Вирусные гепатиты

в и р у с н ы й г е п а т и т - инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, относящимися к разным таксономическим группам, но объединяющимися одним общим признаком - выраженной гепатотропностьто, способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.

Э т и о л о г и я. В настоящее время известно 5 возбудителей вирусного гепатита — вирусы гепатита А, В, С, Д и Е . Предполагают существование и других вирусов (F, G). По современной классификации все они отнесены к роду Нераtоvirus.

Вирус гепатита А относится к семейству пикорновирусов, РНК-содержащий. Устойчив к факторам внешней среды (при температуре 60 °С сохраняется в течение часа), чувствителен к хлорамину, формалину, УФО, погибает при автоклавировании (121 °С в течение 20 мин). Вирус гепатита В относится к семейству гепадновирусов. Его ядро состоит из нуклеокапсида, ДНК, концевого белка и фермента ДНК-полимеразы. Известно несколько антигенов вируса: НВсАg — ядерный, НВеАg — активной репликации, НВsАg — поверхностный и НВхАg. Мутации, происходящие в ДНК вируса гепатита, приводят к образованию мутантных штаммов вируса. Инфекционность вируса сохраняется при -20°С в течение 15 лет, после прогревания до +60°С - 4 часа, до +98°С - 20 мин. Вирус чувствителен к эфиру. Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов, РНК-содержащий. Обладает высокой гетерогенностью генома, выявлено 6 основных генотипов вируса. Чувствителен к действию хлороформа, инактивируется при +60°С в течение 30 мин, при +100°С - за 2 мин. Вирус гепатита Д - дефектный вирус, не отнесен пока ни к одному семейству вирусов. состоит из ядра (НД-Аg) и внешней оболочки, образованной поверхностным антигеном вируса гепатита В (НВsАg). Не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без вируса гепатита В. Геном вируса гепатита Д представлен РНК. Вирус гепатита Е предварительна отнесен к семейству калициновирусов, РНК-содержащий. Чувствителен к хлор- и иодосодержащим дезинфицирующим средствам. Температура выше 0 и особенно процесс замораживания-оттаивания ведет к быстрому разрушению вируса.

Э п и д е м и о л о г и я. Вирусный гепатит А. Источник инфекции – больной человек в любой форме гепатита А. Путь передачи - фекально-оральный (пищевой, водный, контактно-бытовой). Восприимчивость всеобщая, но чаще болеют дети (60-70% от всех заболевших). В периоды эпидемического и сезонного подъемов рост заболеваемости происходит в основном за счет организованных детей 3-7 лет. Дети 1-го года жизни болеют крайне редко. Имеет выраженную осенне-зимнюю сезонность (сентябрь-январь), периодичность заболевания через каждые 4-6 лет. Гепатит А распространен повсеместно. Карантин 35 дней. Длительного вирусоносительства нет.

Вирусный гепатит В. Источник инфекции являются больные всеми формами острого и хронического гепатита В, а также вирусоносители. Путь передачи - искусственный (парентеральный) и естественный (вертикальный, половой, контактно-бытовой). Под естественным путем заражения подразумевается гемоконтактная передача возбудителя, заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены. Для инфицирования достаточно 10^-8-10^-9 мл крови, содержащей вирус. Заболевание распространено повсеместно, особенно высокий уровень - в странах Центральной Африки и Юго-Западной Азии. Сезонные и эпидемические колебания не характерны. Карантинные мероприятия не проводятся.

Вирусный гепатит С. Источник инфекции являются больные острой и хронической формой гепатита С. Основной путь передачи - парентеральный, но возможны половой и плацентарный, правда они менее значимы, чем при гепатите В, так как концентрация вируса в крови больного низка. Инфекция распространена повсеместно, но неравномерно. Сезонности и периодичности нет. Вопрос вирусоносительства остается открытым. Карантинные мероприятия не проводятся.

