы гломерулонефрита;

2. Первичный (идиопатический) и наследственный (генетический) амилоидоз;

Причины вторичного НС:

1. Заболевания инфекционной природы: сифилис, туберкулез, нагноительные процессы в легких, остеомиелит, бактериальный эндокардит, ревма­тизм, паразитарные болезни (малярия, геморрагическая лихорадка), болезни вирусной этиологии (гепатит, цирроз).

2. Системные заболевания: СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, геморрагический васкулит, ревматоидный артрит, синдром Гудпасчера.

3. Заболевания крови: лимфогранулематоз, миеломная болезнь, криоглобулинемия, серповидноклеточная анемия и др.

4. Аллергические заболевания: поллинозы, пищевая идиосинкразия (на молоко, шоколад, ананасы, апельсины и др.), аллергия на укус насекомых, косметические средства, непереносимость лекарств (препараты висмута, рту­ти, золота, D-пеницилламин, противоэпилептические средства (триметадион), антилимфоцитарный глобулин, антибиотики, витамины и др).

5. Другие причины НС: неспецифический язвенный колит, периодическая болезнь, сахарный диабет, нефропатия беременных, тромбоз вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены. Следует отметить возможность паранеопластического нефротического синдрома (при раке почки, легкого, же­лудка, толстого кишечника и др.). Описаны случаи нефротического синдрома при диффузном зобе, парциальной липодистрофии, мукополисахаридозе, бо­лезни ногтевых пластинок и нефропатии при отторжении трансплантата.

Патогенез НС сложен и до конца не ясен. Большинство заболеваний, обуславливающих развитие НС, имеет иммунные механизмы развития. В связи с этим основная роль в патогенезе синдрома отводится взаимодейст­вию антигена с антителом с образованием иммунных комплексов, после­дующему осаждению их на базальной мембране клубочков почек и актива­ции системы комплемента.

Однако не все заболевания, осложняющиеся НС, имеют доказанный им­мунный генез. Долгое время были неясны механизмы идиопатического НС (минимальных изменений клубочков). В настоящее время получены данные о роли в его происхождении клеточных иммунных механизмов, в частности, лимфокинов, вызывающих повышение проницаемости капиллярной стенки клубочков.

Механизмы высокой протеинурии при НС окончательно не выяснены. Одним из факторов является потеря отрицательного заряда капиллярной мембраны клубочков. Среди возможных причин этого процесса называют субэпителиальное отложение иммунных комплексов при мембранозном гло-мерулонефрите, а также фиксацию на капиллярной стенке катионных белков, выделяемых при активации нейтрофилами и тромбоцитами.

В происхождении гипопротеинемии, помимо протеинурии, играет роль усиление катаболизма белков, в частности альбумина, Ig G и др. и перемеще­ние их во внесосудистые пространства (при развитии больших отеков из плазмы в отечную жидкость переходит более 30 г белка).

Кроме того, имеет значение потеря белка через кишечник и снижение синтеза отдельных белков.

Гипопротеинемия ведет к снижению коллоидно-осмотического (онкотического) давления плазмы крови. Вследствие этого уменьшается приток жид­кости из тканей в кровь, и наоборот, увеличивается ее обратное движение. Это ведет к гиповолемии, которая рефлекторно, через раздражение объемных (волюморецепторов) приводит к стимуляции продукции альдестерона, вызы­вающего повышение реабсорбции натрия в канальцах почек. Задержка натрия в организме через реакцию осморецепторов стимулирует секрецию ан­тидиуретического гормона (АДГ), который увеличивает реабсорбцию воды в дистальных отделах канальцев почек. Из-за низкого онкотического давления плазмы задержанный солевой раствор распределяется в основном в интерстиции. Это так называемая «классическая» теория происхождения отеков при НС или теория «неполного русла».

Существует и другая теория - «переполненного русла», согласно кото­рой первичным признается внутрипочечный дефект «обработки» натрия: снижение величины клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции натрия.

Клиника. Основные проявления НС:

1. Протеинурия - более 3,5 г в сутки, иногда достигает 20-50 г. Белки, выделяемые с мочой, имеют плазменное происхождение - в основном это альбумины, а также а_г и р-глобулины, ферменты, гликопротеиды попротеиды.

