Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Теоретические вопросы.doc
Скачиваний:
135
Добавлен:
21.08.2019
Размер:
732.67 Кб
Скачать

50. Клиническая характеристика и специальные методы обследования в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии.

Клиническая характеристика

В течении АИС также выделяют четыре стадии. При первой больные ведут обычный образ жизни и изменения кровотока в брюшной полости можно зафиксировать только с помощью допплеровского исследования. Вторая стадия характеризуется возникновением абдоминальной боли при приеме обильной пищи. При третьей стадии абдоминальные боли возникают даже при приеме минимального количества пищи. И, наконец, четвертая стадия проявляется постоянными болями, усиливающимися после приема пищи. Исход последней стадии неблагоприятен, вплоть до инфаркта кишечника. Если рассмотреть клинические проявления болезни, то можно обнаружить три основных симптомокомплекса АИС: постепенное нарастание боли, связанное с приемом пищи, потеря массы тела и дисфункция кишечника.

Абдоминальная боль возникает после еды, и у таких пациентов постепенно развивается боязнь приема пищи (ситофобия). Зачастую боли могут быть ассоциированы с приступом стенокардии, подъемом или снижением АД, они не имеют четкой локализации и достаточно интенсивны (морфинные). Как правило, они не купируются традиционными средствами, наступает облегчение при приеме нитратов. Возникновение боли в большей степени зависит от объема и в меньшей от качества принятой пищи, со временем больной принимает все меньшее количество пищи, особенно жирной и острой. Дисфункция кишечника – второй по частоте признак хронической ишемии органов пищеварения, особенно при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Клинически дисфункция кишечника проявляется неустойчивым стулом, метеоризмом, чувством распирания в животе, а также симптомами мальабсорбции, снижением толерантности к пищевой нагрузке. Проксимальная дисфункция тонкой кишки имеет три стадии: ишемическая функциональная энтеропатия, когда наблюдаются повышенная моторика, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усиленной перистальтики; ишемический энтерит с различными болями в животе, паралитической непроходимостью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, нейтрофилезом (изъязвление слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения); преходящая ишемия тонкой кишки, формирование стриктур или возникновение мезентериального инфаркта. Дистальная дисфункция толстой кишки также имеет три стадии развития процесса: функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий кал); ишемический колит (изъязвления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения); ишемические стриктуры и гангрена толстой кишки. Трем клиническим формам поражения кишки соответствует глубина поражения ее стенки. Ишемия только слизистой оболочки приводит к обратимым процессам – энтериту и колиту; ишемия слизистой оболочки и мышечного слоя – к фиброзу, рубцеванию и стриктурам; трансмуральная ишемия – к необратимому повреждению стенки кишки с гангреной и перфорацией. Обязательным признаком в симптомокомплексе АИС является развитие мальабсорбции, крайнее выражение которой – стеаторея. Еще одно проявление этого синдрома – нарастающая потеря массы тела. Этому способствуют также уменьшение объема пищи, потребляемой пожилыми людьми, в некоторых случаях ситофобия. Методы обследования

Одним из самых чувствительных диагностических методов остается тщательный сбор анамнеза. Однако здесь необходимо помнить о дифференциальной диагностике.

Сбор анамнеза позволяет выявить наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облитерирующего эндартериита, метаболического синдрома, сахарного диабета. Чувствительность метода пальпации и аускультации брюшной аорты, УЗИ, допплеровского исследования, КТ, ангиографии. Частота выявления систолического шума в проекции висцеральных артерий свидетельствует о возможном их поражении, но его отсутствие не является поводом для исключения ишемии. Алиментарные провокационные пробы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдрома или дисфункции кишечника с приемом пищи: проба Миккельсена – в течение часа больной должен выпить литр молока, появление болей при этом свидетельствует об ишемическом генезе заболевания. Применяется проба «насильственного кормления», основанная на ежедневном приеме высококалорийной пищи (5000 ккал), провоцирующей типичную клинику ишемии; проба регулярного приема пищи обычной калорийности с исключением острых блюд (четырехразовое питание). Некоторые авторы предлагают проводить физические пробы – поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, подпрыгивание на месте, велоэргометрическую пробу для выявления экстравазальной компрессии чревного ствола. Существуют также лекарственные пробы, провоцирующие проявления АИС (вазоспастические средства) и ликвидирующие его (вазодилататоры).

Лабораторные методы исследования. При помощи общепринятых биохимических методов исследования функционального состояния печени определяют нарушение соотношения белковых фракций, снижение количества альбуминов и повышение содержания глобулинов, в некоторых случаях – увеличенные показатели АЛТ. Проба с Д-ксилозой позволяет установить состояние абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки. При изучении желудочной секреции методом внутрижелудочной рН-метрии в состоянии покоя и на фоне максимальной стимуляции гистамином обнаруживается нарушение ощелачивающей функции выходного отдела желудка (угнетение функций пилорических желез у больных с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии). С помощью радиоизотопной гепатографии выявляют нарушение функции полигональных клеток, ирригоскопии – неравномерное распределение и фрагментацию взвеси сульфата бария, длительную задержку его в кишке, исчезновение гаустрации в стенозированных отделах кишки.

Заключительный и наиболее информативный метод диагностики – ангиография висцеральных ветвей, метод выбора – трансфеморальная ангиография в двух проекциях. Селективная целиакография показана для определения поражения трифуркации и ветвей чревного ствола, селективная мезентерикография информативна при поражении дистального отдела верхней брыжеечной артерии, при наличии второго блока, коллатералей в системе чревного ствола и нижней брыжеечной артерии.