Вирусный гепатит Д. Источник инфекции являются больные хроническим гепатитом В и носители НВsАg, инфицированные Д-вирусом. Основной путь передачи – парентеральный (чаще возникает у лиц, получавших кровь и ее компоненты). Распространен повсеместно, эпидемическими зонами являются Средиземноморье, Ближний Восток, Центральная Африка. Установлено вирусоносительство. Сезонности и периодичности нет.

Вирусный гепатит Е. Источником инфекции являются больные острым гепатитом Е. Путь передачи - фекально-оральный (в основном водный). Распространен в странах тропического и субтропического климата. Характерна сезонность (май-июль - период муссонных дождей). Регистрируются эпидемические вспышки в странах Юго-Восточной и Средней Азии. Чаще болеют взрослые, на детский контингент приходится менее 20% случаев. Вирусоносительства не отмечено.

П а т о г е н е з.

Вирусный гепатит А. Проникновение вируса в организм происходит через рот, при употреблении контаминированной воды, пищи, а также через загрязненные предметы и руки. Из ротоглотки и кишечника вирус попадает в регионарные лимфоузлы и далее лямфогенно и гематогенно заносится в печень. Интенсивно размножаясь в гепатоцитах, он поступает в желчные пути, а затем в просвет кишечника и выводится с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием вируса, приводящим к развертыванию каскада биохимических реакций и цитолизу клеток. Включение иммунных факторов защиты способствует активации репаративных процессов в печени, восстановлению ее функции и элиминации вируса из организма.

Вирусный гепатит В. Парентеральным путем вирус попадает в кровь, достигает клеток печени, адсорбируясь на них с помощью рецепторов. Вирус не цитопатоген, не вызывает поражения гепатоцитов. В результате взаимодействия вируса и имунной системы макроорганизма происходит активация интерлейкинов, макрофагов, Т и В-клеток, включая Т-хелперы, супрессоры, киллеры, формируются иммунопатологические процессы. Течение и исход болезни зависят от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетических детерминант заболевшего, а также особенностей самого вируса. Киллерные клетки, вступая во взаимоотношения с НВsАg и антигенами НLА, расположенными на гепатоцитах, приводят к цитолизу печеночных клеток. Активируются аутоиммунные реакции, способствующие разрушению как зараженных, так и незаражеиных гепатоцитов. В организме вырабатывается большое количество антител, участвующих в формировании циркулирующих иммунных комплексов. Последние, осаждаясь в эндотелии различных органов и лимфатических узлов, обусловливают внепеченочные проявления болезни - васкулиты, эндартерииты, гломерулонефрит и др.

Вирусный гепатит С. Вирус проникая в кровь, попадает в печень, где происходит его репликация. Ведущую роль в патогенезе играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленный против вируса и инфицированных им гепатоцитов. В отличие от гепатита В вирус обладает прямым цитопатическим воздействием на печеночные клетки. В сыворотке больных обнаруживается большое количество ЦИК. Для хронической стадии гепатита С характерен дисбаланс иммунокомпетентных клеток с преобладанием Т-супрессоров, что может ограничивать эффективность Т-клеточного и гуморального иммунного ответа против возбудителя. Важным в патогенезе заболевания является ослабленная способность мононуклеаров продуцировать α-интерферон. Аутоиммунные процессы не играют значительной роли, что подтверждается низкой частотой обнаружения аутоантител, в том числе против печеночного липопротеинового комплекса.

Вирусный гепатит Д. Механизм повреждения гепатоцитов до конца неясен. Цитолиз гепатоцитов - результат кумулятивного действия вирусов гепатита В и Д, первый из которых оказывает опосредованное, а второй - прямое цитопатическое действие на клетку. Так возникает потенцирование патогенетического эффекта двух вирусов с отягощением болезни, вплоть до развития фульминантного гепатита с летальным исходом или повышением риска хронизации.

Вирусный гепатит Е. Патогенез изучен недостаточно. Можно предполагать, что по своей сути он не отличается от патогенеза вируса гепатита А.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.

