64. Клинические стадии ожогов пищевода. Неотложная помощь и консервативное лечение ожогов пищевода. Показания к хирургическому лечению в позднем периоде.

Клиническое течение ожогов пищевода проходит 4 стадии.

I-ая стадия –боль, шок, экзо - и эндогенной интоксикация. В этой стадии наступает некроз обожженных тканей. При глубоком ожоге ситуация осложняется медиастинитом.

II-ая - когда некроз не поражает на большом протяжении всю или большую часть слизистой, не распространяется на мышечную оболочку и не осложняется медиастинитом. В этой стадии отторгаются некрозы, начинается рубцевание, а кое-где – эпителизация.

III-ая ст.- продолжающееся рубцевание и формирование стриктуры.

IV-ая – исход ожога, стриктура, иногда приводящая к исчезновению просвета пищевода, его полной облитерации, превращению из трубки в рубцовый тяж.

В первой стадии лечение ожога пищевода направлено на преодоление шока, интоксикации и обеспечение оптимальных условий для течения ожоговой раны. Неотложная помощь: обильное промывание водой или нейтрализующей жидкостью (ок.10л). обезболивание, борьба с шоком – наркот.и ненаркот.анальгетики; дезинтоксикация – инфузионная терапия; для ограничения распространения воспалительного процесса, отека дыхательных путей и профилактики развития вторичной инфекции назначается кортикостероидная и антигистаминная терапия (преднизолон, гидрокортизон, тавегил), мочегонные препараты (маннитол, лазикс), антибиотикотерапия.

Если ожог локальный, то разрешается питье (щелочное при кислотном, и подкисленное при щелочном ожоге), обволакивающие виды пищи, слизистые каши, облепиховое, персиковое и подсолнечное масло.

При обширном и глубоком ожоге - парентеральное питание аминокислотными смесями в сочетании с в\в введением источников энергии (жировые эмульсии и растворы глюкозы) или энтеральное питание через свищ, сформированный из желудка (гастростома) или кишки (еюностома).

В случаях медиастинита выполнятся медиастинотомия. При поражении верхнего грудного отдела – верхняя медиастинотомия по Разумовскому, при поражении нижнего грудного – чрезбрюшная диафрагмо-медиастинотомия по Савиных-Розанову. Доступ к средней трети средостения по Насилову предполагает резекцию шеечной части двух-трех ребер.

Во 2-ой и 3-ей стадиях основной задачей становится создание оптимальных условий течению раневого процесса. В третьей стадии обычно начинают бужирование, которое во многих случаях позволяет предупредить развитие стриктур. Целесообразно проведение раннего (с 9--11-го дня) бужирования пищевода в течение 1—1,5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоско­пию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

В четвертой стадии, после сформировавшейся стриктуры - бужирование и реконструктивные операции. Объём реконструкции и выбор пластического материала зависят от уровня и протяженности стриктуры, сохранности желудка, характера операций, выполненных на первом этапе по жизненным показаниям и анатомических особенностях пациента.

Показания к операции: полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании.

Наиболее распространенные операции: эзофагогастропластика по Киршнеру, пластика пищевода из большой кривизны желудка по Жиану-Гаврилиу, сегментарная пластика тонкой или тощей кишкой, тотальная пластика пищевода тонкой (по Ру-Герцену-Юдину) или толстой кишкой с пищеводно-кишечным анастомозом на шее.

Варианты расположения кишечного трансплантата: 1) в заднем средостении, то есть в ложе естественного пищевода (опасен развитием медиастинита); 2) в переднем средостении, позади грудины, по Еремееву (самый короткий путь); 3) под кожей, впереди грудины (самый безопасный путь - при нарушении питания трансплантата его легко извлечь, и внутригрудных осложнений при этом не наступает).