2. Гипопротеинемия и диспротеинемия. Общий белок сыворотки кро­ви снижается до 40-30-25 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30-40 до 10-15 мм вод. ст. Диспротеинемия включает гипоальбуминемию (количество альбуминов снижается ниже 35 г/л, в тяжелых случаях -до 25, иногда до 8-10 г/л), повышение а₂- (до 56-74%) и р-глобулиновых фракций. В а₂-глобулиновой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и а₂-макроглобулина. Содержание у-глобулинов обычно снижено, хотя при некоторых нефропатиях может быть повышено (волчаночный нефрит, амилоидоз). При выраженном НС в крови изменяется соотношение классов им­муноглобулинов: снижается содержание Ig G и lg А и повышается уровень IgМ (возможно вследствие селективной его задержки в сосудистом русле).

3. Отеки — в начале появляются в области век, лица, поясницы, половых органов, затем распространяются на всю подкожную клетчатку (анасарка), растягивая кожу до образования стрий. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и не оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках наблюдаются сухость и шелушение кожи, ломкость и потускне­ние волос и ногтей. Возникают транссудаты в серозные полости: асцит, гид­роторакс, реже гидроперикард. При развитии асцита появляются диспептические расстройства, при нарастании гидроторакса и гидроперикарда - одышка при физической нагрузке и в покое.

4. Метаболические нарушения. Гиперлипидемия - частый, но не обя­зательный признак НС. Встречаются случаи бесхолестеринового НС (при подостром нефрите, при сочетании НС с ХПН). Гиперлипидемия проявляется в основном повышением содержания в сыворотке крови холестерина и триглицеридов. Характерна также дислипопротеидемия, соответствующая Па, ПЬ и IV типам. Механизм развития нефротической гиперлипидемии полностью не выяснен. Наиболее распространена теория о ведущей роли гипоальбуминемии, стимулирующей увеличение синтеза как белка, так и липопротеинов. В дальнейшем белок теряется с мочой, а гиперлипидемия сохраняется. Сущест­вует также теория о нарушении катаболизма липопротеинов, что связывают со снижением активности липопротеинлипазы вследствие потери с мочой ее активаторов.

Нарушения метаболизма витамина D и фосфорно-кальциевого об­мена выражаются в гипокальциемии с клиническими признаками тетании (чаще у детей), остеопороза и остеомаляции. Возможно развитие вторичного гиперпаратиреоза.

У части больных могут выявляться нарушения углеводного обмена, проявляющиеся диабетоподобным ответом на нагрузку глюкозой или гипог­ликемией натощак.

5. Нарушения гемостаза проявляются активацией свертывающих и де­прессией противосвертывающих механизмов. Частота развития тромбоэмболических осложнений при НС составляет 10%. Наиболее часто наблюдают­ся тромбозы глубоких вен нижних конечностей, почечных вен, тромбоэмбо­лии ветвей легочной артерии. Описываются также случаи тромбозов периферических и коронарных артерий. Возможно развитие ДВС-синдрома.

В общем анализе крови - умеренная гипохромная анемия (у части больных), иногда эозинофилия, ускорение СОЭ (до 70-80 мм/ч).

В общем анализе мочи - высокая плотность, массивная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, значительная цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные и эпителиальные цилиндры).

Биохимическое исследование крови - нерезкое повышение остаточно­го азота еще до развития ХПН при сохраненной клубочковой фильтрации и нормальном уровне креатинина, что связано с изменениями в межуточном обмене и усиленным катаболизмом белков.

По характеру течения (по Е.М.Тарееву) выделяют три варианта НС:

1. Эпизодический, наблюдаемый в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий (встречается у 20% больных), ко­гда рецидивы чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Спонтанные ремиссии редки, их частота колеблется от 8 до 18 % при различных нозологических формах, у детей - до 26%. Продолжительность ремиссии может достигать 8-10 лет. Данные варианты течения НС отмечаются при ми­нимальных гистологических изменениях. Функция почек длительно сохране­на.

2. Персистирующий вариант (у 50,4% больных) - НС сохраняется упор­но в течение 5-8 лет, несмотря на активное лечение. Выявляется при мембранозном, мембранозно-пролиферативном и фибропластическом типах хрони­ческого гломерулонефрита. Через 8-10 лет от начала НС у больных посте­пенно (без признаков обострения) развивается ХПН.

3. Прогрессирующий вариант течения НС отмечается примерно у 29,6% больных и через 1-3 года приводит к ХПН. Наблюдается при экстракапил­лярном гломерулонефрите, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе.

