1. Тема: Вирусные гепатиты у детей.

2. Контингент учащихся: студенты 5 курса лечебного факультета

3. Вид лекции: лекция-информация

4. Цель: Познакомить студентов с диагностикой, современным течением и лечением вирусных гепатитов у детей.

5. Структура лекции:

1. Этиопатогенез острых и хронических гепатитов у детей.

2. Эпидемиология вирусного гепатита.

3. Классификация вирусного гепатита.

4. Клинические формы вирусного гепатита.

5. Особенности течения гепатита в раннем детском возрасте.

6. Дифференциальный диагноз.

7. Исходы и осложнения гепатита.

8. Лечение и специфическая профилактика. Гепатита у детей.

6. Содержание лекции:

Вирусный гепатит В — инфекционное заболевание, вызываемое ДНК—содержащим вирусом, с гемо—контактным механизмом передачи, протекающее в различных клинико—морфологических вариантах с возможным развитием хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллiолярной карциномы.

Этиология. Вирус гепатита В является представителем семейства гепаднавирусов. Вирионы (частицы Дейна) имеют диаметр 40—42 нм, содержат ДНК. Антигенная структура НВ-вируса представлена НВА, НВсА, НВеА и НВхА.

НВ-вирус устойчив к воздействию физических факторов.

Эпидемиология. Источник инфекции — больные острым вирусным гепатитом В и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители.

Механизм передачи: гемо-контактный.

Пути передачи: трансплацентарный; интранатальный; постнатальный; половой; трансфузионный.

Восприимчивость к НВV всеобщая.

Заболеваемость вирусным гепатитом В в Российской Федерации колеблется в различных регионах от 35 до 45—50 на 100 тыс, населения.

Возрастная структура. ВГВ чаще болеют дети первого года жизни и лица старше 30 лет. Сезонность не характерна.

После перенесенного вирусного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Летальность колеблется от 0,1% до 0,5—1%, у детей первого года жизни составляет 3—5%.

Патогенез.

Входные ворота — поврежденная кожа и слизистые оболочки.

С током лимфы и крови вирус попадает в печень.

После внедрения в гепатоцит происходит освобождение вирусной ДНК. которая в ядре клетки является матрицой для синтеза нуклеокапсида с образованием вируса (частицы Дейна).

Репликация вируса происходит в гепатоцитах, в стволовых клетках костного мозга, макрофагах и лимфоцитах (Т-хелперах).

При гепатите В возможно развитие патологического процесса по двум путям — репликативному и интегративному.

Репликативный путь обусловливает развитие острого или хронического гепатита. Интегративный путь формирует вирусоносительство.

Взаимодействие вирусной ДНК и гепатоцитов генетически детерминировано системой гистосовместимости.

Обязательным компонентом патогенеза является развитие иммунопатолотического процесса.

Классификация.

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

— безжелтушная;

— стертая;

— субклиническая (латентная);

— бессимптомная (инаппарантная).

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

4. Злокачественная (фульминантная) форма.

Критерии тяжести:

— выраженность клинических симптомов;

— выраженность изменений биохимических показателей.

По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до З мес.).

2. Затяжное (до б мес.).

З. Хроническое (более б мес.).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина.

Периоды:

1. инкубационный, колеблется от 1 до 6 мес.

2. преджелтушный, продолжается от 1 дня до 2—3 нед.

3. желтушный,

4. постжелтушный

5. реконвалесценции.

Четыре стадии гепатодистрофии:

Первая стадия—предвестников.

Вторая стадия —прекома.

Третья стадия—кома.

Четвертая стадия — кома 2.

Наиболее информативными биохимическими показателями гепатодистрофии являются билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови общего билирубина, преимущественно за счет непрямой фракции, и снижение уровня печеночно-клеточных ферментов),

а также билирубин-протеиновая диссоциация

(повышение билирубина и снижение содержания белка).

Течение ВГВ (по характеру) может быть гладким и негладким.

Исходы острого вирусного гепатита В:

1. выздоровление,

2. персистирующая антигенемия (носительство НВsАg),

3. хронический гепатит (персистирующий и агрессивный ХПГ и ХАГ),

4. цирроз печени,

5. цирроз-рак,

6. гепатоцеллюлярная карцинома,

7. летальный исход.

