2. Учебные цели:
Для освоения данной темы необходимы базисные знания:
Анатомия грудной клетки
Анатомия легких и плевры
Анатомия сердца и перикарда
Анатомия вилочковой железы
Анатомия диафрагмы
Анатомия пищевода
В результате разбора материала студент должен знать:
Строение костного скелета грудной клетки
Строение мышц, фасций грудной клетки
Кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток
Хирургическую анатомию диафрагмы
Врожденные пороки развития грудной клетки и диафрагмы
Хирургическую анатомию молочной железы, ее голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию
Строение париетальной и висцеральной плевры и плевральных синусов.
Хирургическую анатомию и топографию трахеобронхиального дерева.
Хирургическую анатомию правого и левого легкого, сегментарное строение легких.
Особенности кровоснабжения легких.
Хирургическую анатомию органов средостения:
- Сердца и перикарда
- Легких
- Пищевода
- Системы верхней полой вены
- Вилочковой железы
Синтопию органов средостения:
- Пищевода и аорты
- Аорты и легочного ствола
- Ход блуждающих нервов
- Ход диафрагмальных нервов
- Образование верхней полой вены (внутренняя яремная вена, наружная яремная вена, подключичная вена)
Скелетотопию и голотопию органов средостения.
Набор хирургического инструментария, необходимый для выполнения оперативных вмешательств в области грудной клетки
Для формирования практических навыков студент должен уметь:
Вскрывать гнойный мастит (интрамаммарный, ретромаммарный)
ПХО раны грудной стенки (открытые, закрытые)
Произвести торакотомии
Пластику диафрагмальных грыж
Помощь при пневмотораксах (закрытый, открытый, клапанный)
Произвести межреберную новокаиновую блокаду (при переломах ребер)
Произвести пункцию плевральной полости
Произвести торакоцентез и дренирование плевральной полости
Произвести пункцию полости перикарда по Ларрею
Ушить рану грудной клетки
Произвести ушивание раны легкого
Произвести вскрытие переднего средостения для открытого массажа сердца и при гнойном медиастините.
Ушить рану сердца
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
3.1. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки
3.1.1. Хирургическая анатомия грудной стенки
Для изучения хирургической анатомии раздела «Грудь» необходимо применять базисные знания по нормальной анатомии и начать с разбора костного скелета: грудной отдел позвоночника, ребра, грудина. Разобрать мышцы, фасций грудной клетки, кровоснабжение и иннервацию. Эти знания помогут студентам в формировании представления о послойном строении грудной стенки.
Для практического врача – хирурга важное значение имеют знания топографии большой и малой грудной мышц, передние и задние зубчатые мышцы, межреберные (наружные и внутренние) мышцы, ибо во время оперативных вмешательств нередко приходится рассекать и нарушать целостность, затем восстанавливать их. Например, при операциях на органах грудной полости (легкие, сердце и т.д.) производят торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую и т.д.), хирург вынужден разрезать межреберные мышцы, а иногда и зубчатые мышцы, широчайшую мышцу спины. При операции радикальной мастэктомии (удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли) хирург удаляет всю большую и всю малую грудную мышцы вместе с молочной железой.
Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной (a. thoracica lateralis), подключичной артерии (a. thoracica interna), ветви грудного отдела аорты (a. intercostalis) и соответствующие вены. Необходимо помнить, что в области грудного отдела позвоночника спинномозговые нервы не образуют сплетений, подобных шейному плечевому, поясничному и крестцовому, а образуются межреберные нервы, которые идут на протяжении всего ребра. Знание их имеет немаловажное значение во время проведения торакотомий при оперативных вмешательствах, а также для выполнения межреберных новокаиновых блокад при переломах ребер, ушиваниях ран, пункциях и торакоцентезах.
Межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по нижнему краю соответствующих ребер. Снаружи сосудисто-нервные пучки покрыты наружными межреберными мышцами, а снутри – внутренними межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.
Органы грудной стенки
На передней поверхности грудной стенки расположены у женщин - молочные железы, у мужчин – грудные железы.
Молочная железа – парный орган, расположеный на большой грудной мышце справа и слева. Размеры и форма варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, функционального состояния и индивидуальных особенностей женщины (рис.1). Снаружи молочная железа покрыта нежной кожей, которая вокруг соска имеет повышенную пигментацию (ореол). Железа имеет собственную капсулу, образованную путем расщепления на два листка поверхностной фасции, которая отделяет ее от собственной фасции груди, покрывающей большую грудную мышцу.
Рис.1. Строение молочной железы.
1-железы околососкового кружка; 2-сосок молочной железы; 3-околососковый кружок молочной железы; 4-млечный синус; 5-млечный проток; 6-долька молочной железы; 7-прободающие ветви внутренней грудной артерии
Молочная железа – производное кожи - состоит из 18-20 долек, которые имеют выводные протоки; дольки отделены друг от друга тонкими перегородками – отрогами поверхностной фасции.
Выводные протоки, сливаясь, образуют молочные ходы - «молочные озерца», и в области соска открывается около 8-10 протоков. В молочной железе в период лактации, созревает секрет – молоко, которое служит незаменимым питательным продуктом для новорожденного ребенка.
В молочной железе имеется густая сеть лимфатических узлов и сосудов: междольковые, глубокие, поверхностные и т.д. Отток лимфы от молочной железы происходит в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной, надключичной, парастернальной области и межреберные узлы (рис.2).
Рис.2. Лимфоотток от молочной железы.
1-передняя зубчатая мышца; 2-медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы; 3-апикальные подмышечные лимфатические узлы; 4-глубокие нижние шейные лимфатические узлы; 5-малая грудная мышца; 6-межпекторальные лимфатические узлы; 7-большая грудная мышца; 8-парастернальные лимфатические узлы
Эту анатомическую особенность важно знать, ибо опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям.
Молочные железы богато кровоснабжаются ветвями: внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis), и межреберными артериями. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.
Иннервация молочной железы очень сложная, кроме соматических нервов участвуют ветви вегетативной нервной системы.