6.Кризы при заболеваниях почек и их сосудов.

Чаще встречаются при остром и хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, поликистозе, гиперплазии почек, атеросклерозе фибромускулярной дисплазии почечных сосудов. Реноваскулярные артериальные гипертензии сопровождаются высокими показателями АД. Гипертонические кризы могут провоцироваться избыточным снижением АД. Диагноз устанавливают после радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии, ультразвуковом обследовании почек, ангиографии почечных артерий, компьютерной томографии, исследований мочевого осадка, суточного диуреза, микрофлоры мочи и других методов исследования.

7.Гипертонический криз при эритремии.

Отличаются от кризов у больных гипертонической болезнью повышением содержания эритроцитов в крови, гематокрита иногда лейкоцитов и тромбоцитов. Характерен вид больных: гиперемированное лицо, инъекции сосудов, склер. Обнаруживается увеличенная селезенка.

При медикаментозном лечении гипертонических кризов необходимо решение следующих задач:

1. Купирование повышения АД. При этом следует определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.

2. Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД. Необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.

3. Закрепление достигнутого эффекта. Для этого обычно назначают тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности – другие гипотензивные средства. Время определяется механизмом и сроками действия выбранных препаратов.

4. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

5. Подбор оптимальной дозировки лекарственных препаратов для поддерживающего лечения.

6. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению ГК.

При лечении ГК АД следует снижать постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в головном мозге (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1995).

Рекомендуется снижать систолическое и диастолическое АД примерно на 25% от исходных цифр, так как при этом уровне сохраняется саморегуляция. кровотока в органах-мишенях (Задионченко В.С. и др., 1998).

Экстренного снижения АД (в течение 15-30мин) добиваются при самом тяжелом течении ГК, когда существует угроза сосудистой катастрофы или развития злокачественного гипертензивного синдрома (Кушаковский М.С., 1995).

Есть группа больных, которые нуждаются в снижении АД до величины 120-135/70-85 мм.рт.ст. Это беременные женщины с поздним токсикозом , дети и юноши, заболевание острым гломерулонефритом, больные АГ с начинающимся расслаиванием стенок аорты (Кушаковский М.С., 1995).

Каждый больной, страдающий АГ, должен иметь в домашней аптечке нифедипин, клонидин, каптоприл, нитроглицерин и начинать лечение этими препаратами для купирования гипертонического криза еще до прибытия врача. Эти препараты применяют перорально – под язык – нитроглицерин (0,5 мг), клонидин (0,1-0,2 мг, затем 0,05-0,1мг каждый час до 0,7 мг), нифедипин (10-20 мг). Каптоприл (25-50 мг). А также комбинацию двух или трех последних ) в дозах 0,05, 10 и 25 мг соответственно).

Больному следует знать основные побочные эффекты принимаемых препаратов:

Для нитроглицерина – это головокружение, головная боль, тошнота, брадикардия, тахикардия;

Для клонидина – сонливость, сухость во рту; он противопоказан больным с брадикардией или синдромом слабости синусового узла, блокадой сердца 11-111 степени;

Для нифедипина – тахикардия, покраснение кожи лица;

Для каптоприла – кашель.

При купировании неосложненного гипертонического криза 1 порядка (с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики, нейровегетативная форма) давление следует снижать постепенно, не менее чем за 1 час. Терапию можно начинать с нифедипина или клофелина. Эффект нифедипина проявляется через 5-15 мин при введении препарата под язык или за щеку и через 15-30 мин – при его приеме внутрь. Самый низкий уровень АД достигается через следующие 10-20 мин. Снижение АД сохраняется от 2 до 6 часов. При сублингвальном приеме коринфара (10-20 мг) и снижении через 15-30 мин систолического АД на 15%, а диастолического на 10%, можно прогнозировать купирование ГК к концу 1-го часа. В случае отсутствия эффекта в указанный срок ожидать купирования ГК нецелесообразно. После нифедипина или с самого начала применяют клофелин. Его вводят внутривенно в дозе 0,5-1мл 0,01% раствора, разведенного в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 0 в течение 5-10 мин. Отчетливое понижение АД отмечается уже через 3-5 минут. Чтобы избежать ортостатических явлений, препарат следует вводить в горизонтальном положении больного. В течение последующих 1,5-2 ч больной должен соблюдать постельный режим. Клофелин тормозит симпатическую стимуляцию из сосудодвигательного центра, что снижает ОПСС, АД, уровень катехоламинов в плазме, частоту сердечных сокращений. При введении клофелина внутримышечно (0,75-1,5 мл 0,015 раствора) АД понижается через 10-20 мин; эффект сохраняется от 2 до 8 часов. При приеме клофелина внутрь: сначала 0,15, затем по 0,075 мг каждый час до общей дозы 0,8 мг – АД начинает понижаться между 30 и 60 мин после первого приема препарата.

