Хроническая почечная недостаточность (хпн)

ХПН - симптомокомплекс, развивающийся в результате поспешной ги­бели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

В организме практически нет сферы, за которую не отвечали бы почки. Речь идёт о всех видах обмена. И не только жирового, белкового и углевод­ного, но и водно-электролитного и нейрогуморального. С этих позиций, ХПН может характеризоваться как неспособность почек поддерживать гомеостаз.

Этиология. Почечная недостаточность имеет в своей основе единый морфологический признак - нефросклероз, статистика ХПН очень противо­речива. Однако, основными причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит), на их долю приходится до 1\3 всех случаев.

2. Заболевания протекающие с преимущественным поражением интер- стиция канальцев (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит).

3. Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеро­дермия, узелковый периартериит, грануломатоз Вегенера и др.).

4. Поражения почек при болезнях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.).

5. Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, син­дром Фанкони, синдром Альпорта).

6. Первичные поражения сосудов - сосудистый нефросклероз (артери­альная гипертензия, злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий).Частота около 20%.

7. Обструктивные нефропатии (МКБ, гидронефроз, опухоли).

Патогенез. Несмотря на многообразие этиологических факторов, мор­фологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сво­дятся к преобладанию процессов фиброобразования и замещению соедини­тельной тканью функционирующих нефронов. Уменьшение массы нефронов приводит к структурной и функциональной гипертрофии оставшихся нефронов.

Эта «компенсаторная» гипертрофия, с одной стороны приводит к адап­тивной гиперфильтрации через увеличение давления и кровотока в капилля­рах почечных клубочков. С другой - повышенная нагрузка на функциони­рующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является, по со­временным представлениям, основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН. Это предполагает к развитию склероза клубочков и их окончательной деструкции.

Синдром почечной недостаточности возникает при гибели более 75% функциональной паренхимы.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах метаболиче­ских расстройств, обусловливающих уремическую интоксикацию.

Считалось, что изменения при уремии в различных органах и тканях связаны с задержкой продуктов азотистого (белкового) обмена, в первую очередь с мочевиной и креатинином. Однако, имеется мало доказательств токсичности креатинина, мочевина является наименее токсичным продуктом. Их роль в развитии ХПН существенно переоценена.

В последующие годы широко и не без основания обсуждается токсиче­ская роль фенолов и так называемых средних молекул (молекулярная масса последних от 500 до 5000), которые накапливаются в крови при уремии и ря­де других заболеваний (СКВ, инфаркт миокарда, панкреатит, печёночная ко­ма, циркуляторный шок, экзогенные отравления и др.). Применительно к за­болеваниям почек, повышение средних молекул отражает степень нарушения их функции и тяжесть состояния больных.

Химический состав средних молекул до конца не расшифрован. Выде­лены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина, глицина и низким содержанием ароматических аминокис­лот, а также соединения глюкуроновой кислоты, олигосахара, которые отно­сятся к средним молекулам (СМ).

Введение их лабораторным животным вызывает изменения характер­ные для уремии. Некоторые выделяемые СМ представляют собой продукты деградации сывороточных белков - р-цепи фибриногена и р₂-микроглобули-на.

Истинное значение их в патогенезе ХПН остаётся спорным и на сего­дняшний день.

Пример этому, использование при гемодиализе мембран повышенной проницаемости снижает уровень СМ в плазме крови, однако не происходит сколько-нибудь заметного улучшения состояния больного.

Еще большее внимание привлекает избыточная продукция паратгормона, как возможного токсина уремии. Пример тому, эффективность частичной паратиреоидэктомии.

Всё более очевидным становится факт, что ХПН обусловлена одним или несколькими токсинами, и связана с перестройкой клеток всех тканей и изменения трансмембранного потенциала. Это происходит в результате на­рушения как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность.

Классификация. Существует несколько классификаций ХПН. Наибо­лее часто в клинической практике используется классификация С. И. Рябова.

Классификация ХПН (СИ. Рябов, 2000)

Стадия	Фаза	Креатинин крови (ммоль/л)	Величина клубочковой фильтрации	Форма	Группа в зависимо­сти от ле­чебных ме­роприятий
I (латент­ная)	А	Норма	Норма, могут быть нарушены пробы на разведение и кон­центрацию	Обратимая	0
	Б	Повышен до 0,13	Снижена, но состав­ляет не менее 50% от должной		0
II (азотемическая)	А	0,14-0,44	20 - 50% от должной	Стабильная	1
	Б	0,45-0,71	10 - 20% от должной	Прогресси­рующая
Ш (уре­мическая)	А	0,72 -1,24	5 -10% от должной		2
	Б	1,25 и выше	ниже 5% от должной		2,3

Примечание: группа 0 - лечение основного заболевания; группа 1 - назначение малобелковой диеты и консерватив­ных методов лечения; группа 2 — гемодиализ, трансплантация; группа 3 - симптоматическая терапия.

