4. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (синоним коронарная болезнь) — патология сердца, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением в связи с атеросклерозом и возникающими обычно на его фоне тромбозом или спазмом венечных (коронарных) артерий сердца. Классификация:1.Внезапная коронарная смерть:а.Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией,б.Внезапная коронарная смерть (летальный исход)2.Стенокардия а.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса), б.Коронарный синдром Х, в.Вазоспастическая стенокардия г.Нестабильная стенокардия :- прогрессирующая стенокардия , - впервые возникшая стенокардия,- ранняя постинфарктная стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4.Кардиосклероз 5.Безболевая форма ИБС 6.нарушение сердечного ритма 7.Сердечная недостаточность. Диагностика: при подозрении на инфаркт миокарда также определением активности ряда ферментов крови и другими лабораторными исследованиями. В трудных диагностических случаях и при необходимости детализировать особенности поражения сердца и венечных артерий применяют специальные методы электрокардиографического (в пробах с нагрузкой, введением фармакологических средств и др.) и иные виды исследований, в частности эхокардиографию, контрастную и радионуклиднуювентрикулографию, сцинтиграфию миокарда и единственный достоверный метод прижизненного выявления стеноза венечных артерий — селективную коронарографию. Клиника:Основной симптом ИБС – приступ грудной жабы. Важным диагностическим признаком является быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина или устранения факторов, провоцирующих приступ (физическое или эмоциональное напряжение).

Одним из наиболее грозных проявлений ИБС является сердечная недостаточность, развивающаяся как вследствие изменения миокарда из-за недостаточной доставки кислорода, так и истощения резервов, уменьшение объема функционирующей сердечной мышцы в результате постинфарктного или атеросклеротического кардиосклероза или их комбинации. Стойкие нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда наступают при рубцовых изменениях более 15% миокарда левого желудочка, а при поражении более 40% развивается необратимая рефрактерная сердечная недостаточность.Лечение:Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, не считая лечения ее осложнений (иссечение постин-фарктной аневризмы сердца и др.), состоит в основном в операции аортокоронарниго шунтирования. К хирургическим методам относят также особый вид внутрисосудистых реконструктивных вмешательств — чрескожнуюбаллоннуюангиопластику, разрабатываемые лазерный и другие методы ангиопластики.

5. Травмы грудной клетки. Классификация. Ранние и поздние осложнения. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь и тактика лечения.

Классификация: А. 1. Проникающие. 2. Непроникающие. Б. по виду травмы и ранящего снаряда (колотые, резанные, огнестрельные и др.). В. 1. Неосложненные.2. осложненные: повр-ем кост.каркаса (одиночные, множеств.переломы ребер, одно-, двухстор., с реберным клапаном); с повр-ем внутр.о-нов и без них; с пневмотораксом (откр., закр., клапан.); с гемотораксом (малый, ср., большой); с гемопневмотораксом

Осложнения: -ранние осложнения напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, закрытый пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, ранение или ушиб легкого , ранение или ушиб миокарда, травматический разрыв аорты, повреждения трахеобронхиального дерева, травматическая асфиксия, синдром нарушения оттока крови по верхней полой вене.-наиболее частыми поздними осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс, подкожная эмфизема. Реже встречаются перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого, травматическая диафрагмальная грыжа.

Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму).

Дифференциальный диагноз осложнений-переломы гудины:(особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда), так как наличие травмы может направить мысль врача по неправильному руслу;-пневмоторакс травматический закрытый следует проводить с так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют. – гемоторакс дифференцировать следует от острого экссудативного плеврита. –травматическая асфиксия следует от закрытой черепномозговой травмы, асфиксии вследствие регуртитации и аспирации рвотных масс, попадания инородных тел в дыхательные пути.

Неотложная помощь:лечение повреждений груди направлено на предупреждение и преодоление жизненно опасных осложнений и восстановление поврежденных внутренних органов: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.

Первая помощь при проникающих ранениях груди основывается на стремлении перевести более опасный вид пневмоторакса в менее опасный. Наиболее опасный клапанный пневмоторакс следует перевести в открытый, а открытый пневмоторакс – в закрытый, исходя из этого принципа, проникающая в полость плевры рана грудной стенки должна быть, закрыта окклюзионной ватно-марлевой повязкой, которая разобщает плевральную полость с внешней средой.Если у пострадавшего образовался напряженный клапанный пневмоторакс, то необходимо снизить внутриплевральное давление, обеспечив выход избытка воздуха во внешнюю среду. Это достигается путем пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по средней ключичной линии.Если у пострадавшего тотальный пневмоторакс, пункция осуществляется в V-VI межреберье по средней подмышечной линии. Если пневмоторакс парциальный, место пункции контролируется рентгенологическим исследованием. Если в процессе аспирации воздуха отрицательное давление в плевральной полости не удерживается, и легкое не расправляется, приходиться установить подводный дренаж по Бюлау. Если в течение суток работы дренажа Бюлау легкое расправляется и воздушный «пузырь» между листками плевры исчезает, дренаж извлекается. Если же пневмоторакс сохраняется, пассивный дренаж Бюлау заменяется активной аспирацией с помощью системы Субботина-Пертеса или электронасоса.Однако иногда ни пункция, ни пассивный дренаж, ни активная аспирация не приводят к ликвидации пневмоторакса и расправлению легкого. Это свидетельствует о наличии широкого легочно-плеврального или бронхоплеврального свища и служит веским показанием к торакотомии. Лечение гемоторакса также начинают с пункции и аспирации крови. Обе задачи успешно решаются реинфузией крови.«Свернувшийся гемоторакс» является показанием к торакотомии. Лечение множественного перелома ребер направлено, в первую очередь, на преодоление дыхательной недостаточности,. Устранение парадоксальной флотации грудной стенки осуществляется вытяжением флотирующего участка за ребра. Освобождение дыхательных путей и восстановление их проходимости осуществляется с помощью отсасывания сгустков крови и вязкой мокроты в процессе лечебной трахеобронхоскопии. Для снятия бронхоспазма назначаются бронхолитики (эфедрин, эуфиллин, кортикостероидные гормоны), а для разжижения мокроты в дыхательные пути вводятся щелочи и протеиназы (бикарбонат натрия, трипсин, хемоксин и др.), назначаются сеансы гипербарической оксигениции. В зависимости от осложнений со стороны других органов назначается дальнейшее лечение.