Некоторые вопросы частной патологии почек и мвп

1. Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое иммунно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек. Развивается чаще всего после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, обострение хронического тонзиллита, рожистое воспаление, пневмония). ОГН может возникать и при других антигенных воздействиях: введение вакцин, сывороток, лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды), после вирусной инфекции (гепатит В, корь, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес). Развитию заболевания способствуют переохлаждение (особенно влажный холод), операции, травмы, физические нагрузки. Образовавшиеся в результате антигенного воздействия иммунные комплексы осаждаются на базальной мембране клубочков, повреждают ее и вызывают сложный иммунный воспалительный процесс.

Наиболее ярко клиническая картина представлена при классической триадной форме ОГН. Через 10-12 дней после перенесенного воздействия появляются отеки, изменение цвета мочи («мясные помои»), боли в пояснице (острое набухание почек), головная боль, олигоурия, тошнота, рвота, возможны судороги (эклампсия), выраженная слабость, жажда. Отеки появляются быстро (за одну ночь), сопровождаются бледностью и сухостью кожи. Отеки – один из наиболее ранних и частых признаков ОГН (70-90% больных), преимущественно локализуются на лице, в сочетании с бледностью кожных покровов и набуханием шейных вен формируют facies nephritica. Вследствие значительной задержки жидкости в организме может развиться острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), отек мозга (судорожный синдром). Артериальное давление в пределах 140-160/90-110 мм рт.ст., снижается сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ чаще свидетельствует о переходе в хроническую форму. Почки при ОГН симметрично увеличены, болезненны. В анализах мочи: олигоурия, почечная гематурия, массивная протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ. Анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление антистрептококковых антител, повышение содержания α₂- и γ-глобулинов. Прогноз ОГН: у 70% больных наступает выздоровление. Возможен переход в хроническую форму (сохранение какого-либо экстраренального признака и протеинурии в течение года), причинами которого являются индивидуальные особенности организма, поздняя диагностика, неадекватная терапия.

2. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое иммунно-воспалительное заболевание обеих почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, исходом которого является развитие нефроангиосклероза (вторично-сморщенная почка) и ХПН. Этиология и патогенез аналогичны таковым при ОГН, но, кроме того, большую роль играют механизмы самопрогрессирования ХГН. Хронизация воспаления обусловливается персистированием этиологического фактора (антигенного воздействия), недостаточностью местного фагоцитоза, несбалансированным иммунным ответом, повреждением канальцев почек длительной протеинурией, склерозированием клубочков.

Различают следующие клинические формы ХГН:

• Латентная - самая распространенная форма ХГН (около 40-45% всех больных), проявляется изолированным мочевым синдромом, самочувствие удовлетворительное, экстраренальные синдромы (отеки, АГ, изменения глазного дна) отсутствуют, в анализе мочи - протеинурия менее 1-2 г/сут, микрогематурия, незначительная цилиндрурия, достаточный удельный вес. Течение доброкачественное.

• Нефротическая - встречается у 20-25% больных, характерна слабость, отсутствие аппетита, снижение диуреза, значительно выраженные отеки, в том числе полостные, непостоянная АГ, массивная протеинурия (более 4-5 г/сут), цилиндрурия, микрогематурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипопластическая анемия, увеличение СОЭ. В период между рецидивами нефротического синдрома сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Для нефротического ГН характерно развитие так называемых нефротических кризов: интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, рожеподобные изменения кожи, внутрисосудистая гемокоагуляция.

• Гипертоническая - встречается у 20% больных, характерны интенсивные головные боли, головокружения, снижение остроты зрения, "туман" перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, выраженная стабильная АГ, расширение границ сердца влево, на ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ. АГ хорошо переносится больными, даже при значительных цифрах (САД > 200 мм рт.ст), но может осложняться мозговыми кризами. Глазное дно - сужение и извитость артерий, феномен «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», кровоизлияния, отек соска зрительного нерва. Анализ мочи: умеренная протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи, раннее снижение СКФ. Часто осложняется острой ЛЖ недостаточностью, течение медленно прогрессирующее с обязательным переходом в ХПН.

• Гематурическая - преобладает макрогематурия, протеинурия незначительная, АД нормальное, отеков нет (болезнь Бурже - гематурический гломерулонефрит). Редкая форма (6% больных), течение благоприятное, ХПН развивается редко.

• Смешанная форма - сочетает признаки нефротической и гипертонической форм. Это классический Брайтовский нефрит, в настоящее время встречается редко (7%), характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, 10-летняя выживаемость 30%.

В течении ХГН различают фазу ремиссии (малая гематурия, стабилизация АД, минимальная протеинурия) и фазу обострения с тремя степенями активности. Кроме того, выделяют течение медленно прогрессирующе (доброкачественное) и быстро прогрессирующее (злокачественное).

3. Пиелонефрит (ПН) - инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек. С клинических позиций в классификационные схемы пиелонефрита вносится понятие о характере течения процесса (острый или хронический) и его распространенности (односторонний или двусторонний). С эпидемиологической точки зрения четко очерчиваются три группы населения, в наибольшей степени подверженные риску развития пиелонефрита:

• Первый пик заболеваемости приходится на раннее детство (до 3 лет), преобладают девочки (8:1), что связано, прежде всего, с особенностями строения женской мочеполовой сферы (малая длина при относительно большом диаметре уретры, близость к влагалищу и анусу). Путь проникновения инфекции в почки в детском возрасте практически всегда урогенный, одним из его этапов является развитие цистита. ПН детского возраста, как правило, принимает латентную форму течения, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.

• Второй пик заболеваемости ПН приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18-30 лет), сохраняется преобладание женщин (7:1). Большая часть заболеваний ПН в этом возрасте связана с беременностью и родами, а также с дефлорацией (цистит и ПН «медового месяца»). Особое значение в развитии гестационного ПН придают увеличению содержания в крови эстрогенов в период беременности (вызывают гипотонию и дискинезию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижается тонус мочевого пузыря), а также механическому воздействию беременной матки на мочевые пути (нарушение оттока мочи).

• Третий пик заболеваемости ПН приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин. Это связано, прежде всего, с прогрессирующим снижением активности предстательной железы (уменьшается секреция «антиинфекционных» факторов), а также с нарастанием гипертрофических и опухолевых процессов в простате, ведущих к нарушению гемодинамики.

3.1 Острый пиелонефрит связан с проникновением чаще грамотрицательной флоры в паренхиму почки урогенным или гематогенным путем, особенно при наличии окклюзии верхних отделов мочевых путей или пузырно-мочеточникового рефлюкса. Клиническая картина характеризуется фебрильной или пиретической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потоотделением, симптомами общей интоксикации. Типичными являются боли в поясничной области, отмечается вынужденное положение больного (сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения), напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и поколачивании в области почек. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

3.2 Хронический пиелонефрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой, микоплазмой, вульгарным протеем, стафиллококками, синегнойной палочкой. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, мочекаменная болезнь, аденома простаты, сахарный диабет, перенесенный острый пиелонефрит. Внедрение инфекции в почку может происходить гематогенным, урогенным, лимфогенным путями. Клинические симптомы: общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание (ознобы при выраженном обострении), повышение температуры тела (обычно субфебрильное), бледность кожных покровов, пастозность лица, болезненность при ощупывании и поколачивании поясничной области, повышение АД, смещение левой границы ОСТ. Симптом Тофило: в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу - при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области. Анализ крови: лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Анализ мочи: моча мутная, щелочной реакции, плотность снижена, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, редко микрогематурия. Проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Проба по Зимницкому - гипостенурия. Заболевание обычно медленно прогрессирует с развитием ХПН.