Клинические проявления. Напрямую зависят от стадии ХПН. Выде­ляют основные уремические синдромы:

1. Азотемия - превышение в крови концентрации мочевины, аминоазота, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанитидина, фосфатов и др.

Рост концентрации мочевины не всегда связан с ХПН. Это может быть при усилении катаболизма белка вследствие его избыточного поступления в организм, а так же при его ограничении, при голодании. В условиях ХПН существенно затрудняется выделение мочевины. Кроме того, усиливается её продукция в печени, причина которой не совсем ясна.

Креатинин образуется в мышцах тела из предшественника креатина. Концентрация креатинина в крови является довольно стабильной, именно этот показатель учитывается при определении стадии ХПН.

Уровень креатининемии повышается параллельно повышению уровня мочевины плазмы крови при снижении клубочковой фильтрации до 20-30% от нормы.

2. Анемия. Причинами её являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов за счёт дефицита белка и железа, токсическое влияние продуктов азотистого обмена на эритропоэз, снижение уровня эритропоэтина, гемолиз.

3. Остеодистрофия. Обусловлена нарушением метаболизма кальциферола - блокируется переход кальциферола в обменно-активные формы.

4. Гиперкалиемия. С одной стороны это связано с нарастающим ката­болизмом белка, с другой - с ацидозом и нарушением распределения калия вне и внутри клетки.

5. Артериальная гипертония. В основе её развития лежит дисбаланс вазодилятаторов и вазоконстрикторов — при ХПН почки теряют способность поддерживать уровень натрия и ОЦК. В терминальной стадии ХПН стойкая артериальная гипертония расценивается как адаптационная, поддерживаю­щая фильтрационное давление. В этих случаях снижение АД может быть фатальным.

6. Геморрагический синдром. Для ХПН характерно нестолько умень­шение количества тромбоцитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение их функциональной активности), а также генерализованное поражение эндотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.

7. Иммунодефицитное состояние. Снижение иммунной реактивности, предрасположенность к инфекционным заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса. Отмечается лимфопения, дефицит Т- и В- лимфо­цитов.

Водно-электролитный баланс длительно сохраняется близким к физио­логическому, вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения транс­порта канальцев при их поражении возрастает потеря натрия (Na⁺), что при недостаточном его восполнении приводит к синдрому гипонатриемии. Соз­даётся высокая концентрация Na⁺ внутри клетки и осмотически индуцируе­мая гипергидратация клеток. В то же время в этих клетках отмечается гипокалиемия.

Если нет тяжёлой артериальной гипертонии и её осложнений, то началь­ный период ХПН беден субъективными проявлениями. Чаще всего это жало­бы на слабость, снижение аппетита, нарушение сна, трудоспособности, полиурию и никтурию должно насторожить врача в отношении заболевания почек и ХПН.

Говоря о клинической картине ХПН, правильнее осветить её по стади­ям по синдромальному принципу.

I стадия. Период адаптации организма, мобилизируются компенсатор­ные механизмы.

Решающее значение в диагностике в этот период имеет лабораторное исследование. Характерна изостенурия, никтурия. Это результат нарушения концентрационной функции почек. Показатели удельной плотности 1018 и выше практически исключают ХПН.

Ж. Амбурже пишет о «симптоме стакана воды на ночном столике».

Нарушается сон - днём больной сонлив, ночью спит плохо, появляется слабость, быстрая утомляемость, шум в голове, снижение слуха. Кожа сухая, тургор снижен.

II стадия. Соответствует гибели 90% всех нефронов, имеются отчётли­вые нарушения функции почек. Появляются экстраренальные признаки ХПН.Усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энце­фалопатия), мышечная слабость. Развиваются разнообразные нарушения ко­стной системы - остеомаляция с болями в костях, остеопороз, почечный фиброзирующий остеит. Отмечается кожный, иногда мучительный, зуд, па­рестезии, носовые кровотечения, подкожные геморрагии, кровотечения из дёсен, желудочно-кишечного тракта, маточные. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, рвотой, икотой, потерей аппетита, вплоть до от­вращения к пище, поносы, (реже - запоры), стоматит, хейлит, глоссит. Рвота усугубляет дегидротацию, электролитные сдвиги.