Вирусный гепатит А. Различают типичные (желтушный вариант с цикличностью периодов) и атипичные формы (безжелтушные, стертые и субклинические варианты). По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую. Критериями тяжести являются симптомы интоксикации, уровень билирубина, протромбина, активность трансфераз в разгар болезни. Наиболее характерна типичная форма, состоящая из нескольких периодов.

Инкубационный период - 7-45 дней, чаще 15-30 дней, короче - при водном и пищевом пути передачи, длиннее - при контактно-бытовом.

Продромальный период чаще 3-7 дней, но может укорачиваться до 1-2дней и удлиняться до 9-14 дней. Манифестация клиники начинается с катарального, диспептического, артралгического или смешанного синдромов. Начало заболевания обычно острое с повышения температуры до 38-39°С в течение 1-2 дней, недомогания, слабости, головной боли, сниженния аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе без четкой локализации, расстройства стула. Катаральный синдром встречается у трети больных. В случае массовых пищевых или водных вспышек болезнь чаще начинается с диспептического синдрома: тошноты, рвоты, метеоризма, поноса или запора, тупых болей по всему животу, иногда с локализацией в правом подреберье. Боль может быть острой или приступообразной. Артралгический синдром встречается редко, как правило, у подростков. Начало заболевания может сопровождаться различными экзантемами. Ведущий объективный синдром - гепатомегалия, реже - спленомегалия. При легких формах болезнь может начинаться только с изменения цвета мочи, кала, зуда и желтушности склер и кожи.

Желтушный период обычно продолжается 7-14 дней, но может удлиняться до 3-4 недель. Желтуха нарастает в течение 1-3 дней, затем быстро уменьшается. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, жалобы исчезают, однако сохраняются слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе, метеоризм. При пальпации живота болезненность в эпигастрии и правом подреберье, печень максимально уплотнена и равномерно увеличена за счет левой доли. Чем младше ребенок, тем чаще выявляется гепатоспленомегалия. Моча темная, кал обесцвечен.

Период спада клинических проявлений продолжается 7-10 дней. Исчезают симптомы интоксикации, желтухи, улучшается аппетит, постепенно уменьшаются размеры печени и селезенки. Восстанавливается нормальная окраска мочи и кала.

Период реконвалесценции длится 2-3 мес. В это время отмечается нормализация размеров печени, восстановливается ее функция. Правда у части больных могут сохраняться астеновегетативный синдром, боли в животе и гепатомегалия.

При типичной форме гепатита А чаще регистрируются легкая и среднетяжелая формы, тяжелые формы выявляются в 1-3% случаев, фульминантные не описаны. При безжелтушном гепатите А клинические и биохимические симптомы идентичные, за исключением гипербилирубинемии и степени выраженности симптомов. В организованных детских коллективах до 70%. случаев гепатита А представлено безжелтушными, стертыми и субклиническими формами.

Холестатическая форма гепатита А, протекающая с застойной желтухой, зудом кожи. встречается в 2-8% случаев, преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Затяжное течение с активностью процесса более 3 мес. отмечается в 2,5%, обострения и рецидивы - в 3-5% случаев.

Вирусный гепатит В. Возможны все варианты течения инфекционного процесса от здорового носительства, стертых, субклинических форм до тяжелых фульминантных с развитием комы и переходом в хроническое течение. Клиническая картина в общих чертах сходна с вирусным гепатитом А, но имеет свои особенности.

Инкубационный период - от 8 недель до б мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего.

Продромальный период - 2-3 недели, чаще 7-11 дней. Начальная симптоматика та же, что и при гепатите А, отмечаются стойкая интоксикация и гипертермия. Нередко гепатит у детей может начинаться с синдромов Джанотти-Кроста (грубая пятнисто-папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, полиаденит, гепатоспленомегалия), Жюльен-Барра (мононеврит, полиневрит, гепатомегалия).

Желтушный период - от 7-10 дней до 2 мес. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется на этом уровне и только потом постепенна снижается. С появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются, сохраняется выраженная гепатоспленомегалия.