При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии хороший эффект может дать рауседил в дозе 0,5-1мг в изотоническом растворе внутривенно, внутримышечно. При появлении у больных чувства страха, тревоги показаны инъекции аминазина по 1-1,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно струйно медленно или в 100 мл внутривенно капельно. Необходимо помнить, что аминазин резко снижает АД. Возможно применение дроперидола по 2 мл 0,25% раствора в 100 мл изотонического раствора в/в капельно, который снижает повышенную активность симпатикоадреналовой системы, оказывает седативное действие на ЦНС и способствует снижению АД.

Эффективен лабеталол, который препятствует возникновению тахикардии. Он может применяться внутрь в дозе 100 мг или в/в в дозе 40 мг струйно медленно с повторением через 10 мин или в/в капельно в 200 мл изотонического раствора в дозе 200 мг.

При симпатоадреналовых кризах (озноб, возбуждение, дрожь, полиурия), при тахикардии и экстрасистолии бета -адреноблокаторы (индерал, обзидан). Вводят в/в струйно в дозе 5-10 мг. Противопоказанием к их применению служат наличие у больного бронхообструктивного заболевания, брадикардии, нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

Для усиления гипотензивного эффекта возможно применение лазикса 40-60 мг внутривенно, этакриновой кислотой 50-100 мг внутрь.

При «отечной» форме гипертонического криза II порядка АД снижают постепенно, не менее чем за 1 час. Прежде всего прибегают к внутривенному введению быстродействующего диуретика – лазикс в дозе 40-80 мг. Понижение АД отмечается через 10-20 мин; гипотензивная реакция может опережать диуретическую. При развитии дегидратации (артериальная гипотензия, гиподинамия, общее угнетение, потеря аппетита) больные должны принять 2-4 г калия хлорида или дважды через 2 часа по две таблетки панангина.

Для предупреждения «рикошетных» отечных кризов целесообразно использовать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Каптоприл принимают сублингвально по 25 мг через каждые полчаса 1,25-2,5 мг энапа на физиологическом растворе. Есть данные о хорошем эффекте клофелина при в/в медленном введении 1-1,5 мл 0,01% раствора в изотоническом растворе. Гемодинамические показатели нормализуются через1 час после введения.

При лечении «судорожной» формы гипертонического криза (гипертензивной энцефалопатии) АД необходимо снижать достаточно быстро. Для этого используют в/в капельно нитроглицерин, натрия нитропрусид, арфонад, лабеталол. Лучшим препаратом для начальной терапии является натрия нитропрусид. Средняя доза 1-3 мкг /мин (не более 10 мкг/мин). Контролируемым вливанием этого препарата достигается снижение диастолического давления до 100-110 мм рт.ст. в первые 60 мин. При ухудшении мозговой неврологической симптоматики вливание прекращают. Для устранения судорожного синдрома показано в/в введение диазенама по 2-4 мл в изотоническом растворе. Для купирования отека головного мозга необходимо в/в введения 80-100 мг лазикса струйно. Дополнительно можно назначить в/ в капельно 10-20 мл 25% раствора магния сульфата на изотоническом растворе. Клофелин в этих случаях не показан. Показана срочная госпитализация в неврологическое отделение.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью. Показан нитроглицерин в виде аэрозоля, который дает эффект через 20-30 с, или нитроглицерин сублингвально 0,5 мг. Показано и в/в капельное введение нитроглицерина по 10 мг7 в 100 мл изотонического раствора. Ликвидация боли может привести к нормализации АД. Если боль сохраняется, используют фентанил по 1 мл 0,005% раствора с дроперидолом, по 2-4 мл 0,25% раствора в 20 мл изотонического раствора в/в или валоран по 2мл с дроперидолом. Если артериальная гипертония сохраняется, то целесообразно введение клофелина в дозе 0,5-1мл 0,015 раствора или 5мл 0,15 обзидана в 15-20 мл изотонического раствора, особенно при тахикардии и экстрасистолии.