При длительной задержке мочевой кислоты развивается «уремическая подагра» - боли в суставах, тофусы.

Появляются изменения сердца, развивается синдром уремического лёг­кого, отчётливая анемия, можно выявить нарушение функции печени. Одна­ко значительное нарушение не характерно для этой стадии. Цвет лица бледно-жёлтоватый, кожа сухая, со следами расчёсов; язык сухой, коричневый, может определяться изо рта запах мочи.

Моча очень светлая, удельный вес её очень низкий.

III стадия. Функционирующих клубочков не более 10%. Это период декомпенсации не только функции почек, но и всех органов. Полиурия сме­няется олиго- и анурией. Нарастает неврологическая симптоматика - усили­вается энцефалопатия, появляются судорожные подёргивания, возможно раз­витие уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием Куссмауля. Отмечается стойкая тяжёлая гипертония с ретинопатией, застойная сердечная недостаточность, что ускоряет темп прогрессирования ХПН. По­ражение миокарда сопровождается развитием аритмии за счёт гиперкалиемии, гиперлипидемии.

Развивается перикардит, который сопровождается болями в сердце, одышкой; выслушивается шум трения перикарда. До развития методов экстракорпорального гемодиализа наличие шума трения перикарда считалось плохим прогностическим признаком («похоронный звон» уремиков). Наибо­лее тяжёлый в плане прогноза - развитие уремического отёка лёгких. При этом вся поверхность артериол выделяет уремические токсины и покрыта тонкой плёнкой; при этом нарушается газообмен. Мочегонные в данной си­туации неэффективны.

Прогрессирует анемия, развивается тяжёлый ацидоз. Возможны частые инфекции в том числе пневмонии; при рентгенологическом исследовании лёгких характерна картина «уремического лёгкого» - двусторонние облаковидные инфильтраты, идущие от ворот лёгких.

Характерны множественные эндокринные нарушения - гинекомастия, импотенция, аменорея и др.

В диагностическом плане необходимо помнить о первом и раннем сим­птоме - снижение относительной плотности мочи до 1004 - 1011 независимо от величины диуреза. Далее, важный показатель функционального состояния почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нижняя граница нормы СКФ - 80 мл/мин.

Повышение концентрации креатинина - важнейший показатель снижения функции почек.

Лечение. Всегда необходимо помнить, что ХПН развивается постепен­но, и за это время организм успевает адаптироваться к имеющимся наруше­ниям гомеостаза и компенсировать их. Главная задача на этом этапе - под­держание адаптации. Для этого требуется, прежде всего, строгий диетиче­ский режим.

Белковые продукты не ограничиваются при нормальном уровне креати­нина. При повышении последнего до 173 мкмоль/л - белок ограничивается до 0,6 г/кг в сутки. При уровне креатинина 444 мкмоль/л и более белковую нагрузку уменьшают в 2 раза, а также целесообразно назначать незаменимые аминокислоты (лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, тирозин) или их кето-аналоги.

50% суточного белка должен составлять белок животного происхожде­ния. Ретроспективный анализ убедительно показал, что низкобелковые диеты не только улучшают состояние больных, но и могут замедлить прогрессирование ХПН. Наиболее полноценен яичный белок.

Поваренная соль. При начальной стадии ХПН больному необходимо давать до 10 г/сут (даже до 15 г), поскольку потеря натрия при этом ускоряет нарушение функции почек. Соль необходимо ограничивать при наличии вы­сокой АГ и при нефротическом синдроме до 5-7 г/сут, но не исключать.

Потребляемая жидкость. Если нет полиурии, то можно воспользовать­ся такой формулой: 500 мл плюс количество мочи, выделенное за день.

Лекарственная терапия. Патогенетическая терапия при ХПН не может быть проведена, лечение является симптоматическим. Но есть исключение:

• Системные заболевания, обострение ХПН (в этих случаях назна­чают цитостатики и глюкокортикоиды).

• Хронический пиелонефрит при развитии ХПН протекает активно(проводится антибактериальная терапия).

•Обструкция мочевых путей (необходимо оперативное лечение).

Борьба с азотемией. Назначают энтеросорбенты - окисленный крахмал,

оксицеллюлоза, ионообменные смолы и др. Энтеродез 15 - 20 г/сут за 1,5 - 2 часа до еды в 3 - 4 приёма в течение нескольких недель.