Диагностика. Опорно-диагностиеские признаки преджелтушного периода вирусного гепатита В:

— характерный эпиданамнез;

— постепенное начало;

— диспепсический синдром;

— астеновегетативный синдром;

— артралгический синдром;

— возможен синдром Джанотти— Крости;

— увеличение, уплотнение и болезненность печени;

— насыщенная моча (в конце периода);

— обесцвеченный кал (в конце периода).

Лабораторные тесты преджелтушного периода вирусного гепатита В:

— определение специфических маркеров: НВsАg, НВеАg, НВсАg, DNA НВV, DNА-роlymerasae, анти-НВс IgМ;

— повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (гиперферментемия);

— изменение соотношения непрямой и прямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция (конъюгированная);

— появление в моче уробилина (в конце периода);

— появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностиеские признаки жултушного периода вирусного гепатита В:

— характерный эпиданамнез;

— желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

— постепенное нарастание желтухи;

— появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния больного;

— нормальная температура тела;

— зуд кожи;

— увеличение, уплотнение и болезненность печени;

— возможно увеличение селезенки;

— брадикардия;

— насыщенная моча;

— обесцвеченный кал.

Лабораторные тесты желтушного периода вирусного гепатита В:

— определение специфических маркеров: НВsАg, НВеАg, НВсАg, DNA НВV, DNA роlymerasae, анти-НВс IG М, в ряде случаев анти-НВс Ig Gи анти- НВе Ig М;

— гиперферментемия;

— гипербилирубинемия;

— снижение протромбинового индекса:

— нормальные показатели тимоловой пробы;

— снижение показателей сулемового титра:

— билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

— отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).

Лечение. Рациональный режим и лечебное питание назначают на б мес. Медикаментозная терапия детей с легкими и среднетяжелыми формами ВГВ проводится по тем же принципам, что и больных ВГА.

При тяжелых и злокачественных формах ВГВ к базисной терапии добавляют специфические препараты. Используют рекомбинантные интерфероны (интрферон А, реаферон, реальдирон, роферон, виферон и др.); индукторы эндогенного интерферона природные (ларифан и ридостин) и синтетические (дибазол, нуклеинат натрия, циклоферон, неовир); химиопрепараты (азидотимидин).

Больным показана катетеризация подключичной вены для проведения дезинтоксикационной терапии (вводят 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, плазму, альбумин,гемодез). По показаниям назначают глюкокортикоиды (преднизолон до 10—15 мг/кг массы тела в сугки, внутривенно равными дозами через 3—4 часа); ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс в возрастной дозировке); мочегонные — лазикс (2—З мг/кг массы тела), маннитол (0,5—1 г/кг массы тела); гепарин (100—ЗОО ед/кг массы тела под контролем коагулограммы и пробы Ли-Уайта); 4,5% раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы вводят при наличии метаболического ацидоза; при развитии алкалоза — 5% раствор аскорбиновой кислоты; антибиотики; седуксен в сочетании с оксибутиратом натрия (50—100 мг/кг массы тела). В комплексной терапии используют плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.

Диспансерное наблюдение. Первое диспансерное обследование проводится в стационаре, где лечился больной, через 10—15 дней (не позднее 1 мес) после выписки. Реконвалесценты с отсутствием жалоб и клинических признаков ВГВ, нормальными лабораторными показателями в дальнейшем наблюдаются в детской поликлинике (кабинете профилактики инфекционных болезней) через 3, 6, 9 и 12 мес. диспансерное наблюдение включает: осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, определение размеров печени и селезенки, оценку цвета мочи и кала, определение АлАТ и НВА. В течение б мес. реконвалесцентам ВГВ противопоказаны занятия физической культурой; не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях в течение 2-х лет. Снятие с диспансерного учета проводится комиссионно (участковый врач, педиатр-инфекционист, заведующий педиатрическим отделением).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия при НВ-вирусной инфекции направлены на выявление источника инфекции, прерывание путей передачи и воздействие на восприимчивый макроорганизм.

