Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и голосового дрожания

Перкуторный звук	Голосовое дрожание	Синдромы и заболевания
Ясный лёгочный	Не изменено	Норма Сужение бронхов
Тупой или притупленный (укороченный)	Ослабление	Гидроторакс Обтурационный ателектаз Фиброторакс
	Усиление	Синдром уплотнения
Тимпанический	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость, сообщающаяся с бронхом
Притуплено- тимпанический	Усиление	Компрессионный ателектаз Начальные стадии Воспаления легких
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких

7.1. Основные дыхательные шумы. В норме над лёгкими выслушиваются два вида дыхания: везикулярное и физиологическое бронхиальное.

Везикулярное (альвеолярное) дыхание выслушивается почти над всей поверхностью лёгочной ткани и воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф». Везикулярное дыхание обусловлено колебанием растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, его звук хорошо проводится на поверхность грудной клетки в результате суммации дыхательных шумов от большого числа альвеол, выслушивается на всем протяжении вдоха и в первой трети выдоха.

В различных физиологических и патологических условиях везикулярное дыхание может изменяться, как количественно, так и качественно. Количественное изменение может выражаться либо в ослаблении, либо в усилении дыхания. Ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться:

• В физиологических условиях – при «толстой» грудной стенке (развитые грудные мышцы, ожирение);

• При снижении эластичности альвеол (эмфизема легких, интерстициальный отек легких, начальные стадии воспаления легких);

• При сужении воздухоносных путей (обтурационный ателектаз);

• При наличии «преграды» для проведения звуков на поверхность грудной клетки (гидроторакс, пневмоторакс);

• При ограничении подвижности грудной клетки (фиброторакс, травмы грудной клетки, поражения межреберных мышц и пр.);

• При поверхностном дыхании у ослабленных (пожилых) больных.

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается:

• При «тонкой» грудной клетке (пуэрильное дыхание у детей);

• В условиях гипервентиляции (физическая нагрузка, гипертермия, гипертиреоз);

• Викарное (заместительное) усиление над здоровым легким.

К качественным изменениям везикулярного дыхания относятся жесткое и саккадированное (прерывистое) дыхание. Жесткое дыхание отличается от нормального везикулярного тем, что не имеет ровного, мягкого, дующего характера, а кажется неровным, шероховатым, как бы дребезжащим. В результате сужения бронхов (отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким по тембру, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении не только вдоха, но и всего выдоха.

Причиной саккадированного дыхания является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой участок и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа. Наиболее частой причиной неравномерного (очагового) сужения бронхиол и саккадированного дыхания является поражение дыхательных путей туберкулезной этиологии. Иногда саккадированное дыхание может выслушиваться также при патологии дыхательных мышц, вследствие их неравномерного сокращения.

Физиологическое бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание - грубый и громкий дыхательный шум, напоминающий звук «Х-Х», который выслушивается над гортанью и трахеей (а также в местах их проекции на задней поверхности грудной клетки) в конце вдоха и на протяжении всего выдоха. Возникновение бронхиального дыхания обусловлено возникающим при прохождении воздуха через голосовую щель турбулентным потоком, звук которого хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дереву, но затем в норме гасится альвеолярной тканью легкого и практически не проводится на его поверхность. Бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки вне проекции гортани и трахеи, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания:

• Сохраненная проходимость бронха,

• Наличие воздушной полости в легком, соединенной с бронхом,

• Долевое уплотнение легкого (воспаление, компрессионный ателектаз).

Особой разновидностью бронхиального является амфорическое дыхание, напоминающее гулкий звук, возникающий над горлышком пустого сосуда (amphora – сосуд с удлинённым узким горлом). Характеризуется наличием металлического оттенка. Амфорическое дыхание появляется при наличии в легком полости, располагающейся поверхностно, не менее 5 см в диаметре, с гладкими тонкими стенками, окружённой уплотнённой лёгочной тканью (туберкулёзная каверна, абсцесс легкого после вскрытия).

Бронховезикулярное дыхание. При очаговом воспалительном уплотнении легкого, в области проекции небольшого участка уплотненной легочной ткани на поверхность легкого проводится слабое бронхиальное дыхание. Окружающие этот очаг малоизмененные альвеолы индуцируют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к появлению так называемого бронховезикулярного дыхания. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха – бронхиального дыхания.

7.2. Побочные дыхательные шумы. При патологических процессах в системе органов дыхания над лёгкими могут выслушиваться так называемые побочные (добавочные) дыхательные шумы, наслаивающиеся на основной дыхательный шум. К добавочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы (ronchi) представляют собой наиболее часто встречающиеся побочные дыхательные шумы, возникающие в условиях патологии трахеи и бронхов, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета – слизи, экссудата, транссудата, гноя или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов: от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств лёгочной ткани и т.д. По механизму возникновения различают хрипы сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают в трахее и бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при сужении просвета бронха за счет отека слизистой; напоминают по звучанию протяжный свист или жужжание (wheezes). В зависимости от диаметра пораженного бронха различают сухие хрипы:

• Низкие (басовые) – при поражении крупных бронхов, трахеи;

• Высокие (дискантовые) – при поражении бронхов среднего и мелкого калибра (бронхиальная астма).

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. Особенностью сухих хрипов является их непостоянство – они могут уменьшаться или исчезать после покашливания.

Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови); напоминают звуки, выслушиваемые при лопании пузырьков, возникающих при вдувании воздуха через трубочку в воду (cracles). Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет:

• Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами, (абсцесс);

• Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра (сегментарных) и в бронхоэктазах;

• Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах.

Влажные хрипы могут изменяться после покашливания, выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе. Все влажные хрипы разделяются на звучные (консонирующие) и не звучные. Озвучнение влажных хрипов происходит при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха или полости (пневмония, абсцесс).

Крепитация (crepitatio) возникает в альвеолах при наличии в них небольшого количества пристеночно расположенного вязкого секрета (экссудата или крови). Такие условия возникают у больных с начальными стадиями крупозной пневмонии, при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого. При выдохе альвеолы спадаются и их стенки, смоченные секретом, слипаются; во время вдоха слипшиеся стенки расправляются с характерным коротким трескучим звуком. В отличие от влажных мелкопузырчатых хрипов крепитация выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после покашливания.

Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата.

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе, он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку и при наклоне туловища в сторону поражения. Шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели («мнимое» дыхание), что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.

7.3. Определение бронхофонии. Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании через фонендоскоп шепотной речи, которая проводится на грудную клетку. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при исследовании голосового дрожания. Таким образом, бронхофония является акустическим феноменом, который даёт представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно, – нормальная (отрицательная) бронхофония – так как колебания поглощаются тканью легкого (альвеолами).

В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивы. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки. Если при произнесении слов в наушниках не слышно никаких звуков, говорят об ослаблении бронхофонии. Одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки голоса наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе, двустороннее ослабление бронхофонии наблюдается при эмфиземе лёгких.