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. При сердечной астме в программу гипотензивной терапии включают нитроглицерин сублингвально в таблетках или в виде аэрозоля, затем в/в капельно. Показан дроперидол 0,25% раствор 2мл. Гипотензивный эффект может быть достигнут в/в капельным введением пентамина 0,5-1мл в изотоническом растворе, лазикса в дозе 40-80 мг в/в. Для устранения гиперкатехоламинемии, возникает из-за дыхательной гипоксии, целесообразно применение диазепама по 2-4 мл в/м или в/венно.

При отеке легких показано применение ганглиоблокаторов пентамина в/в капельно по 0,5-1мл 5% раствора в 100 мл изотонического раствора с 1-22 мл 0,25% дроперидола. Увеличивается в/в доза лазикса до 80-120 мг. Хороший эффект при отеке легких дает дробное (в 2-3 этапа) медленное в/в вливание морфина по 0,5 мл в общей дозе до 1 мл, который применяют только у лиц молодого и среднего возраста без расстройств дыхательного центра.

При очень тяжелой форме отека легких назначают нитропруссид натрия по 30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в капельно. Показана оксигенотерапия.

Гипертонический криз, осложненный церебрально-сосудистой недостаточностью. Лечение должно быть направлено на снижение АД и улучшение регионарного мозгового кровотока. При относительно небольшой мозговой симптоматике лечение следует начинать с сублингвального приема 10мг ломира или 10-20 мг коринфара, которые не только уменьшают степень гипертонии, но и улучшают мозговой кровоток. В случае отсутствия положительного эффекта используют 0,01% клофелинв в/в медленно в дозе 1-1,5 мл в изотоническом растворе.

При ангиогипотоническом типе изменения церебральной гемодинамики вводят диуретики в сочетании с препаратами, обладающими венотонизирующим действием. Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл вводят в/в медленно в течение 3 мин. Мощным венотонизирующим действием обладает кофеин. Препарат вводят внутривенно или подкожно в дозе 1-2мл 10%. Показано и внутримышечное введение 10 мл 25% сернокислой магнезии, которая снижает внутричерепное давление. Противопоказано введение папаверина, которое обладает вазодилатирущим действием и еще больше увеличивает полнокровие мозга.

При ишемическом типе нарушений церебрального кровотока нельзя вводить диуретики и нитропруссид натрия (опасность тромбозов). Предпочтение отдается клофелину, гиперстату, нифедипину. Одновременно назначают сосудорасширяющие препараты: но-шпу, эуфиллин, кавинтон, сермион.

Гипертонический криз, осложнившийся острым кровоизлиянием в мозг. АД понижают осторожно для предупреждения ишемии мозга в соседних участках. АД понижают, если систолическое АД превышает 200 мм.рт.ст., диастолическое больше 120-130 мм.рт.ст. АД не следует за 6-12 часов снижать больше чем на 20% от исходного уровня. Риск смерти при субарахноидальном кровоизлиянии повышается при снижении АД менее 127 и более 159 мм.рт.ст. Опасно применять длительно действующие гипотензивные препараты. Наиболее рациональные препараты: пропранолол, гидрамезин, нитропрусид натрия, лабеталол.

При одновременном повышении внутричерепного давления следует применить маннитол, дексаметазон, диуретики.

Гипертонический криз, осложнившийся расслаиванием аорты. При таком осложнении АД должно быть снижено до нормы; исключаются препараты, которые вызывают рефлекторную тахикардию и повышение МО сердца. Снижение АД необходимо за 15-30 мин. Лечение начинают с в/в капельного вливания натрия нитропрусида и приема внутрь В-блокатора или лабеталола.

Эклампсия. В программу гипотензивной терапии включают диазоксид, бета-адреноблокаторы, нифедипин, гидролазин. При появлении судорог применяют сернокислую магнезию 10 мл 25% раствора в/м. Диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента не показаны.