Специфическая профилактика. Вакцинация против гепатита В, согласно календарю профилактических прививок России, проводится трехкратно: 1 схема — новорожденным в первые 24 ч жизни, 1 мес., 5—б мес.; 2 схема — в 4—5 мес., 5—б мес. и 12—13 мес. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют по следующим схемам: 0— 1 мес.— б мес.; 0—1 мес.— 2 мес. для вакцинации используют отечественную рекомбинантную вакцину «Комбиотех» и зарубежные генно-инженерные рекомбинантные вакцины (Энджерикс-В», НВ-VАХ II» и др.). Вакцины являются высокоиммуногенными препаратами: трехкратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1: 10 МЕ/мл сыворотки) у 95—99% привитых. Иммунитет сохраняется в течение 5 лет и более.

Иммуноглобулинопрофилактика — введение декретированным группам населения (дети, родившиеся от НВsАg-позитивных матерей, медицинский персонал гематологических отделений, работники службы переливания крови, лабораторий. отделений гемодиализа) иммуноглобулина, содержащего НВs-антитела.

Вирусный гепатит D

Вирусный гепатит D (дельта—вирусная инфекция) — высокоактивный воспалитель— но—дистрофический процесс в печени, вызываемый вирусом гепатита D, протекающий совместно с вирусным гепатитом В по типу коинфекции или суперинфекции, нередко с развитием фульминантной формы, хронического активного гепатита и цирроза печени.

Этиология. Вирус гепатита D (Дельта-вирус, НDV) открыт в 1977 г. итальянским исследователем М. Rizzetto. Вирус гепатита Дельта содержит РНК, имеет размер 35—37 нм. Внешней оболочкой НIЗУ является поверхностный антиген вируса гепатита В (НВА).

Эпидимиология. Источником инфекции являются больные острой и, особенно, хронической дельта-инфекцией, «здоровые» носители вируса Дельта.

Механизм передачи: гемо-контактный. Пути передачи. Заражение Дельта-вирусом происходит при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также использовании медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью.

Патогенез. Входные ворота: вирус дельта проникает в организм человека через поврежденные кожу и слизистые оболочки, гематогенным путем заносится в печень. Вирус Дельта локализуется, преимущественно, в ядрах гепатоцитов. Он поражает генетический аппарат печеночной клетки: вирусу свойственно прямое цитопатическое действие с развитием некроза гепатоцитов. В разгар болезни наблюдаются следующие синдромы: цитолиза, холестаза, дискинезии желчного пузыря, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, мезенхимального воспаления, иммунодепрессивного действия и печеночно-клеточной недостаточности (гепатопривности). Присоединение Дельта инфекции к гепатиту В (острому, хроническому) или одномоментное инфицирование вирусами В и Дельта обусловливает тяжесть течения (фульминантньте формы), неблагоприятные исходы (цирроз печени, первичная гепатоцеллюлярная карцинома) и высокую летальность.

Клиническая картина. Дельта-вирусная инфекция проявляется дельта-коинфекцией (сочетанная или смешанная инфекция), которая развивается при одновременном инфицировании вирусами гепатитов В и дельта: дельта-суперинфекцией, которая возникает при наслоении НDV на хроническую НВ-вирусную инфекцию, протекающую в виде хронического гепатита или здорового носительства НВУ.

Коинфекция. Длительность инкубационного периода составляет 1,5—6 мес.

Преджелтушный период продолжается 5—12 дней, характеризуется лихорадкой

(температура тела 38° С и выше), болями в правом подреберье. дети жалуются на головную боль, слабость, общее недомогание. Частыми симптомами являются мигрирующие артралгии в крупных суставах. Нередко отмечаются адинамия, снижение аппетита, тошнота и рвота. В конце периода появляются насыщенная моча и обесцвеченный кал.

В желтушном периоде сохраняется или вновь возникает субфебрильная температура тела, которая держится в течение 7—12 дней, усиливаются боли в правом подреберье, нарастает интоксикация. Характерны уртикарные, пятнистые и пятнисто-папулезные высыпания, гепатоспленомегалия.

Важной особенностью коинфекции является двухфазность течения болезни с полными (клинико-ферментативными) обострениями болезни более чем у половины больных на 15—32-й дни желтушного периода. Возможны и биохимические обострения (преимущественно ферментативные). Обострения характеризуются усилением слабости, головокружениями, болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, повышением уровня трансфераз (АлАТ и АсАТ), повышением показателей тимоловой пробы. Предполагается, что первая волна болезни обусловлена действием вируса гепатита В, а вторая связана с репликацией вируса гепатита D.

