69. Гнойные заболевания легких и плевры. Классификация. Абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь. Диагностика. Лечение.

Классификация гнойных заболеваний легких:

- Гнойные абсцессы лёгких: а/ острые, б/ хронические.

- Гангрена лёгких: а/гангренозный абсцесс, б/распространенная гангрена.

- Хроническая неспецифическая гнойная пневмония: с пневмосклерозом; с вторичными бронхоэктазиями; с абсцедированием.

- Бронхоэктазии: а/врождённые, б/приобретенные.

- Нагноившиеся лёгочные кисты: а/ врождённые, б/ паразитарные.

Гнойные заболевания плевры: эмпиема плевры, пиопневмоторакс.

Абсцесс легкого - ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенденции к распространению.

Инфицирование происходит: -бронхо-лёгочным путём, -гематоэмболическим путём, --лимфогенным путём, --травматическим путём /при травмах грудной клетки/.

По патогенетическому признаку абсцессы лёгких подразделяются: -аспирационные, -обтурационные, -мета пневмонические, -гемато-эмболические, -лимфогенные, -травматические.

По локализации абсцессы лёгкого бывают одиночные, односторонние. Чаще они локализуются в правом лёгком в следующей последовательности: верхняя доля- нижняя доля - средняя доля.

Абсцесс является следствием гнойного или некротического расплавления пневмонического или бронхо-пневмонического инфильтрата с тромбированием питающих сосудов.

Клиника. Острое начало, напоминающее сепсис. Высокая температура до 40 градусов, с потрясающими ознобами, проливным потом. Сухой кашель, боли в соответствующей половине грудной клетки. В клиническом течении абсцесс лёгкого проходит два периода.

1-ый период течения /до вскрытия абсцесса/ - расплавление лёгочной ткани и формирование абсцесса. По времени этот период протекает в пределах двух недель. Он сопровождается высокой температурой постоянного характеру, тахикардией, резкой потливостью. Болями в соответствующей половине грудной клетки тупого характера, сухим кашлем.

2-ой период течения - это вскрытие абсцесса, чаще, в просвет бронха. Этот период характерен выделением обильной зловонной мокроты, которая при отстаивании формирует три характерных слоя. После опорожнения абсцесса Т снижается и может быть субфебрильной. В первом и втором периодах течения отмечается высокий лейкоцитоз, достигающий 20000 со сдвигом формулы влево, исчезновением эозинофилов и ускорением СОЭ. Проявляется токсическая анемия. Через 6-8 недель клинического течения формируется пиогенная капсула, и абсцесс переходит в хроническую форму течения.

Диагностика. В диагностике этого заболевания используются: а/перкуссия, б/аускультация, в/рентгенологические исследования /рентгеноскопия и рентгенография, бронхография/, г/томография, д/ангиопульмонография.

Гангреной легкого называют гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с выраженными признаками распространения по ткани легкого, приводящее к быстрому некрозу. Развивается чаще у истощённых индивидов, у больных диабетом и при раковой кахексии.

Вследствие массивного лёгочного инфильтрата процесс распространяется диффузно без ясно очерченной демаркационной зоны - развивается острый некроз гнилостного характеру. Различают две формы гангрены лёгкого: гангренозный абсцесс, распространенную гангрену. Процесс распространяется на всю долю, вовлекая париетальную и висцеральную плевры с формированием серозно-гнойного экссудата и пиопневматоракса.

Клиника. Очень тяжёлое состояние больного, обусловленное общей тяжелой интоксикацией. Интенсивные боли в соответствующей половине грудной клетки, сухой мучительный кашель, с кашлем выделяется водянистая мокрота с обрывками лёгочной ткани и имеет резко зловонный запах.

Диагноз. На рентгенограмме имеются множественные полости абсцессов без чётких границ, сливающиеся друг с другом. Распространенная гангрена сопровождается гнилостной плевральной эмпиемой. Прогноз гангрены лёгкого неблагоприятный.

Лечение. Общие мероприятия: калорийное питание, детоксикационная, инфузионная, симптоматическая терапия. Антибиотикотерапия (введение внутривенно, внутриартериально, интратрахеально). Санация бронхиального дерева (интратрахеальное введение антибиотиков, протеолитических ферментов), постуральный дренаж.

Если в течение 3-4 недель проводимой консервативной терапии эффекта не наблюдается, то прибегают к оперативному вмешательству. Объём операции зависит от локализации абсцесса. Показанием к оперативному лечению абсцессов лёгких являются: хронический абсцесс, гангрена лёгкого.

По объёму операции могут быть паллиативными (пункция абсцесса, пульмотомия, дренирование полости абсцесса и/или плевральной полости) и радикальными (сегементэкт-, лобэктомия, пулмонэктомия).

Бронхоэктатическая болезнь - заболевание органов дыхания, сопровождающееся расширением бронхов (бронхоэктазами), характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям.

Могут быть врожденными и приобретенными.

Причины в детском и подростковом возрасте: детские инфекции /свинка, корь, грипп/; легочные заболевания /бронхит, пневмония/; хроническое воспаление околоносовых пазух.

Причины у взрослых: -туберкулез лёгких, -хронический абсцесс лёгких, -рак лёгких, -пневмокониоз, -силикоз, -бронхиальный стеноз, -аспирация инородных тел, -ателектаз лёгочной ткани и др.

Бронхоэктазы являются вторичными сопровождающими состояниями заболеваний лёгких. В патогенезе этого заболевания придаётся значение и поражению нервно-мышечных элементов бронхов.

Патологическая анатомия. По морфологическому строению и развитию ателектазы бывают цилиндрические и мешковидные, которые сопровождаются развитием в легких хронических бронхопневмонических очагов и интерстициальной перибронхиальной пневмонии; формированием участков ателектаза; компенсаторными эмфизематозными изменениями.

Клиническая картина. Триада симптомов: бронхорея, рецидивирующее кровохарканье, рецидивирующие бронхопневмонии. Обильное выделение мокроты утром полным ртом. Хроническая интоксикация формирует пальцы в виде ″барабанных палочек″ с ногтями в виде ″часовых стеклышек″. С течением времени проявляется гипертрофическая остеоартропатия и амилоидоз почек, который приводит к почечной недостаточности.

При длительном течении могут развиться осложнения: абсцедирующие пневмонии, гангрена лёгких, эмпиема плевры, абсцессы головного мозга, амилоидоз, рак лёгких, лёгочный фиброз, лёгочное сердце, нарушение функции внешнего дыхания.

Диагноз. Диагноз основывается на клинических, рентгенологических /бронхографических/ данных.

Лечение. Консервативная терапия бронхоэктатической болезни с использованием антибиотиков, позиционного дренажа, показана при цилиндрических бронхоэктазах и цель её только затормозить острый процесс. Консервативное лечение является средством подготовки больного к операции. Объём оперативного вмешательства зависит от формы бронхоэктазов, сопутствующих изменений лёгочной ткани и объёма её поражения. Выполняется: сегментэктомия, лобэктомия и очень редко пульмонэктомия.