Послабляющие средства - сорбит, ксилит в воде 50 - 70 г/сут. Опреде­лённый эффект достигается назначением леспенефрила внутрь.

Электролитные расстройства. Гипокальциемия - в/в 10% раствор кальция глюконата; гипокалиемия - калия хлорид внутрь, редко в/в капель-но 10 % раствор на 5% глюкозе.

Гиперкалиемия - в/в 2 г глюконата кальция в виде 10% раствора (фи­зиологический антагонист калия); в/в капельно гидрокарбонат натрия (спо­собствует переходу калия из внеклеточной жидкости в клетку); ионообмен­ная смола 40 - 80 мг/сут.

Для лечения и профилактики остеопороза применяют препараты вита­мина D - а-кальцидол, кальцитриол (не оказывает отрицательного действия на течение ХПН).

Кислотно-щелочное равновесие. У 75% больных с ХПН развивается ацидоз. При его развитии очень важна диета; для коррекции ацидоза назна­чают внутрь до 3-9 г/сут гидрокарбоната натрия, несколько менее эффекти­вен карбонат кальция до 8-12 г/сут. Можно рекомендовать содовые клизмы. В острых ситуациях в/в капельно 2,5-4,0% раствор гидрокарбоната натрия 150 - 200 мл под контролем рН крови с помощью микрометода Аструпа.

Гораздо реже развивается алкалоз, особенно при поносе и неукротимой рвоте. Показано введение в/в капельно 2% раствора аммония хлорида (до 200 мл) и хлорида калия.

Анемия. Целесообразно использование рекомбинантного эритропоэтина в дозе 6 000 - 12 000 ЕД/нед с последующим переходом на поддерживающую дозу 2 000 - 6 000 ЕД/нед.

Для стимуляции эндогенных эритропоэтинов и костно-мозгового крово­обращения назначают тестостерон 300 мг/нед в/м или сустанон 1 мл в/м 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев. Можно применять дека-дураболин 1 - 3 мг/кг массы каждые 2-4 недели; халотестин (флуоксиместерон) 10-20 мг/сут внутрь.

Препараты железа показаны только при его дефиците. Переливание кро­ви только при острой кровопотере и при содержании гемоглобина ниже 60 г/л.

Дефицит железа восполняется сульфатом, фумаратом или глюконатом железа.

Гипотензивная терапия. При остром повышении АД показаны пери­ферические вазодилятаторы: нитропруссид натрия 50 мг в/в на 250 мг 5% глюкозы; диазоксид 50-100 мг в/в капельно; нитроглицерин в/в капельно 5-100 мкг за 1 минуту; миноксидил 5-10 мг внутрь.

Для ежедневной плановой терапии гипертензивного синдрома исполь­зуют ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, р-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II. Больший гипотензивный эффект достигается не увеличением дозы одного препарата, а комбинацией 2-3 лекарств, действую­щих на различные патогенетические звенья гипертонии.

Отёчный синдром. Выведение избытка натрия и жидкости из организ­ма достигается назначением петлевых диуретиков - фуросемида 160-240 мг/сут; урегита - 100 мг/сут; буфенокса (буметамид) - 4 мг/сут. Препараты назначают внутрь; внутривенно только при ургентных состояниях. С ос­торожностью применяют спиронолактон (верошпирон).

Застойная сердечная недостаточность. Используют сердечные глико-зиды; лучше назначать неполярные гликозиды - дигитоксин в стандартной дозе. Его дозировка мало зависит от степени ХПН (за счёт липофильности). Очень сложно ликвидировать нефрогенный отёк лёгких. В обычных дозах мочегонные не дают эффекта. Фуросемид вводится до 1 000 мг. Лучше ис­пользовать большие дозы сорбита, ксилита - до 150 г, что вызывает тяжёлый понос и потеря жидкости может составлять до 5-6 л. Эффективны энтеросорбенты.

Активные методы лечения. 1. Гемодиализ. Актуален вопрос о его проведении при уровне креатинина выше 600 мкмоль/л, снижении клубочковой фильтрации до 5 мл/мин. В ряде случаев (нейропатия, перикардит, не-коррегируемые нарушения электролитов, кислотно-щелочного равновесия, высокая артериальная гипертензия и др.) гемодиализ начинают раньше.

Для хронического гемодиализа накладывают артериально-венозную фистулу. При выраженных экстраренальных симптомах ХПН гемодиализ малоэффективен.