6. Осложнения

Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2-3 недель после операции – нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к к конструкции слизистой оболочки – мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости – периимплантат. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантата заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведение блокад анестетиками с линкомицином. Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4-6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана некротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами – аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

7.Методы профилактики осложнений при зубной имплантации.

При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Реакция костной ткани на введение имплантата.

В ответ на внедрение имплантата в костном ложе и на поверхности имплантата начинаются процессы регенерации раны и интеграции биосовместимого инородного тела.

Соединение ткани с имплантатом описано в трех вариантах: оссеоинтеграция, фибрознокостная интеграция, соединительно-тканная интеграция.

Первые два варианта – это физиологической ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединительной мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно-мозговых пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части.

В основе организации тканей вокруг имплантата лежит механизм контактного и дистантного остеогенеза.

Оссеоинтеграция. Явление «сращения» металла с костью у дентальных имплантатов открыто в ходе специальных микроскопических исследований проф. Branemark в 1952 году в Швеции. Оно получило название оссеоинтеграция. Термин подразумевает непосредственное прикрепление живой костной ткани к поверхности имплантата (контактный остеогенез).

При контактном остеогенезе – регенерация костной ткани происходит на поверхности имплантата.

Фибрознокостная интеграция. Если поверхность раздела имплантат/кость соединена прослойкой из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани, образуется остеогенная переимплантантная связка (дистантный остеогенез).

Дистантный остеогенез регенерации костной ткани на поверхности поврежденной кости.

Соединительно-тканная интеграция - это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части. При этом: остеокондукции нет,образования кости «de novo» нет. Происходит образование низкодифференцированной костной ткани.

7.Восстановительная и реконструктивная хирургия полости рта, зубов, челюстей, мягких тканей лица, передней и боковой поверхностей шеи.

Показаниями к осуществлению восстановительных и реконструктивных операций являются различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Клинико-хирургическая классификация дефектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим образом:

По этиологии и патогенезу: врожденные дефекты и деформации, травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.), одонтогенная инфекция (не специфическая или специфическая), неодонтогенная инфекция (специфическая или не специфическая), асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия), старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи, сочетание нескольких этиологических факторов.

По локализации: мягкие ткани лица, мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые, лобная кости), мягкие ткани полости рта и челюсти, мягкие ткани лица, полости рта и кости лица, мягкие ткани лица и хрящи носа, мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта, кости лица.

По характеру нарушений функции: нарушение косметического благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция, невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи, невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого ком­ка, затруднение или невозможность глотания, затруднение или невозможность речи, затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне, нарушение всех перечисленных функций.

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы: несращение фрагментов губ (одно - и двустороннее; частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюстей), колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века) односторонние, дву­сторонние; полные, частичные; комбинированные, несращение неба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.),макро-, микростомия, микроотия, анотия, несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое), деформация носа (горб, искривление и др.),сочетание перечисленных дефектов

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области.

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежаших к ним мягких тканей, век, глаз­ных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга).

Этиологические факторы:

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформации челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы: механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком), термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения), химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами), перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на почве выраженных расстройств кровообращения, операции по поводу новообразований, повреждение тканей в результате лучевой терапии, сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям:

Различают местные и общие противопоказания. К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста); пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит; воспалитель­ные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции.В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические, инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нару­шения; гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы; суб­фебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать воз­можность их ракового или саркоматозного перерождения. Поэтому оттягивать иссечение та­кого рубца не нужно, однако перед его иссечением следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волчаночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергичного специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляе­мости организма больного.

У больных с пороками сердца или анемией одноэтапную операцию можно провести после со­ответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше от­ложить до полного излечения или существенного улучшения общего состояния и самочувствия больного.

Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных:

Решая вопрос о показании к операции, хирург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные больные, подвергаясь длительному психическому травмированию, страдают различного рода психогениями, неврастенией, неврозами. Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым желанием избавиться от косметического дефекта, хотя зачастую испытывают панический страх перед хирургическим лечением. Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в результате травмы, постепенно смиряются и приспосабливаются к своему положению. Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врожденным уродством, тем больше вероятность развития у него декомпенсированного психического состояния, на фоне которого хирургическое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности.