При дельта-коинфекции часто развиваются тяжелые и фульминантные формы с быстрым развитием печеночной комы. Нередко наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, характерно появление отеков на стопах и нижней трети голеней. Кома, как правило, приводит к летальному исходу.

Послежелтушный период и период реконвалесценции при коинфекции более продолжительные, чем при гепатите В. Нормализация клинико-биохимических показателей происходит медленно.

У детей первого года жизни коинфекция часто приводит к развитию злокачественной (фульминантной) формы болезни. Она характеризуется острейшим молниеносным течением и нередко заканчивается летальным исходом в первые дни от начала болезни.

Дельта-суперинфекия. Инкубационный период составляет 1—2 мес.

Преджелтушный период обычно колеблется от 3 до 5 дней. Заболевание начинается остро и проявляется астеновегетативным синдромом и диспепсическими расстройствами. Нередко повышается температура тела до 38° С и выше, сохраняясь в течение 2—4 дней. Типичны интенсивные боли в правом подреберье, многократная рвота. Артралгии. преимущественно в крупных суставах, отмечаются у одной трети больных. В конце этого периода появляются насыщенная моча и частично обесцвеченный кал. Иногда наблюдается отечность голеней.

Желтушный период характеризуется желтушным окрашиванием склер, кожи и нарастанием симптомов интоксикации за счет усиления нарушения функций печени (обменной и дезинтоксикационной). Отмечается лихорадка в течение 3—5 дней. Прогрессирует общая слабость, отмечаются отвращение к пище, тошнота. Нередко наблюдаются боли и тяжесть в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, иногда появляется отечность сустанов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Часто встречаются клинико-биохимические обострения. У всех больных в этот период выявляется гепатоспленометалия, иногда спленомегалия превалирует над гепатомегалией.

Для послежелтушного периода и периода реконвалесценции свойственны повторные клинико-биохимические обострения в сочетании с лихорадкой в течение короткого промежутка времени (1—2 дня). Болезнь принимает затяжное, а нередко и хроническое течение, часто формируются хронический агрессивный гепатит и цирроз печени. У носителей НВsАg нередко возникает хронический гепатит D.

Диагностика. Опорно-диагностиеские признаки вирусного гепатита D:

— развитие у больного НВ-вирусной инфекцией фульминантной формы:

— развитие у больного НВ-вирусной инфекцией (острой или хронической) клинико-биохимического обострения.

Лабораторная диагностика. Для коинфекции характерно одновременное наличие в сыворотке крови маркеров острого гепатита В (НВsАg, НВеАg, анти-НВс Ig M, DNA HBV) и маркеров острого гепатита D (АgD, анти-дельта IgМ). В периоде реконвалесценции коинфекции не обнаруживаются НВеАg, DNA НВV, однако выявляют анти-НВе, анти-НВs, происходит смена анти-НВс IgМ на анти-НВс Ig G и смена анти-D Ig M на анти-D IgG.

При дельта-сулеринфекции в стадии репликации НВ-вируса в сыворотке крови определяют маркеры гепатита В (НВsАg, НВеАg, анти-НВс IgМ) и гепатита D (AgD, анти-Дельта IgМ).

Лечение больных вирусным гепатитом D не отличается от терапии больных вирусным гепатитом В. При хронической Дельта-вирусной инфекции препаратами выбора являются реаферон, виферон, тактивин, левамизол, натрия нуклеинат, вакцина БЦЖ. Указанные препараты используют только в специализированных гепатологических стационарах.

Профилактика гепатита D основана на тех же принципах, что и гепатита В (соответствующие требования к донорам, использование разового инструментария при любых медицинских манипуляциях, соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий в быту и т. д.).

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С—общееинфекционное заболевание, вызываемое РНК—со-держащим вирусом, с гемо—контактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция.

Этиология. Вирус гепатита С идентифицирован в 1989 г. Нoughton с соавт. НСV содержит РНК,имеет диаметр 22—60 нм, относится к семейству флавивирусов. На основании последовательности куклеиновых кислот выделяют 10 типов (генотипов) НСУ, каждый из которых имеет несколько подтипов (более 80). Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при температуре +600 С сохраняется 10 ч, при кипячении инактивируется в течение 2 мин.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной острой и хронической НС-вирусной инфекцией.