Дифференциальный диагноз. НС чаще всего реализуется через два варианта (или формы) поражения почек - это изменения типа гломерулонеф­рита или амилоидоз почек. Поэтому в дифференциально-диагностическом отношении важно постараться отличать эти два состояния. Здесь имеет зна­чение хорошо собранный анамнез заболевания.

Следует дифференцировать острый гломерулонефрит от НС при хрони­ческом гломерулонефрите. Внезапно возникшие признаки НС при отсутст­вии анамнестических данных о заболевании почек (изменения в анализе мо­чи, повышение АД, отеки) позволяют думать об остром гломерулонефорите. Наличие анамнестических указаний на перечисленные изменения, а также анемия, повышенные показатели мочевины, креатинина, снижение относи­тельной плотности мочи подтверждают наличие хронического гломеруло-нефрита.

Дифференциальная диагностика НС, развивающегося при СКВ, узелко­вом периартрите, неспецифическом язвенном колите, миеломной болезни и других заболеваниях основывается на клинических и лабораторных особен­ностях каждого из них. Например: при СКВ - наличие LE-клеток, АНФ, ан­тител к н-ДНК, анемии, выраженной диспротеинемии с повышением а2- и у-глобулинов.

Труден для дифференциальной диагностики НС, обусловленный пер­вичными (идиопатическим) и наследственным (генетическим) амилоидозом. Установление диагноза возможно только при полном отсутствии этиологиче­ского фактора, приведшего к заболеванию почек, в сочетании с НС, высокой протеинурией, изменениями со стороны осадка мочи, повышением фибрино­гена и а₂-глобулинов. Наиболее достоверным методом диагностики является биопсия почек.

Осложнения НС.

• инфекционные осложнения: пневмония, пневмококковый перитонит, сепсис, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из гидроторакса, особенно при повторных эвакуациях содержимого из полости плевры, рожистое воспаление;

• отек мозга, сетчатки;

-сосудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца, инфаркт мио­карда, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозы артерий почек с развити­ем инфарктов паренхимы, инсульты, периферические флеботромбозы;

-ОПН;

• аллергические проявления (непереносимость лекарственных средств,некоторых продуктов);

• нефротический гиповолемический шок (криз).

Гиповолемический шок (нефротический криз) развивается при нали­чии анасарки и тяжелой гипоальбуминемии. Проявляется анорексией, рвотой и абдоминальными болями. Характерны также болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы без четкой демаркационной границы со здоровой кожей самой различной локализации (чаще в области живота, передней груд­ной стенки, нижних конечностей). В их образовании играет роль локальный синтез свободных кининов.

Главным патофизиологическим звеном нефротического криза является гиповолемия, которая ведет к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л, а объем внеклеточной жидко­сти превышает 20 л. Гиповолемический коллапс иногда приобретает необра­тимый, фатальный характер, особенно на фоне массивной диуретической те­рапии.

Прогноз при НС зависит от многих факторов: возраста (лучше у моло­дых), характера основного заболевания, длительности болезни, ее клиниче­ской формы, морфологических особенностей заболевания, адекватности применяемых лекарственных средств и т.д.

Причины смерти больных при НС:

1. Неподавляющаяся активность основного заболевания.

2. Почечная недостаточность (острая или хроническая).

3. Инфекционные осложнения: пневмония, эмпиема плевры, сепсис из подключичного шунта, апостематозный нефрит, наслоение на гломерулонефрит острого пиелонефрита.

1. Тромбозы, тромбоэмболии, инфаркт миокарда.

2. Ятрогенные причины: агранулоцитоз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, сывороточный гепатит, лекарственный психоз с суици­дальными попытками.

3. Нефротический криз.

Принципы лечения больных с нефротическим синдромом.

Назначается дозированный двигательный режим, ЛФК. Проводится своевременная санация очагов инфекции. Диета при сохраненной функции почек включает в себя ограничение NaCl и жидкости. Объем жидкости за су­тки не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл. Количество белка — 1 г/кг массы тела.

Основные направления медикаментозной терапии:

1. уменьшение отеков;

2. патогенетическое лечение основного заболевания;

3. устранение осложнений.

При умеренных отеках специальной терапии не требуется. Ограничива­ется соль до 3 г/сут, применяются мочегонные травы (толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника и др.).