Возрастные показания и противопоказания.

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколько нарушена функция органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних органах и тканях. Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда - даже в первые сутки после рождения), так как по мере роста ребенка развиваются вторичные деформации костей и мягких тканей лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ребенка.

Дефекты век приводят к ксеноофтальмии, рубцовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике довольно ограничено.

Устранение не больших косметических дефектов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой развития вторичной деформации костей или мягких тканей.

Прогнозирование исходов операции.

В целях прогнозирования результатов реконструктивных операций на различных отделах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) рекомендуется использовать методы математической обработки данных функциональных исследований микропроцессорным методом. Были установлены его потенциальные возможности, разработан модель и ма­тематический аппарат для диагностики патологических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, могут служить источником идей создания новых способов реконструктивной хирургии.

Одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего можно использовать специальное устройство давяще-охлаждающую повязку. Она обеспечивает температуру +10.°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. СТ. Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч - гипотермия, 30 минут - перерыв, повторение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает развитие воспаления в ране.

Плановые операции в челюстно-лицевой области вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает антитриптическую активность поврежденных тканей тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу оценить тяжесть операционной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику.

Для всех челюстно-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая терапия, которая способствует снижению риска осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить масштабность хирургического вмешательства. При любой челюстно-лицевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицированную тригеминосимпатическую новокаиновую блокаду (введение в обе подвисочные ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новокаина), было отмечено, что она по своему эффекту соответствует вагосимпатической блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исчезала головная боль, поднималось настроение, появлялся аппетит, нормализовалась микроциркуляция, а затем обеспечивались репаративно-пролиферативные процессы и т.д.

Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии полости рта, челюстей, лица и поверхности шеи: Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других участках человеческого организма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи. Основными принципами этих операций являются: биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических материалов, адекватность пересаживаемой ткани или материала консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), который восстанавливается хирургом, достаточная косметичность пересаживаемой ткани, восстанавливаемого парного органа или его участка, стойкость достигнутых анатомических, функциональных и косметических результатов восстановительной или реконструктивных операции.

При проведении восстановительных и реконструктивных операций в полости рта и челюстно-лицевой области, помимо перечисленных, следует соблюдать следующие специфические принципы: операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения головы; операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению его вто­ричных рубцовых деформаций; после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей – образовываться эпидермальные кисты.

Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и шеи применяются различные методы и материалы.

Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лицевой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следующем.

Аутопластика.

Из всех аутопластических материалов чаше всего на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюстно-фаланговые суставы. Костную ткань обычно берут из правого 6-8 ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с прилежащей к ней кожей. Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи, можно применять комбинацию артериализированных лоскутов с другими трансплантатами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожножировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика. Глубокие комплексные исследования показали перспективность применения артериализированных аутотрансплантатов из 7 донорских зон (из головы, области трапециевидной мышцы, передней и заднебоковой поверхности груди, лопаточнойобласти, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методологического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-восстановительных операций. Пересадка кости с сохранением в ней автономного кровоснабжения позволяет одновременно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканым; 2) вос­становить кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Однако операция по пересадке артериализированных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труднее операции по пересадке бессосудистой кос­ти, а потому должна проводиться только по строгим показаниям: а) при неблагоприятных усло­виях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые изменения в мягких тканях); б) при выраженном не­достатке мягких тканей над костным дефектом; в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утрать) надкостницы процессы резорбции трансплантата могут преобладать над костеобразованием.

Аллопластика.

Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие, плацента, брефоткань - материал, получаемый у женщин при абортах, измельчен­ную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подхо­дящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, зна­чительно больше, чем другие ткани, противостоит действию антител, вырабатываемых орга­низмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживается и сохраняет свою способность к регенерации. Замороженный, лиофилизированный, формализированный либо свежий аллохрящ используют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуло­вых костей, ушных раковин, альвеолярных отростков, при лечении привычных вывихов че­люстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц. Успешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который при ведении под надкостницу челюсти дистрофический изменяется и замещается новообразованной костной тканью. Если же его поместить в мягкие ткани челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение. При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения костных полостей в челюстях используют аллохла-докость. Для контурной пластики лица используют аутодерму, жидкие пластмассы, биологический гель, аутокость, аутохрящ и др. В ряде случаев при костно-пластических операциях успешно применяют лиофилизированый или формализированный аллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбинируют с костно-губчатым веществом гребня подвздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти.

