IV. Клинические формы:

- гипертоническая

- нефротическая (редко)

- септическая

• гематурическая

- анемическая

- латентная (малосимптомная)

- рецидивирующая V. Степень ХПН.

Клиника. При ХП классическими являются следующие клинические синдромы.

1. Мочевой синдром. Наиболее характерна лейкоцитурия, ее степень напрямую связана с остротой процесса. Гематурия - один из самых противо­речивых симптомов при ХП. Её частота составляет 30 - 40 %, при латентном течении - 5-8 % случаев. В основном встречается микрогематурия - до 3-8 эритроцитов в поле зрения. Классический взгляд: гематурия не характерна для бескаменного пиелонефрита. Основное место выхода эритроцитов - пе-ритубулярные капилляриты, т. е. гематурия имеет капиллярно-канальцевый механизм. Протеинурия обычно невелика, суточная потеря белка не превы­шает 1 г/л. Цилиндрурия (в основном гиалиновые) значительно меньше, чем при гломерулонефрите. Почти всегда приходится сталкиваться со снижением удельной плотности мочи, нередко этот симптом выявляется как единствен­ный признак ХП.

2. Поллакиурический синдром. Жажда, постоянная потребность в большом количестве жидкости приводят к учащенному мочеиспусканию, в том числе в ночное время (никтурия). Дизурические расстройства - нечастый симптом пиелонефрита.

3.Интоксикационный синдром. Интоксикация обычно слабо выраже­на, лихорадка редко бывает фебрильной. Характерен субфебрилитет с озно­бами. Как правило, присутствуют недомогание, утомляемость, общая сла­бость, ощущение холода в пояснице. Последнее побуждает больных посто­янно ее кутать. Как проявление интоксикации возможен лейкоцитоз, измене­ния в лейкоцитарной формуле (сдвиг влево), ускорение СОЭ, повышение острофазовых показателей.

4. Болевой синдром. Болевые ощущения в поясничной области - не са­мый характерный синдром. Боли носят ноющий характер, отмечается их дву­сторонняя локализация с некоторой асимметрией; иррадиация боли не явля­ется типичной, однако они могут иррадиировать по ходу мочеточника.

5. Гипертонический синдром. Артериальная гипертония имеет место у 1/3 больных ХП до развития ХПН. В литературе указывается значительно большая частота гипертонического синдрома. Вероятно, имеет место артери­альная гипертония как эссенциальное заболевание, закрепление которой ус­корено возникновением поражения почек.

6. Анемический синдром. Анемия встречается в доазотемическую ста­дию у 5% больных. Прежде всего, необходимо исключить другие причины анемии при достаточной функции почек. Анемия при ХП характеризуется упорным течением, трудно поддается лечению.

В последние годы типичным для ХП в целом является большой процент латентного течения. Нужно помнить, что отсутствие явных клинических проявлений ХП не исключает прогрессирование повреждения структуры и снижение функции почек. Для суждения о течении и прогнозе поражения по­чек есть 2 достоверных критерия: данные нефробиопсии и длительное дина­мическое наблюдение за больным.

Диагностика. Общий анализ мочи - снижение удельной плотности мо­чи, лейкоцитурия, бактериурия. Нахождение 2 последних признаков еще не говорит о ХП. Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы ко­личественной оценки - проба Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Амбурже. Для выявления латентной скрытой лейкоцитурии приходится прибегать к провокационным пробам, например с преднизолоном.

Диагностическое значение для оценки бактериурии имеют бактериоло­гические методы исследования мочи: для кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий диагностически значимым является 10⁵ и более микробных тел в 1 мл мочи. Для пиогенных кокков и протея бактериурия со­ставляет 10⁴.