Период реконвалесценции обычно длится 2-6 мес., редко удлиняется до года и характеризуется постепенным исчезновением клинических, биохимических, морфологических симптомов и прекращением НВs-антигенемии.

Тяжелые формы гепатита В регистрируются чаще в 5-6%, злокачественные и фульминантные встречаются почти исключительно у детей 1-го года жизни.

Симптомы фульминантного гепатита. Короткая продрома (1-2 дня), острое начало, упорные срыгивания и рвоты «кофейной гущей», нарушения сна, тремор рук, подбородка, гипертермия, нарастание геморрагического синдрома, уменьшение размеров печени, снижение диуреаа. Интенсивность появившейся желтухи не соответствует показателям гипербилирубинемии. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы и комы.

Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, но болевая реакция и реакция на свет сохранены. Брюшные рефлексы угасают. Слабый печеночный запах, печень у края реберной дуги. мягкая, дряблая. При злокачественном течении длительность прекомы 2-3 суток, при подостром - 7-10 дней.

Кома 1 ст. Стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей (лица, брюшной стенки, мошонки, стоп) выраженный печеночный запах. Болевые рефлексы сохранены,. печень резко уменьшается в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен. Длительность комы 1-2 дня.

Кома 2 ст. Полное отсутствие сознания, болевой реакции и реакции на свет. Появляются патологическое дыхание по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, резкий печеночный запах, симптом «пустого подреберья», анурия, может быть недержание мочи и кала. Продолжительность комы от нескольких часов до суток. .

Течение гепатита В может быть острое - до 3 мес., затяжное - до 6 мес., хроническое - более 6 мес. Затягивание процесса возможно в любой период болезни. Безжелтушные и инапарантные формы превалируют во всех возрастных группах. Холестатические формы отмечаются чаще, чем при гепатите А (в 5-15% случаев).

Вирусный гепатит С.

Инкубационный период - 2-26 недель.

Продромальный период выражен умеренной интоксикацией и желудочно-кишечными расстройствами. Гепатомегалия может быть различной степени. В 75% случаев протекает как безжелтушный, малосимптомный гепатит и выявляется в большинстве случаев случайно, при плановых обследованиях. Фульминантный гепатит описан, но его развитие связано в основном с микст-гепатитами.

Вирусный гепатит Д. Возникает у 10-20% больных вирусным гепатитом В. Может проявляться в виде коинфекции или суперинфекции. Инкубационный период при коинфекции 3-7 недель. Патогмоничных симптомов для гепатита Д нет, клиника характерная для тяжелой и фульминантной формы гепатита. Суперинфекция может возникать у носителей НВsАg и больных хроническим гепатитом В на любых сроках и протекать как желтушное обострение. Присоединение гепатита Д к гепатиту В способствует прогрессированию болезни, переходу персистирующего гепатита в активный, развитию цирроза печени. Наслоение гепатита Д на хронический гепатит В рассматривается как хроническая инфекция. Течение обычно тяжелое с короткими ремиссиями и длительными обострениями.

Вирусный гепатит Е.

Инкубационный период от 5 до 45 дней. Начинается заболевание чаще с диспептического и астено-вегетативного синдромов. Температура повышается редко. Желтуха длительная - до 3-4 недель, с ее появлением нарастает интоксикация, появляются боли в правом подреберье, в моче гематурия и протеинурия. Возможно развитие тяжелых форм и фульминантного гепатита преимущественно у беременных женщин.

К р и т е р и и д и а г н о с т и к и.