Ксенопластика.

При восстановительных операциях на челюстно-лицевой области ксенопластику почти не применяют. Ксенохладокость можно использовать при ураностафилопластике в целях стиму­лирования остеогенеза. Кроме того, при артропластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и роговицу животных.

Эксплантация (Имплантация).

Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пластмасса, стекло, парафин ...). Наибольшее распространение получила эксплантопластика им­плантатами из тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из полидиметиловогосилолоксана, силиконового каучука, различного рода металлов, их сплавов и др.

Металлы и их сплавы:

Металлы используются чаще, чем прочие материалы. На первом месте стоят титан и кобал­товые сплавы. Принято считать наиболее целесообразным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой коррозионной стойкостью, биологической инерт­ностью, легко поддается механической обработке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью.

Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем. Они в большей степени, чем другие материалы, склонны к корро­зии в тканях. Имплантанты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, имеют малую плотность, являются термическими электрическими изоляторами. Неудовлетворительные механические свойства их могут быть изменены в положительную сторону с помощью различных добавок и удлинения полимерной цепи. Однако даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение имплантанта. Полимеры не безразличны к метаболизму тканей, не стерилизуются обычными методами.

Керамические материалы:

Керамические материалы состоят из металлических и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями. Однако изготовление имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индиви­дуальном изготовлении ограничивает их использование в чистом виде.

Карбоновые и углеродные имплантанты:

Карбоновые или углеродные имплантаты чаще изготовляют из пиролитического стекловидного углерода, сапфира или графита. Углеродные материалы обладают высокой степенью сходства с тканями. По сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его упругость близка к упругости естественной кости, но он более хрупок, что не позволяет использовать его для создания опор мостовидных протезов, испытывающих постоянные механические нагрузки.

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций.

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций обще известны. Они заключаются в следующем: 1) строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;

2)тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших кровопотерь во время операции;

3) бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и сшиваемым тканям, а также к тканям воспринимающего ложа;

4) равномерное и послойное сближение тканей с соблюдением одинаковых промежутков и параллелизма между накладываемыми швами;

5) завязывание узлов без применения чрезмерной силы во избежание нежелательного сдавливания тканей швом;

6)края перемещаемых тканей должны соприкасаться без особого натяжения, чтобы не возникло нарушения крово - и лимфообращения;

7) при наложении непрерывного шва на края кожной раны желательно использовать суб­эпидермальные проколы иглой,

8. Заключение

Официальная статистика гласит, что приживаются около 98% имплантантов. После 10-ти лет службы только 5% коронок на имплантантах требуют замены, остальные доживают до 25-ти летнего возраста. В то же время около 60% традиционных «мостов» приходят в негодность уже после 5-ти лет использования. «Мосты» приходится менять, обтачивая все больше зубов. Это не просто цифры. За ними стоят серьезные исследования и 30-летний мировой опыт.

Неоспоримые преимущества имплантации:

1. Возможность замещать отсутствующие зубы без обточки соседних зубов. Находящиеся рядом зубы остаются живыми.

2. Возможность замещать дефекты зубного ряда любой протяженности.

3. Возможность исключить съемные протезы даже при отсутствии большого количества зубов.

4. Возможность протезирования полностью беззубой челюсти удобными несъемными конструкциями.

5. Может служить опорой для съемных протезов, при этом позволяет достигать лучшей фиксации по сравнению с обычным съемным протезом.

6. Имплантант позволяет избежать костной атрофии. Правильное распределение нагрузки между зубами при жевании сохраняет нужный уровень костной ткани.

7. Заменяя утраченные зубы, имплантант снимает лишнюю нагрузку с соседних, тем самым сохраняя их.

8. Протезы с фиксацией на имплантантах, в отличие от съемных протезов, максимально сохраняют вкусовые ощущения.

9. Улучшается эстетика - имплантант выглядит так же, как собственный здоровый зуб.

10. Имплантация - это самый долговечный и надежный способ протезирования.

11. Имплантация зубов по стоимости сопоставима с другими видами протезирования.