3.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия диафрагмы

3.4.1. Хирургическая анатомия диафрагмы

Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют цент­ральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены foramen v. cavae (foramen quadrilaterum).

Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).

• Грудинная часть начинается от внутрен­ней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо.

• Рёберная часть начинается от VII—XII рё­бер.

• Поясничная часть имеет две ножки, пра­вую и левую (cms dextrum etsinistmm), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).

Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — грудино-рёберный треугольник (trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale). Эти треугольники (слабые места диафрагмы), могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.

Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межрёберные вены. Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. Intercostals (рис.19).

Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.

1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова­нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).

Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи;

- задние – между поясничным и реберным отделами – щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.