52. Клиника хронического абсцесса легких. Методы обследования больных с гнойными заболеваниями легких.

Клиника хронического абсцесса легких.

К хроническим относят абсцессы легких, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес. Клиника и диагностика: выделяют две основные формы, или типа, течения хронических абсцессов.

Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоровлением больного или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой полостью". После выписки состояние остается удовлетворительным,

и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый период снова повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7--12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах.

Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до 500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя. Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приводящая к общему

истощению и дистрофии паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множественных абсцессах легкого. У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны, вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи острому периоду.

Методы обследования

Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обязательно выполнение и рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях – прямой и боковой.

Томография – послойное рентгенологическое исследование легких.

Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться мокрота, плевральный экссудат.

Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью.

Бронхография – рентгенологическое исследование после заполнения бронхов контрастным веществом – имеет большое значение для диагностики и уточнения локализации бронхоэктазов, остаточных полостей после перенесенного абсцесса легкого.

Плеврография – рентгенологическое исследование плевральной полости после введения в нее контрастного вещества.

Торакоскопию. Вводят торакоскоп обычно по среднеаксиллярной линии в четвертом-пятом межреберьях.

53. Хирургическая тактика при эмболии и остром тромбозе магистральных артерий.

Оказание стационарной помощи

В отделении интенсивной терапии и реанимации производится катетеризация подключичной вены в связи с необходимостью вливать в вену тромболитические и другие средства, а также измерять центральное венозное давление.

Во всех случаях отсрочки операции, а так же в качестве предоперационной подготовки, проводится комплексное консервативное лечение, направленное на:

1. Профилактику нарастания и распространения тромба.

а) антикоагулянты - гепарин, неодикумарин, фенилин, пе-лентан;

б) активаторы фибринолиза - никотиновая кислота

в) антиагреганты - реополиглюкин, трентал, пентилин, агапурин, ацетилсалициловая кислота.

2. Лизис тромба.

а) тромболитики - стрептаза, стрептодеказа, авелизин.

3. Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности.

а) диадинамические токи,

б) магнитотерапия,

в) баротерапия,

г) методы гравитационной хирургии.

4. Улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии -витамин А, В1, В6, С, Е, преднизолон, гордокс.

5. Улучшение функции жизненно важных органов - препараты, улучшающие функцию сердца, печени, почек, легких.

6. Профилактика прогрессирования атеросклероза - препараты йода, линетол, продектин, липостабил.

Данная терапия продолжается в послеоперационном периоде. Но следует подчеркнуть, что при неэффективности медикаментозной терапии, нарастание ишемии, ни в коем случае нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика в данной ситуации может привести не только к потере конечности, но и к гибели больного от нарастающей ишемической интоксикации.

Хирургическое лечение: основным методом лечения является оперативный: при эмболиях - эмболэктомия, при тромбозах - тромболэктомия + рентгеноструктивная операция. Операцию начинают со вспомогательной веноартериальной перфузии, которую проводят путем катетеризации бедренных артерий. При отсутствии условий для экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения эмболэктомия может быть выполнена в условиях временной окклюзии полых вен либо без остановки кровообращения через одну из главных легочных артерий (при односторонней локализации тромбоэмболов). Применяется также катетерная, эндоваскулярная эмболэктомия.

Нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому. Абсолютными противопоказаниями являются:

1) агональное состояние больных,

2) тотальная ишемическая контрактура конечности (И III В стадия),

3) крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (ИН-ИIБ степень).

Относительные противопоказания - острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т. д. при легкой ишемии (ИН-И1Б степени) и отсутствии ее прогрессировании.

Во всех остальных случаях, как при эмболиях, так и при тромбозах, показана экстренная операция, которая иногда может быть вынуждено отсрочена.

Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости.

При эмболии. (класс. по Савельеву)

ИН - эмболэктомия - может быть отсрочена на 24 часа.

ИIА - -"-

ИIБ - -"- - экстренная.

ИIIА - -"-

ИIIБ - -"-

ИIIIА - эмболэктомия+фасциотомия - экстренная.

ИIIIБ - -"-

ИIIIВ - первичная ампутация.

Фасциотомия выполняется только при операциях на нижних конечностях.

При остром тромбозе.

ИН - тромбэктомия + реконстрултивная операция может быть оторочена на 7 суток

ИIА - -"- - -"-

ИIБ - -"- - -"- на 48 часов.

ИIIА - -"- - -"- на 24 часа.

ИIIБ - -"- - экстренная.

ИIIIА - -"- фасциотомия - -"-

ИIIIБ - -"- - -"-

ИIIIВ - первичная ампутация.