При неэффективности указанных мероприятий или больших отеках ис­пользуются диуретики. Имеются 4 группы диуретических средств:

1. Производные бензотиазида (тиазиды).

2. Петлевые диуретики - фуросемид, лазикс, этакриновая кислота.

3. Калийсберегающие диуретики.

4. Осмотические диуретики.

1. Тиазидовые диуретики: гипотиазид (дихлотиазид, гидрохлоротиа-чид), циклометиазид и др.- ингибируют реабсорбцию натрия в кортикальном отделе петли нефрона и частично в дистальной части извитых канальцев.

Гипотиазид назначается в дозе 25-100 мг/сут; циклометиазид - 0,5-1,5 м r/сут. К тиазидовой группе относятся также бринальдикс (20-60 мг/сут), хлорталидон (25-100 мг/сут).

2.Фуросемид (лазикс) оказывает угнетающее влияние на активную реабсорбцию хлора, действует на восходящую часть петли Генле, а в больших дозах также на проксимальные канальцы. Диуретическое действие начинает­ся через 15-20 минут и продолжается в течение 4 часов. Начальная доза при приеме внутрь - 20-40 мг, максимальная - 400-600 мг, при внутривенном вве­дении дозы колеблются от 20 до 1200 мг.

Этакриновая кислота (урегит) действует подобно фуросемиду, несмотря на то, что имеет другую химическую структуру. Назначается по 50 мг/сут внутрь после еды, при необходимости суточную дозу повышают до 200 мг. Диурез наступает через 2 часа и прекращается через 6-9 часов.

3. Калийсберегающие диуретики. К этой группе относятся спиронолактоны (альдоктон, верошпирон). Это антагонисты альдостерона. Действу­ют на дистальные канальцы, не исключается их действие на уровне прокси­мальных канальцев. Суточная доза верошпирона колеблется от 25 до 200-300мг. Диуретическое действие начинается через несколько дней.

Калийсберегающим свойством обладает также триамтерен. Препарат действует на дистальные канальцы, ингибируя транспорт натрия. Назначает­ся в дозе 50-300 мг (в среднем 200 мг) в 1-2 приема (после завтрака и обеда). Его можно сочетать с более сильными диуретиками. Близок по структуре и действию амилориз, назначаемый в дозе 5-20 мг/сут.

4. Осмотические диуретики. Эти препараты повышают осмолярность клубочковой мочи и тем самым снижают канальцевую реабсорбцию. Чаще применяется маннитол - 10-20 % р-р, вводится внутривенно медленно из расчета 0,5-1 г/кг массы тела.

Салуретики проксимального действия целесообразно сочетать с дистальными калийсберегающими средствами. Особенно благоприятно сочета­ние тиазидов с верошпироном или триамтереном. При необходимости салу­ретики нужно сочетать с препаратами калия (хлоридом калия). Имеются официальные сочетания препаратов, включающие салуретики и калийсбере­гающие диуретики: триампур (25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида).

Фуросемид, введенный в период максимального эффекта тиазидов, повышает диурез. Тиазидовые диуретики усиливают действие этакриновой кислоты (урегита). Эуфиллин потенциирует действие натрийуретиков при ннутривенном введении на высоте пика диуреза (через 30 минут после прие­ма фуросемид а или урегита).

Побочные эффекты диуретиков: нарушение водно-солевого обмена и функции почек, токсическое действие, аллергические реакции (кожная сыпь, изменения крови, васкулиты).

Назначение больших дох мочегонных средств вызывает чрезмерное выведение жидкости и электролитов. Это может привести к падению АД, ортостатическому коллапсу, а также сопровождаться жаждой, анорексией, тошнотой, судорожными подергиваниями мышц. Развиваются различные на­рушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз, алкалоз). Гипонатриемия проявляет­ся слабостью, сонливостью, ортостатической гипотензией и олигурией. Реф-рактерность к мочегонным средствам заставляет заподозрить гипонатриемию. Тиазидовые диуретики, фуросемид и урегит могут вызвать метаболиче­ский алкалоз, который проявляется клинически гиповентиляцией и повыше­нием нервно-мышечной возбудимости с развитием тетании, поскольку уменьшение концентрации водородных ионов ведет к снижению содержания кальция.

К токсическому действию относят способность фуросемида и этакриноной кислоты иногда вызывать снижение слуха при быстром внутривенном введении. При применении внутрь этих препаратов наблюдаются желудочно-кишечные расстройства: рвота, чувство жжения по ходу пищевода, боли в поджелудочной области.

