Общие принципы интенсивной терапии.

1.Устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, тяжелая гиповолемия, легочная гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т.д.). При неустраненном этиологическом факторе любое, самое интенсивное лечение ПОН, безрезультатно.

2.Коррекция нарушений кислородного потока, включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии.

3 Замещение, хотя бы временное, функции поврежденного органа или системы с помощью медикаментозных и экстракорпоральных методов.

Методы терапии ПОН должны обязательно включать следующие мероприятия:

1) функциональную динамическую оценку и мониторинг;

2) нормализацию кровообращения путем коррекции гиповолемии, инотропной поддержки;

3) респираторной поддержку;

4) ликвидацию инфекции путем проведения рациональной антибиотикотерапии и снижения инвазивности лечебных и диагностических процедур;

5) детоксикационную терапию с помощью стимуляции механизмов естественной детоксикации и использованием экстракорпоральных методик;

6) антимедиаторную терапию, которая может включать применение препаратов, снижающих концентрацию медиаторов ПОН в системном кровотоке - глюкокортикоидов, пентоксифиллина, циклоспорина А, а также комплексов моно- и поликлональных антител к липиду А, эндотоксину, фактору некроза опухоли, фактору активации тромбоцитов, интерлейкинам, использование селективных антагонистов окиси азота (NO);

7) метаболическая коррекция должна решать несколько задач:

• коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена;

• подавление гиперметаболического ответа на системное повреждение;

• базовым можно назвать положение о необходимости проведения у пациентов с синдромом гиперметаболизма своевременной качественной адекватной нутритивной (питательной) поддержки с целью реализации повышенных энерготрат и обеспечения организма в критическом состоянии необходимыми нутриентами.

VII. Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Больная поступила в отделение реанимации с дианозом: септический шок. Заторможена, открывает глаза на окрик, речь спутана, выполнение команд замедлено. Кожные покровы багрово–синюшные, акроцианоз. Подкожные экстравазаты. Тахипноэ до 44 в мин. Респиратоный индекс – 250. АД – 70/60 мм рт.ст. Печень +2см. Анурия. На фоне инфузионной терапии и инфузия допамина (5мкг/кг мин.) – АД – 100/60. Уровень тромбоцитов – 45x10⁹ /л, билирубин - 89 ммоль/л.

Оцените тяжесть состояния больной в баллах по шкале SOFA. Для этого оцените:

• функцию дыхательной системы

• коагуляцию крови

• функцию ССС

• состояние ЦНС по шкале Глазго

• функцию печени

• функцию почек

VIII. Клинические задачи

Задача № 1

Больной, 52 года, поступил в клинику по поводу острого панкреатита, перитонита. Состояние тяжелое. Кожные покровы землистого цвета. Пульс 120 в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 90/60 мм рт.ст. ЧДД – 24 в мин. Язык сухой, обложен коричнево-серым налетом. Живот слегка вздут. Резко болезненный при пальпации. Газы не отходят. Мочи нет. Укажите необходимый объем дополнительного обследования для выявления степени органных дисфункций.

Решение:

Анамнез заболевания, уровень центрального венозного давления, уровень сознания; температура тела; аускультация легких. Лабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ); глюкоза крови; КОС крови; биохимический анализ крови (амилаза, электролитный состав, общий белок, билирубин, ферменты, мочевина, креатинин, триглицериды, белки реактивной фазы), показатели свертывания крови - коагулограмма, общий анализ мочи, при ее появлении, с микроскопией осадка. ЭКГ, R-графия органов брюшной полости (диф. диагностика прободной язвы) и грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительными методами исследования могут быть - ЭХО-кардиография, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства; оценка респираторного индекса: (РО₂/FiО₂), серологическая диагностика, количество Ig А, М, G, ЦИК, ФНО, Ил-1,6

Тестовый контроль

Тест № 1. Источниками эндотоксемии могут являться

1. продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях

2. вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме

3. продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции

4. активированные ферменты

5. медиаторы воспаления

6. активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;

7. микробные токсины

8. все перечисленное*

Тест № 2. В развитии синдрома ПОН выделяют фазы:

1. индукционную фазу*

2. каскадную фазу*

3. редукционную фазу

4. фазу вторичной аутоагресии*

Тест № 3. К медиаторам, способствующим развитию ПОН относят:

1. интерлейкин 1 *

2. интерлейкин 10

3. интерлейкин 6*

4. тромбоксаны*

5. фактор некроза опухоли*

6. интерлейкин 13

Тест № 4. Клиническими критериями развития ССВО являются следующие:

1. температура тела больше 38^оС *

2. частота сердечных сокращений более 90 в минуту*

3. артериальное давление более 140/90

4. частота дыханий более 20 в минуту*

5. лейкоцитоз ≥9x 10⁹ /л

6. наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов*

Тест № 5. Нормальные значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

1. 0,1-0,2

2. 0.3 -1.5*

3. 4-5

4. 8-9

Тест № 6. Совокупные эффекты эйкосаноидов характеризуются

1. повышенной проницаемостью мембран*

2. микротромбозом *

3. бронходилятацией

4. дегрануляцией лейкоцитов*

Тест № 7. Спонтанная гипергликемия, возникающая как метаболические реакция на системное повреждение связана с

1. выбросом адреналина*

2. выбросом ацетилхолина

3. выбросом кортизола*

4. глюконеогенезом*

Тест № 8. Оценка тяжести состояния больных с ПОН проводится по шкалам

1. ASA

2. Bromage

3. SAPS-II *

4. APACHE*

Тест № 9. Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом - SOFA, включает оценку

1. функции дыхания*

2. уровня тромбоцитов*

3. функции печени *

4. уровня АД*

5. функции ЦНС *

6. уровня гемоглобина

7. функции почек*

8. функции ЖКТ

Тест № 10. Принципы интенсивной терапии СПОН:

1. Устранение действия пускового фактора или заболевания*

2. Коррекция гиповолемии, реологических свойств крови*

3. Замещение функции поврежденного органа*

* - правильные ответы