Механизм передачи: гемо-контактньтй. Пути передачи. Вирус гепатита С передается человеку преимущественно при проведении медицинских манипуляций инструментами, приборами и аппаратами. загрязненными инфицированной кровью и ее препаратами. НСУ в макроорганизм чаще попадает с зараженной кровью и, в меньшей степени, с другими биологическими жидкостями (слюной, мочой, спермой и др.).

Патогенез. Входные ворота: вирус проникает в организм человека через поврежденную кожу и/или слизистые оболочки. В патогенезе вирусного гепатита С ведущую роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксичностью, которая направлена против НСУ и инфицированных гепатоцитов. Не исключается возможность прямого цитопатогенного действия вируса гепатита С на печеночные клетки. Большое значение имеют циркулирующие иммунные комплексы.

Хронизация патологического процесса при гепатите С связана со снижением способности мононуклеаров крови продуцировать альфаинтерферон, дисбалансом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, что обусловливает недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Хронический процесс в печени у больных вирусным гепатитом С верифицируют, в большинстве случаев, как хронический агрессивный гепатит, реже — хронический персистирующий гепатит.

Хронический гепатит С нередко возникает как первично-хронический процесс без клинически манифестного начального периода, а также после легких и среднетяжелых форм болезни.

Клиническая картина. При типичной форме (желтушной) острого гепатита С выделяют следующие периоды:

инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 нед., в среднем продолжается 6—8 недель.

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, утомляемостью, кратковременным повышением температуры тела, диспепсическими расстройствами. Отмечается умеренное повышение уровня печеночно-клеточных ферментов. В конце периода появляются насыщенная моча и частично обесцвеченный кал.

В желтушном периоде наблюдается слабая или умеренно выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек, сохраняются вялость, отсутствие аппетита, тошнота. Изредка отмечается рвота. У всех больных незначительно увеличены печень и селезенка. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а, наоборот, усиливаются. Синдром цитолиза документируется повышением содержания печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови (в 3—20 раз по сравнению с верхней границей нормы). Уровень билирубина увеличивается в 2—8 раз.

Послежелтушный период и период реконвалесценции характеризуются торпидностью течения, медленной обратной динамикой клинических симптомов болезни. Нередко наблюдается затяжное и хроническое течение, клинико-биохимические и ферментативные обострения патологического процесса, а также внепеченочные поражения (гипо- и апластическая анемия, транзиторный агранулоцитоз, васкулиты, артралгии, патология мочевыделительной системы).

Исходы НСV. Почти у половины больных острый гепатит С трансформируется в хроническую форму, ау 15—20% детей с хроническим гепатитом С формируется цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:

— характерный эпиданамнез;

— преобладание безжелтушных форм;

— постепенное начало болезни;

— астеновегетативный синдром; диспепсический синдром;

— желтуха умеренно выражена;

— усиление интоксикации после появления желтухи;

— выраженная гепатоспленомегалия;

— медленная обратная динамика симптомов;

— преобладание хронических форм;

— характерны клинико-биохимические обострения;

— внепеченочные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема и др.).

Лабораторная диагностика. Используют метод иммуноферментного анализа с применением тест-систем трех поколений: ЕLISА-1, 2 и 3. Тест-система первого поколения (ЕLISА-1) выявляет антитела только к антигену С-100, а второго и третьего поколений — антитела и к другим антигенам НСV (NS-4). Применяют рекомбинантный иммуноблотинг (recombinant immunoblot — RIВА) и анализ синтетических пептидов (Inno-Lia), ПЦР.

Лечение. Общие принципы терапии больных вирусным гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах (постельный режим, диета, симптоматические средства). При остром ВГС показано проведение этиотропной противовирусной терапии с использованием рекомбинантного альфа-интерферона (интрон А), который обеспечивает стойкое подавление репликации вируса у 70—90% больных. При фульминантных формах используют глюкокортикоиды, при хронических — препараты рекомбинантного интерферона (интрон А и др.).

Противоэпидемические и профилактические мероприятия аналогичны таковым при вирусном гепатите В.