Кроме того, некоторые мочегонные средства несовместимы с другими лекарственными препаратами. Например, нельзя сочетать урегит или фуросмид с канамицином, стрептомицином и гентамицином - это может привести к глухоте. Комбинация урегита или фуросемида с цефалоридином нефротоксична. При сочетании диуретиков с аспирином нарушается секреция по­следнего почками. При одновременном лечении диуретиками и препаратами кальция может развиться гиперкальциемия.

При НС, если клубочковая фильтрация не снижена или снижена незна­чительно, можно начать лечение с тиазидовых диуретиков. При их неэффек­тивности или сниженной клубочковой фильтрации назначают петлевые диу­ретики - фуросемид в дозах от 40 до 600 мг/сут (при в/в введении - до 1200 мг/сут). При очень выраженных отеках с резко сниженной экскрецией натрия фуросемид можно сочетать с другими диуретиками, например метолазоном и даже с тиазидами. Для профилактики гипокалиемии рекомендуется прием препаратов калия или спиронолактона.

При массивных отеках возможно использование бессолевого альбумина - 20% р-р 100 мл в/в в сочетании с фуросемидом в дозе 200-240 мг в/в (после альбумина). Эффективно также введение фуросемида вместе с низкомолеку­лярными декстранами (реополиглюкин). Однако необходимо помнить, что при выраженной почечной недостаточности и значительной гипопротеинемии назначение форсированного диуреза может привести к резкому падению объема крови и развитию гиповолемического шока.

При рефрактерное теков можно применять слабительные средства.

При нефритах с нефротическим синдромом патогенетически обосновано применение глюкокортикостероидов или цитостатиков (см. лечение гломерулонефритов и поражений почек при системных заболеваниях соедини­тельной ткани).

Ингибиторы АПФ применяются для лечения НС в связи со способно­стью уменьшать протеинурию, снижая внутриклубочковую гипертензию и уменьшая проницаемость клубочкового фильтра для макромолекул. Их на­значают в среднетерапевтических дозах.

Антикоагулянты и антиагреганты. Применяется гепарин - 10.000-40.000 ЕД/сут, в редких случаях доза может увеличиваться до 50.000-60.000 ЕД/сут. Вводится в/в или п/к под контролем свертываемости крови в течение 8 недель. При уменьшении дозы гепарина во второй половине курса добав­ляются антикоагулянты непрямого действия (например, варфарин под контролем международного нормализованного отношения - MHO).

Назначаются антиагреганты - курантил в дозе 225-330 мг/сутки.

Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно индометацин, применяются редко, так как могут привести к развитию ОПН.

Лечение липидных нарушений включает в себя диету, прекращение ку­рения и избыточного приема алкоголя, применение статинов и пробукола.

При лечении -НС у больных первичным амилоидозом в альбуминурической и отечной стадии рекомендуется диета с ограничением животного белка (до 70 г в сутки) и казеина (молоко, сыр) и увеличение в диете продуктов, со­держащих крахмал (картофель, кукуруза, рис). Подобной диеты следует при­держиваться годы. Рекомендуется прием сырой печени по 100 г в день в те­чение месяца, с перерывом и до 2-3 лет.

Из медикаментозных средств используются аминохолиновые препараты: ислагил, резохин, плаквенил по 0,5 в день после еды. Применяется также колхицин - 1,5-2 мг в сутки до 30 месяцев. Левомизол, как стимулятор кле­точного иммунитета по 150 мг х 3 раза в неделю. Мелфалан (левый изомер сарколизина) по 30-50 мг 1 раз в 7 дней. Общая доза- 150-200 мг. Диметил-гульфоксид по 2 мл внутрь, ежедневно с увеличением до 10 мл. Кроме того, назначаются метионин, аскорбиновая кислота, панкреатин в обычных дози­ровках.

Рекомендуются климатические курорты: Байрам-Али, Бухара, Моха-Хосе, а в период стойкой ремиссии нефротического синдрома - на Южном йерегу Крыма (Ялта). Показания к курортному лечению зависят от основного заболевания, наличия нефротической гипертонии и состояния функции по­чек.

Профилактика включает в себя адекватное раннее лечение основного заболевания и диспансеризацию всех больных с признаками поражения по­чек.