2. Лечебная тактика при ограниченном пневмотораксе. Причины возникновения подкожной

эмфиземы. Методы лечения

Лечение пневмоторакса начинается с плевральной пункции и попытки аспирации воздуха.Если пневмоторакс парциальный, место пункции контролируется рентгенологическим исследованием. В процессе отсасывания воздуха врач получает информацию о возможности добиться отрицательного давления в плевральной полости. О давлении в плевральной полости можно судить либо по показателям манометра, если аспирация выполняется с помощью аппарата, либо по сопротивлению поршню шприца. Добившись отрицательного давления, необходимо провести рентгенологический контроль и выяснить, удалось ли расправить легкое. Если легкое расправилось, и газа между листками плевры нет, то можно ограничиться пункцией и через 24 часа повторить рентгенологический контроль. Если на вторые сутки воздух не накопился, легкое повторно не коллабировало, задачу лечения пневмоторакса можно считать решенной. Однако это случается редко. Чаще одной единственной пункцией задачу решить не удается. Тогда, если в процессе аспирации воздуха отрицательное давление в плевральной полости не удерживается, и легкое не расправляется, приходиться установить подводный дренаж по Бюлау.который стравливает избыток газа и способствует расправлению воздуха. Если в течение суток работы дренажа Бюлау легкое расправляется и воздушный «пузырь» между листками плевры ис-чезает, дренаж извлекается. Если же пневмоторакс сохраняется, пассивный дренаж Бюлаузаменя-ется активной аспирацией с помощью системы Субботина-Пертеса (рис. 17.11) или электронасоса. Понятно, что активная аспирация эффективней пассивного дренажа. Однако иногда ни пункция, ни пассивный дренаж, ни активная аспирация не приводят к ликвидации пневмоторакса и расправлению легкого. Это свидетельствует о наличии широкого легочно-плеврального или бронхоплеврального свища и служит веским показанием к торакотомии.Подкожная эмфизема. Она может быть следствием пневмоторакса при разрыве трахеи, бронха, легких или пищевода; часто она сопровождается разрывом медиастинальной плеврыЛечение. Как правило, подкожная эмфизема ликвидируется без какого-либо лечения по мере рассасывания воздуха. В том случае, когда эмфизема быстро распространяется по клетчатке грудной стенки на шею, лицо и средостение, необходимо дренировать плевральную полость на стороне поражения с помощью подводного дренажа или водоструйного отсоса. Некоторое облегчение приносят небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи по верхнему краю ключицы. Открытые повреждения органов грудной полости, сопровождающиеся эмфиземой, во всех без исключения случаях подлежат оперативному лечению.

3. Дивертикулы пищевода. Определение. Классификация. Этиология, патогенез, осложнения.

Лечебная тактика

Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пи­щеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного дав­ления, возникающего во время его сокращения (гипермоторная дискинезия органа). Развитиефрак­ционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окру­жающихтканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторонупораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,плеврит) Тракционный ме­ханизм наблюдается в самом начале развития дивертикула,затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становитсяпульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположенияна глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинныедивер­тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляю­щее большинство дивертикулов

приобретенные, врожденные дивер­тикулы встречаются крайне редко. При нарушениях моторики пи­щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникающие только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделепищевода. Осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс спрорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивноекровотечение прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцессалегкого , развитиев нем полипов, малигнизация его стенки.Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютныхпротивопоказаниях к хирургическому ле­чению проводят консервативную терапию,направленную на профи­лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшениевозможности развития дивертикулита. Пища должна быть полно­ценной, механически,химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченнойпищей После еды сле­дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногдавозникает необходимость в промывании полос­ти дивертикула.Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пище­вода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длитель­ная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.

В зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион­ный доступ: при глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных – правосторонний трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мы­шечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию

применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции

составляет 1--1,5%.