1) эпидемиологические - контакт с больным гепатитом при гепатитах А и Е; наличие гемо- и плазмотрансфузий, парентеральных вмешательств в предшествующие 6 мес. при гепатитах В, С, Д;

2) клинические - острое начало, интоксикация, желтуха, гепатомегалия, потемнение мочи, обесцвеченный кал - при всех формах гепатита; длительная продрома, медленное нарастание всех симптомов, стойкая гипертермия, экзантемы - при гепатите В; выраженные боли в правом подреберье, почечный синдром - при гепатите Е;

3) биохимические и лабораторные - для всех гепатитов в периоде продромы характерны нарастание АлАТ, органоспецифических ферментов (ФМФА, ГлДГ, ЛДГ), билирубина за счет прямой фракции, уробилина, присутствие желчных пигментов в моче и отсутствие стеркобилиногена в кале, лейкопения, лимфоцитоз, замедление СОЭ; для гепатита А - повышение тимоловой пробы при нормальном сулемовом титре; для гепатита В - снижение сулемового титра при нормальных показателях тимоловой пробы; для холестатической формы - повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, β-липопротеидов, лейкоцитоза и ускорение СОЭ; для фульминантного гепатита - билирубин-трансферазная диссоциация, гипопротеинемия, гипофибриногенемия, снижение протромбинового индекса, нарастание мочевины, гипераммониемия, протеинурия, выраженный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

4) серологические - обнаружение в сыворотке крови маркеров вирусов - при гепатите А - анти-НАV IgM; при гепатите В - НВsАg, НВеАg, анти-НВc IgМ; при гепатите С - анти-НС; при гепатите Е - анти-НЕV, либо отсутствие маркеров гепатитов А, В, С, Д.

Дифференциальная диагностика. вирусных гепатитов проводится с, ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом. При болях в животе исключаются острый аппендицит, панкреатит, иерсиниоз, глистная инвазия. В желтушный период диагноз проводится с желтухами различного генеза – надпеченочными (гемолитические, конъюгационные желтухи, связанные с АВО-несовместимостью, RН-несовместимостью, анемией Минковского-Шоффара, Криглера-Наяра, талассемией, непереносимостью грудного молока матери, затянувшейся физиологической желтухой новорожденного, болезнью Жильбера и обусловленные повышенным содержанием в крови свободного билирубина), печеночными и подпеченочными (при аномалиях развития желчевыводнщих путей, при закупорке их опухолью, кистой или камнем), с внутриутробными инфекциями {герпетической, цитомегаловирусной, хламидиозной, токсоплазменной), обменными энзимопатиями, в более старшем возрасте - с инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, лептоспирозом, описторхозом. Злокачественную форму гепатита В следует дифференцировать с синдромом Рэя.

Л е ч е н и е. Режим при легких и безжелтушных формах вирусного гепатита полупостельный, при среднетяжелой и тяжелой - постельный на весь период интоксикации. Диета - 5-й стол по Певзнеру, молочно-растительная и механически-щадящая. В острый период - обильное питье (5%-ный р-р глюкозы, минеральные воды, отвары ягод, фруктов, соки,). В период реконвалесценции щадящая диета сохраняется в течение 2-3 мес, с учетом возможных осложнений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Базисная терапия включает комплекс витаминов В₁, В₂ В₆ С, РР, спазмолитики - но-шпу, папаверин, эуфиллин; холинолитики - магнезии сульфат, фламин, барберин; на спаде желтухи холеретики - аллохол, танацехол, лив-52. Симптоматическая терапия - слабительные, кишечные ферменты, десенсибилизирующие средства и другие препараты назначаются только при наличии показаний. При выраженном симптоме холестаза показаны адсорбенты - холестирамин, смекта, активированный уголь, полифепам.

При среднетяжелой форме присоединяется дезинтоксикационная, инфузионная терапия внутривенно, которая рассчитывается по номограмме Обердина. Вводятся растворы 5-10%-ной глюкозы, гемодез, реополиглюкин, сорбитол.

