Острый парапроктит

Клиническое течение. Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят. Становится болезненным акт дефикации, могут быть кровотечения из заднего прохода.

Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мы­шечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Основные принципы операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой. Учитывая, что острый парапроктит есть особая, свищевая форма абсцесса, внутреннее отверстие гнойника в прямой кишке, локализующееся в большинстве случаев на зубчатой линии заднепроходного канала, является внутренним отверстием будущего свища прямой кишки. Радиальный разрез наиболее часто производят при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует волокна сфинктера заднего прохода. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Второй момент хирургического вмешательства —ликвидация внутреннего отверстия свища. Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. В частности, при ишиоректальном парапроктите может наблюдаться транс-сфинктерный и экстрасфинктерный ход свища, при пельвиоректальпом и ректроректапьном, как правило, — экстрасфинктерный.

Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При данной локализации гнойника рекомендуется применять два типа хирургических вмешательств: по Рыжиху—Бобровой или лигатурным методом.

Послеоперационный период. Обезболивание в после­операционном периоде необходимо осуществлять в течение недели после операции. Перевязки производят ежедневно с целью санации раны растворами антисептиков и контроля за обеспечением адекватного оттока раневого отделяемого. Режим больного после операции по поводу острого парапроктита активный. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ)

Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и Рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Изучение анамнеза больных хроническим парапроктитом показало, что 96% из них связывают начало заболевания и появление свища прямой кишки с перенесенным острым парапроктитом. Около 30% из них перенесли заболевание "на ногах" и обратились к врачу после того, как гнойник в промежности самопроизвольно вскрылся и образовался свищ.

Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Ха­рактер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного

процесса.

Пальцевое исследование прямой кишки — простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом. Расположения свищевого хода в параректальных

клетчаточных пространствах определяется с помощью

фистулографии.

Лечение. Сроки проведения оперативного вмешательства у

больных с хроническим парапроктитом должны быть

следующими:

1. при обострении хронического парапроктита — срочное хирургическое вмешательство;

2. при подостром течении парапроктита (наличие инфильтратов) — активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1—3 нед, после которой осуществляют операцию;

3) при хроническом течении — плановая операция;

4) при стойкой ремиссии, когда внутреннее отверстие свища не определяется и гнойный ход облитерирован, операцию откладывают до обострения парапроктита. При выборе метода операции у больных со свищами прямой кишки необходимо учитывать три момента: 1) отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки; 2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки у внутреннего отверстия по ходу свища;

3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах. Применяют следующие операции:

рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища; иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей параректальнои клетчатки. При наличии подслизистого свищевого хода, который открывается на переходной складке заднего прохода, и у больных с так называемыми краевыми свищами производят операцию рассечения свища в просвет прямой кишки, так как она является вполне адекватной: свищевой ход рассекают по всей длине, стенки его не имеют рубцов и потому рана быстро заживает.