Гипертонический криз у больных с заболеваниями почек. Артериальное давление следует снижать постепенно, так как в противном случае может резко снизиться почечный кровоток. При отсутствии стенозирования почечных артерий назначают ингибиторы АПФ. Показаны препараты, улучшающие почечный кровоток: диазоксид, гидрамезин, d-метилдофа. Не следует применять ганглиоблокаторы, осторожно – гуанетидин, октадин. Следует помнить, что снижение АД у больных с заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью должно проводиться на фоне дезинтоксикационной терапии, применения гемодиализа, гемосорбции, лечения основного заболевания.

Гипертонический криз у больных с феохромацитомой. Поднимают головной конец крови под углом 45⁰ для ортостатического снижения АД. Вводят адреноблокатор фенитоламина метансульфонет внутривенно струйно (5мг 15 мг сухого фентоламина в ампуле разводят ex tempore в 1 мл воды), с повторением такой же инъекции каждые 5 мин до снижения АД. Диагноз феохромацитомного (адреналового) ГК становится сомнительным, если после введения 5-10 мг фентоламина отсутствует понижение АД на 35/20 мм рт.ст и больше – в течение 2 минут. После стабилизации АД на умеренном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч.

При тахикардии и тахиаритмиях применяют пропранолол по 1-2 мг внутривенно струйно дробно только после введения a-адреноблокатора. Эффективна также внутривенная капельная инфузия натрия нитропрусида. Все остальные гипотензивные средства не дают эффекта. После купирования криза назначают таблетированные -адреноблокаторы.

Гипертонический криз при синдроме отмены клофелина. Следует вновь назначить клофелин. Артериальное давление снижается медленно в течение часа. Обычно достаточен пероральный прием исходных дозировок.

При необходимости снижения артериального давления во время операций препаратом выбора является нитропруссид натрия.

Гипертонические кризы возникают у больных после операций аорто-коронарного шунтирования или каротидной эндартерэктомии. Применяют натрия нитропрусид и нитроглицерин.

Гипертонический криз на фоне хронической сердечной недостаточности. Лечение таких больных следует начинать с приема салуретиков в комбинации с клофелином. Перорально назначают ингибиторы АПФ: каптоприл, эналоприл, рамиприл.

Гипертонический криз у больных с эритремией. Основным мероприятием является кровопускание 400-500 мл с одновременным введением реополиглюкина 200-300 мл. Применяется трентал 200 мг в/в капельно в 150 мл 5% глюкозы. Внутримышечно может вводиться клофелин 0,15 раствор 0,75-1мл. Не применяют мочегонные препараты, чтобы не усугубить расстройства микроциркуляции.

Гипертонические кризы у лиц пожилого и старческого возраста. Кризы у таких больных развиваются постепенно и часто рецидивируют. Течение кризов тяжелое, в клинике преобладают упорная головная боль, головокружение, заторможенность, сонливость. Чаще это кризы с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Снижение артериального давления должно быть за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а не за счет снижения минутного объема сердца. Рекомендуется снижение АД в течение 1-1,5 часа и не всегда до нормы, так как быстрое снижение АД может усиливать отек головного мозга. Лучше начинать лечение с антагонистов кальция: коринфар под язык в дозе 5-10 мг или нифедипин по 3,4 мг/10 мл/ч в/в капельно. Хороший эффект дает клофелин 1мл 0,01% раствора в/в медленно на изотоническом растворе. Клофелин улучшает мозговое и периферическое кровообращение. При необходимости используют фуросемид 20-40 мг в/в медленно струйно. У пожилых больных часто развиваются ортостатические реакции. Поэтому больной должен лежать не менее 1-3 часов после приема гипотензивного препарат. Крайне осторожно следует применять нитропруссид натрия, лабеталол, фентоламин, диазоксид, аминазин. В комплекс лечения следует включать препараты улучшающие церебральный кровоток (кавинтон 4мл (20 мг) в/в капельно в 100 мл изотонического раствора, 2,4% эуфиллин 10 мл в/в) и улучшающие реологические свойства крови (трентал, реополиглюкин).