При тяжелой форме показано введение плазмы, альбумина, ингибиторов протеаз, цитохрома С, эссенциале форте. Кроме того, присоединяется противовоспалительная, гормональная терапия (преднизолон) из расчета 3-5 мг\кг массы тела в сутки коротким курсом до 7 дней. При подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается до 5-10 мг\кг в сутки. Рекомендуется проводить повторные сеансы плазмофереза, ГБО (гипербарическая оксигенация) 1-4 сеанса, компрессия 1,6-1,8 атм в течение 30-45 мин, обменные гемотрансфузии. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов необходимы очистительные клизмы, промывания желудка, слабительные.

В остром периоде гепатитов В, С, Д при активной репликации вируса может быть применена противовирусная терапия препаратами интерферона (виферона, реаферона, рефергена, интрона-А, роферона-А, велкоферона) в дозе 3-5 млн ед. 3 раза в неделю, курс от 1,5 до 6 мес.

Гепатопротекторы - легалон, силибор, карсил, эссенциале форте - целесообразны при затяжном течении гепатита, не ранее 3-4-й недели от начала болезни в течение 1-3 мес. Затянувшаяся реконвалесценция - показание для использования иммунокорригирующей и иммуностимупирующей терапии тималином, Т-активином, тимагеном, нуклеинатом натрия, пентоксилом, витамином В₁₂ и другими препаратами.

Диспансерное наблюдение проводится при гепатитах А и Е в течение б мес., при гепатитах В, С, Д - в течение года.

П р о г н о з. Для гепатита А - благоприятный, инфекция самолимитирующая, заканчивается как при остром, так и при затяжном течении полным выздоровлением. Хронизации процесса не бывает. Возможны осложнения, связанные с патологией гастродуоденальной зоны и билиарной системы. Летальные исходы крайне редки (0,04-0,5%), Для гепатита В - острая желтушная форма заканчивается, как правило, выздоровлением, частота хронизации 2-5%, при безжелтушных, стертых формах хроническое течение формируется у 40%. Возможен переход в цирроз печени (3-5%), гепатоцеллюлярную гепатому. Летальность - 0,4-1%. Для гепатита С - летальные исходы очень редки, в основном за счет микст-гепатитов. Хронизация процесса - 75-80%, прогрессирование в цирроз печени - до 20%. Для гепатита Д - хронический гепатит Д развивается у 1-3% больных, переносящих болезнь в форме коинфекции, и у 70-80% при суперинфекции. Играет существенную роль в развитии фульминантных гепатитов, в том числе и заканчивающихся летально.

Для гепатита Е – заканчивается обычно выздоровлением и не приводит к хронизации (особенно у детей). Летальность 1-5%.

Профилактика гепатита - неспецифическая - противоэпидемические мероприятия при гепатитах, передающихся фекально-оральным путем, направлены на улучшение санитарно-гигиевических условий жизни населения, усовершенствование систем водоснабжения и канализации, контроль за деятельностью предприятий общественного питания и повышение санитарной культуры населения. При гепатитах В. С, Д решающим является предотвращение парентерального инфицирования, которое достигается использованием одноразового медицинского оборудования, тщательной обработкой инструментов многократного использования с соблюдением режимов стерилизации, обследованием доноров, ограничением числа гемо- иплазмотрансфуаий, а также других парентеральных манипуляций.

Специфическая профилактика: при гепатите А - пассивная - введение иммуно-глобулина в дозе 1,0-1,5 мл детям до 14 лет, беременным, контактным с больными гепатитом А (защитное действие - в течение 3-5 мес); используют специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием антител класса IgG к вирусу гепатита А; при гепатите В пассивная - введение гипериммунного γ-глобулина в дозе 1,0 мл при реальной угрозе заражения (случайное переливание инфицированной крови, рождение ребенка у женщины, больной гепатитом В и т. д.); активная - вакцинация рекомбинантной вакциной против гепатита В контингентов «группы риска» (больных, реципиентов крови, медицинского персонала хирургических, гинекологических, инфекционных стационаров, лабораторий, новорожденных, рожденных от носителей НВsАg и больных гепатитом В и др.) трехкратно в дозе 1,0 мл по схеме 0-1-6. Возможно использование укороченных схем (0-1-2; 0-2-4).