Особое значение для верификации ХП имеют рентгенологические мето­ды исследования, в частности - внутривенная урография. Ранними признака­ми ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В поздних стадиях отмечаются резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлюксов. Характерным становится увеличе­ние ренально-кортикального индекса (РКИ) более 0,4, а также выявление симптома Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

УЗИ при ХП дает значительно больше информации, чем при ГН. Опре­деляются расширение и деформация лоханок, чашечек, изменяется структура паренхимы почек (повышается эхогенность). Необходимо отметить чрезвы­чайно распространенную гипердиагностику ХП по данным УЗИ. Ультразву­ковой и морфологический диагнозы совпадают, по данным Б. И. Шулутко, не чаще, чем в 18% случаев.

Информативна радионуклидная ренография. Характерна асимметрия изменений. Даже если поражены обе почки, очаговость патологического процесса исключает «одинаковость картины». Асимметрия поражения явля­ется довольно стабильным признаком, и с нею следует считаться, если опре­деляются другие признаки ХП.

На ангиограммах почек может определяться симптом "обгорелого де­рева".

Лечение. Диета больных при нормальной функции почек, отсутствии артериальной гипертонии не должна отличаться от физиологической. При развитии АГ ограничивают поваренную соль до 3-4 г/сут.

В лечении выделяют 2 этапа - терапию в период обострения и противорецидивное лечение. Терапевтические мероприятия должны включать воз­действие на уродинамику с восстановлением по возможности нормального пассажа мочи, воздействие на микроциркуляторные процессы в почках, адек­ватную антибактериальную терапию.

Для лечения ХП в настоящее время используют несколько групп анти­бактериальных средств:

антибиотики;

сульфаниламиды (в том числе комбинированные - бактрим, бисептол, сентрим);

производные нитрофуранов (фурадонин, фурагин);

производные нафтиридина (налидиксовая кислота, неграм, невиграмон);

производные 4—оксихинолина (грамурин, оксолиниевая кислота); производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин).

В период обострения лечение проводят непрерывно различными комби­нациями антибактериальных препаратов со сменой их каждые 7-10 дней, до ликвидации клинических проявлений заболевания и стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ.

Кишечная палочка

Препараты первого ряда: Ампициллин, цефалоспорин, фторхинолоны

Препараты резерва: Бисептол, неграм, грамурин, фурадонин

Протей

Препараты резерва: Карбенициллин,фурадонин,невиграмон,бисептол

Энтерококк

Препараты первого ряда: ампициллин, тетрациклин

Препараты резерва: эритромицин, ристомицин, фурадонин, 5-НОК

Синегнойная палочка

Препараты первого ряда: карбенициллин

Препараты резерва: полимексин В

Стафилококк

Препараты первого ряда: Ампициллин, метициллин, оксациллин

Препараты резерва: эритромицин, гентамицин, цефалоспорины, фуразолидон, 5-НОК

Необходимо помнить:

- В-лактамы и аминогликозиды обладают бактерицидным действием и синергизмом;

- тетрациклины, макролиды при взаимодействиии с аминогликозидами и В-лактамами проявляют антагонизм;

- налидиксовая кислота сочетается с пенициллинами и цефалоспоринами, антагонизм - при совместном применении с нитрофуранами;

- нитрофураны проявляют антагонизм по отношению к витаминам гр. В; -при ХПН дозу препаратов уменьшают на 25% и исключают высоко нефротоксичные препараты - аминогликозиды, цепорин, тетрациклины.

Полезно антибактериальную терапию дополнять диатермией пояснич­ной области, ультразвуком в импульсном режиме, неспецифической стиму­лирующей терапией (продигиозан, пентоксил и др).

Из средств, улучшающих почечную гемодинамику, показаны курантил, трентал в стандартных дозах.

Противорецидивная терапия проводится после ликвидации активности пиелонефрита по следующей схеме:

1 неделя - отвар шиповника, клюквенного морса, поливитамины;

2-3 неделя - отвар уросептических и мочегонных трав: полевой хвощ, спорыш, толокнянка, лист брусники, ортосифона, листья березы, плоды можжевельника, корень солодки, цветы василька, чистотел, ромашка, на­стурция и др.;

4 неделя - антибактериальный препарат (лучше с учетом посева мочи на ОМЧ).

Длительность противорецидивного лечения в рекомендациях различных авторов колеблется от 3 мес до 2 лет.