- •И.А. Оганезова, в.Т. Гончаров заболевания почек и мочевыводящих путей: Методы диагностики, основные симптомы и синдромы
- •Необходимая предварительная теоретическая подготовка
- •Вопросы для теоретической подготовки к занятию
- •Перечень практических умений
- •Субъективное и объективное исследование больного
- •1. Жалобы больных с заболеванием почек.
- •2. Значение анамнеза.
- •3. Осмотр больных с заболеваниями почек.
- •4. Пальпация, перкуссия и аускультация.
- •Методы исследования мочи
- •Некоторые вопросы частной патологии почек и мвп
- •Примерный тестовый контроль
- •Список рекомендуемой литературы
Перечень практических умений
Провести расспрос больного, выделить основные жалобы.
Провести общий и местный осмотр больного с патологией почек и МВП, определить диагностическое значение выявленных изменений.
Установить наличие отеков, их локализацию, степень выраженности.
Провести исследование области почек и МВП: пальпацию болевых точек, перкуссию, аускультацию почечных артерий.
Определить артериальное давление по методу Н.С. Короткова, дать характеристику пульсового давления.
Интерпретировать результаты биохимического анализа крови.
Интерпретировать результаты общего анализа мочи, количественных и качественных проб.
На основании полученных данных сделать заключение о наличии у больного определенного клинического симптомокомплекса.
Субъективное и объективное исследование больного
1. Жалобы больных с заболеванием почек.
Лица, страдающие заболеваниями почек, могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно делятся на ренальные и экстраренальные. К основным ренальным (почечным) жалобам относятся те, которые прямо свидетельствуют о возможном поражении мочевыделительной системы:
Жалобы на изменение органических свойств мочи;
Жалобы на расстройства мочеотделения;
Жалобы на боли в поясничной области.
К основным внепочечным жалобам относятся отеки, головная боль и нарушения зрения. Общепатологические жалобы при заболеваниях почек – раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, лихорадка, при азотемии - кожный зуд, носовые кровотечения, сонливость, сухость кожи и слизистых, тошнота и рвота, понос.
1.1. Изменение органических свойств мочи проявляется изменениями ее цвета, прозрачности и запаха. При воспалительном поражении (пиелонефрите) в моче появляются хлопья и осадок (мутная моча), при гломерулонефрите наблюдается моча «цвета мясных помоев» (массивная гематурия). Запах мочи может изменяться при гнилостном брожении (большое количество гноя в моче, рак мочевого пузыря), в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, ампициллина) или пищевых веществ.
1.2. Расстройства мочеотделения могут быть обусловлены как изменением количества суточной мочи (норма 1000-2000 мл), так и нарушением самого процесса отделения мочи.
Полиурия — обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки) — может быть обусловлена многими причинами: 1) внепочечными - массивной водной нагрузкой, ведущей к отделению большого количества мочи низкой плотности, применением диуретиков, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи, например, несахарным диабетом, 2) почечными - нарушениями концентрационной функции почек при хронической почечной недостаточности.
Олигоурия — уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 1000 мл — может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п. Олигоурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи. Олигоурия у пациентов с сохранной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальным или повышенным удельным весом.
Анурия — это резкое уменьшение (менее 200 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. В зависимости от места своего возникновения анурия может быть предпочечной, почечной и послепочечной.
Предпочечная (преренальная) анурия развивается как следствие снижения притока крови к почкам (низкое артериальное давление, массивная кровопотеря, тромбоз или сдавление почечной артерии), при больших потерях жидкости с потом, поносами, при неукротимой рвоте.
Почечная (секреторная) анурия возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы, гибелью более 70—80% нефронов, обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при интоксикации, травме почек, уремии.
Послепочечная (постренальная) анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевых путей, например, при обтурации мочеточника единственной почки.
Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре – наблюдается при нарушении проходимости уретры или при снижении функции мочевого пузыря (при сохраненной функции почек). Главным отличительным признаком ишурии является увеличение размеров мочевого пузыря, легко выявляемое при перкуссии, а также получение мочи при катетеризации. Причинами ишурии могут быть: парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения (кровоизлияние в мозг); увеличение размеров предстательной железы, сдавливающей мочеиспускательный канал (аденома, рак); стриктура уретры.
Поллакиурия - учащение мочеотделения более 6 раз/сут - наблюдается при увеличении суточного количества мочи (полиурии); в период схождения отеков или при применении мочегонных средств; при воспалении мочевого пузыря (цистите) или мочеиспускательного канала (уретрите). В последнем случае значительно снижается порог чувствительности соответствующих рецепторов, и даже незначительное растяжение мочевого пузыря небольшим количеством мочи приводит к его опорожнению. Таким образом, в отличие от других причин поллакиурии при цистите и уретрите моча отделяется часто, но малыми порциями.
Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие резкого затруднения оттока мочи (патологические процессы в шейке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Как правило, сопровождается неприятными ощущениями, связанными со спастическими сокращениями мочевого пузыря, ложными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения пузыря.
Дизурия - болезненность и рези при мочеиспускании — также весьма частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся с поллакиурией. Боль локализуется внизу живота, над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном канале. Следует помнить, что при цистите боль и резь, как правило, наступают в конце мочеиспускания, то есть при максимальном сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь обычно появляются во время мочеиспускания и нередко сохраняются некоторое время после мочеиспускания.
Никтурия – выделение большого количества мочи в ночное время. Свидетельствует о нарушении кровотока в почках, главным образом наблюдается при заболеваниях почек (начальная стадия гломерулонефрита) и сердечной недостаточности, связана с улучшением кровоснабжения почек ночью и в горизонтальном положении. В поздних стадиях никтурия исчезает, т.к. улучшение кровоснабжения уже не в состоянии ускорить клубочковую фильтрацию.
1.3. Болевой синдром. Паренхима почек не имеет болевых рецепторов, поэтому многие тяжелые заболевания почек протекают безболезненно. Характер, интенсивность и продолжительность болей при патологии почек и МВП зависят от сочетания трех основных механизмов:
спазма мочевыводящих путей (мочеточника);
воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки;
растяжения почечной капсулы.
При мочекаменной болезни во время прохождения камня по мочеточнику возникает локальный спазм его гладкой мускулатуры. Если камень обтурирует мочеточник в области его устья, к этому механизму присоединяется острое растяжение почечной лоханки мочой, выделение которой затруднено. В случаях мочекаменной болезни боли носят характер почечной колики: боли острые приступообразные (начинаются внезапно, часто после физической нагрузки, могут также внезапно закончиться); боли очень интенсивные, нестерпимые (больные беспокойны, не могут найти положение, которое облегчало бы их состояние) – «морфинные» боли; боли обычно локализуются в пояснице или походу мочеточника и иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы.
При воспалении слизистой почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите), также часто сопровождающемся нарушением пассажа мочи и растяжением почечной лоханки, боли носят несколько иной характер: они могут быть различной интенсивности; локализуются в проекции почек и редко иррадиируют; в отличие от почечной колики боли постоянные, тупые: по мере развития воспаления слизистой и растяжения почечной лоханки интенсивность болей постепенно нарастает, нередко достигая высокой степени, а затем ослабевает.
При некоторых паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек, пиелонефрит и др.), а также у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек, что ведет к постепенному растяжению почечной капсулы. В этих случаях боли в пояснице неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и продолжительные, что резко отличает их от болей при мочекаменной болезни и воспалении почечной лоханки. При инфаркте почки происходит быстрое и значительное растяжение почечной капсулы, что ведет к возникновению очень интенсивных болей в пояснице, начинающихся остро и продолжающихся довольно длительное время.