33. Артериальные тромбозы и эмболия. Классификация острой ишемии конечностей. Клинические стадии течения. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы хирургического лечения.

Классификация острой ишемии конечности • Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке. • Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности

•• Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями

•• При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности. • Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ). • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).

• Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс «пяти P». (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон.)

•• Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности

•• Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях

•• Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей)

•• Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания «мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При СД тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию

•• Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

Дифференциальная диагностика.

В первую очередь отличить тромбоз от эмболии. Острое нарушение мезентериального кровообращения следует дифференцировать от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в частности от механической непроходимости кишечника, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, острого холецистита и острого аппендицита.

Лечение.

эмболэктомия, эндартерэктомия, тромбэндартерэктомия

34. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника, диагностика, лечение. Средства профилактики.

Клиника.

Часто бессимптомно. Возникающие клинические проявления неспецифичны. Симптомы ТЭЛА включают боль в грудной клетке при дыхании (плеврального характера), внезапно возникшую одышку, тахикардию (учащённое сердцебиение), тахипноэ (учащённое дыхание); реже возникает кашель, кровохарканье. Гипотензия (низкое артериальное давление), обмороки, остановка кровообращения возникают при массивной ТЭЛА. Кожный покров: пепельно-серый, цианотичный.

Диагностика.

Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

Лечение.

Коррекция гемодинамики и гипоксии, антикоагулянтная терапия, реперфузионная терапия, хирургическое удаление тромба (тромбэктомия)

Профилактика.

Устранение состояний и факторов, способных вызвать эмболию (тромбозы, варикозы, тромбофлебиты, опухоли, очаги бактериальной инфекции и др.), установка кава-фильтров

34. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника, диагностика, лечение. Средства профилактики.